ANEXO

PRESTACIONES EN VENTA ELECTRONICA

DATOS DE IDENTIFICACION PRESTADOR
R.U.T.

-- -

NOMBRE O RAZON SOCIAL

LUGAR DE ATENCION

Calle

Depto.

Comuna

Regin

NOMBRE CONTACTO
FONO

CORREO ELECTRONICO

ARANCEL DE PRESTACIONES EN VENTA ELECTRONICA

La emisin electrnica de bonos de atencin de salud (BAS), vendidos en virtud del contrato suscrito
entre las partes, solo podrn referirse a prestaciones de salud autorizadas en el convenio de inscripcin
vigente suscrito por el prestador para atender en la modalidad de libre eleccin (MLE) y en el marco las
prestaciones de salud otorgadas en forma ambulatoria para los grupos de arancel y codificaciones
explcitas que se detallan a continuacin:
Grup
o

Glosa Grupo

Prestaciones actual emisin

Desde Hasta

Atencin Abierta

0101001
0101002 0101201 AL 0101206
0101003 0101301 AL 0101311
0101020

Atencin Cerrada

No Autorizada

Ex. de Laboratorio

0301001 AL 0309040

No Autorizado en Emisin
electrnica
0101004 AL 0101010

0401001 AL 0401064 ,
0401070, 0401110, 0401130 Y 0401151
0402005 AL 0402050

Imagenologa

Medicina Nuclear y
Radioterapia

Kinesiologa y Fisioterapia

Medicina Transfusional

Anatoma Patolgica
Psiquiatra

9
Psicologa Clnica
10
11

Endocrinologa
Neurologa

0403001 AL 0403004,
0403006 AL 0403010,
0403012 AL 0403014, 0403016,
0403017,
0403101 AL 0403103.
0404002 AL 0404016
0404118 AL 0404122
0405001 AL 0405016, 0405098
0501100 AL 0501135
0601001
0601003 AL 0601030
No Autorizada
0801001 AL 0801005
0801007 Y 0801008
0901001 - 0901005,
0901009 y 0901010

0502001 AL 0506003
0601031

0801006-0801009-0801010
0901002 AL 0901004
Y 0901006.

0902001 AL 0902003
0902010 AL 0902020
1001001 AL 1001012
1101001 AL 1101012
1101026 al 1101036
1101040 AL 1101046

1101013 1101015 1101018

1101019 Y 1101020 1101025
1101140 AL 1101142
Subgrupo 03

2 de 3
12

13

Oftalmologa

Otorrinolaringologa

1201001 AL 1201020
1201024 1201027, 1201029,
1201042, 1201043

1201028,
1201030 al 1201041
Subgrupo 02

1301001 AL 1301012
1301015 AL 1301017
1301019 AL 1301021
1301024 AL 0301030
1301035 AL 1301044

Subgrupo 02

1303001 AL 1303005
14

Procedimiento en Tiroides

15

Ciruga Plstica

16

Dermatologa

1401001
No Autorizada
1601110 AL 1601113
1601115 AL 1601122
1601124 AL 1601126

1701001 AL 1701007
1701015 Al 1701018
1701045, 1701055
17

Cardiologa

No Autorizada
Subgrupo 02

17010108 1701027
1701030,
1701033 al 1701036
1701038 al 1701043
1701046, 1701050 y 1701051
Subgrupos 03-04

1707001 AL 1707020,
1707022, 1707025, 1707026
1707029, 1707030
1707032 AL 1707038
1707050 AL 1707055

18

19

20

Gastroenterologa

Urologa

Ginecologa y Obst.

1801001 AL 1801007
1801010 AL 1801014
1801037

1901007 al 1901011
1901030

2001002
2001009 AL 2001010
2001014 al 2001016
2001020 y 2001022

2101001 AL 2101002
21

Subgrupos 02, 03.

1901001 al 1901006
1901012, 1901013
1901015 y 1901016
1901018 al 1901022
1901023 al 1901029
Subgrupo 02
2001001, 2001005 al 2001008
2001012 y 2001013
2001021.
Subgrupos 02, 03 y 04
2101003

Ortopedia y Traumat.
2105001 AL 2105013

22

1801008 y 1801009
1801015 y 1801016
1801018 al 1801036
1801038
1801041 al 1801043
1801045

Anestesia

Subgrupos 04 06- 07

No Autorizada

No Autorizada

2301001 AL 2301003
2301008, 2301010, AL 2301012
2301020 AL 2301038
2301040 AL 2301046, 2301067
2301069, 2301071 al 2301072,
2301080

2301004 al 2301007
2301013 al 2301019
2301039
2301047 al 2301065, 2301068
2301070

23

Prtesis

24

Traslados

No Autorizada

No Autorizada

25

P.A.D.

No Autorizada

No Autorizada

26

Enfermera

2601001
2601002 AL 2601005

3 de 3
Nutricionista
28

P.A.E.

2602001
No Autorizada

No Autorizada

FIRMA PROFESIONAL O REPRESENTANTE LEGAL

_______________________________
Nombre

___________________
Firma

_____________
Fecha