FAC SIMILE MODELLO PER ESPOSTO RUMORE

Al Sindaco del
Comune di _________________________
Via/Piazza ________________________, n. ______
CAP _________

Il/la sottoscritto/a ___________________________________

Residente/domiciliato/a in ________________
Via/piazza_______________________________________________________________
tel/cell _______________________________
e-mail _______________________________
o
o

in nome proprio
in qualit di amministratore del condominio sito in via/piazza____________, n. ____

inoltra esposto per inquinamento acustico

causato da (indicare il nome o la ragione sociale della persona che si presume possa avere
originato o sviluppato linquinamento acustico o il disturbo.)
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ubicazione (via/piazza)____________________________________________________
fonte dellinquinamento acustico
o musica ad alto volume
o cantiere temporaneo
o manifestazione
o attivit industriali, artigianali, agricole (compresi impianti tecnologici)
o attivit commerciali (ipermercati,
o impianti tecnologici condomini privati
o infrastrutture di trasporto
periodo inquinamento acustico
linquinamento acustico avvertibile:
o in modo costante per tutto lanno
o durante il periodo estivo
o durante il periodo invernale
o in latri periodi ____________
orario inquinamento acustico
linquinamento acustico avvertibile:
o in modo costante durante lintera giornata
o in modo particolare durante il periodo notturno (dalle ore 22 alle ore 6)
o in modo particolare durante il periodo diurno (dalle ore 6 alle ore 22)
o in altri periodi ____________
elenco documentazione allegata
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Data ____________________________
Firma ________________________