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DATOS PERSONALES
Nombre:
Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Domicilio:
Poblacin:
Curso:
Centro:
Fecha de exploracin:
MOTIVO DE CONSULTA
Qu ocurre?
DATOS FAMILIARES
Profesin del padre:
Profesin de la madre:
Idioma del padre:
Idioma de la madre:
Antecedentes patolgicos (relacionados con la deglucin, el habla o cualquier otro
tipo:
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Permaneci en la incubadora?
SI
NO
Tiempo:
ALIMENTACIN
Antecedentes
Qu tipo de lactancia era?
Materna
Tiempo:
Artificial
Tiempo:
Alimentacin posterior
Dificultad para succionar, masticar o deglutir
SI
NO
Reflujo gastroesofgico
SI
NO
Reflujo nasal
SI
NO
SI
NO
Cules fueron sus hbitos alimenticios? (si reclamaba, era paciente o impaciente,
etc.)
Alimentacin actual
Tipo de alimentos que come actualmente el paciente:
Desayuno: ..
Almuerzo:
Comida:
Merienda:
Cena:
Otros:
Alimentos preferidos:
Alimentos que rechaza:
Tiempo que tarda en comer:
Presencia de reflejos anmalos
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
DESARROLLO MOTOR
Anomala en?
Sostn de cabeza / Sedestacin / Gateo / Arrastre / Bipedestacin / Marcha
SI
NO
Primeras palabras:
Primeras frases:
Evolucin de lenguaje normal?
SI
NO
SI
NO
NO
DESARROLLO DENTICIN
Edad de aparicin de los primeros dientes:
Indicar si la aparicin curs con algn problema:
Problemas en la denticin actual:
SI
NO
Tratamiento ortodncico:
SI
NO
Desde cundo?
RESPIRACIN
Cuando est en reposo, se ha fijado si normalmente tiene la boca abierta o
cerrada?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Al despertarse por las maanas o despus de una siesta, suele tener la boca seca
o sed?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Edad de aparicin:
Tratamiento:
HISTORIA MDICA
Ha tenido o tiene trastornos ORL (otitis, vegetaciones, etc.), auditivos, etc.?
SI
NO
Succin de carrillos
SI
NO
Onicofagia
SI
NO
Respiracin oral
Diurna Nocturna
Succin/muerde objetos
SI
NO
Ronquidos
SI
NO
Bruxismo
SI
NO
Babeo
SI
NO
Sonarse la nariz
SI
NO
SI
NO
Cmo creen que lo hace? (muy rpido, hay que ayudarle, etc.)
Regular
Mala
Cmo reacciona la familia ante el defecto? (le regaa, le llama la atencin si tiene
la boca abierta, la lengua entre los dientes, etc.)
SI
NO
SI
NO
Le notan acomplejado?
Cmo lo calificaran?
(Dependiente / independiente, nervioso / tranquilo, caprichoso, alegre / triste,
cooperador, responsable, fuerte /dbil, etc.)
OBSERVACIONES
Implicacin de los padres en el problema:
Asimtricos
Labio superior:
Normal
Largo Corto
Inverso
Evertido
Labio inferior:
Normal
Largo Corto
Inverso
Evertido
Cierre labial:
Competente Incompetente
Con interposicin
Marcas dentarias:
SI
NO
Cicatrices:
SI
NO
Malformaciones:
SI
NO
Frenillo:
SI
NO
Sin interposicin
Movilidad
Normal
Con dificultad
Imposibilidad de movimiento
Tonicidad
Labio Superior:
Normotona
Hipertona
Hipotona
Labio Inferior:
Normotona
Hipertona
Hipotona
2. LENGUA
En reposo
Forma:
Posicin:
Normal
Microglosia
Macroglosia
Ancha
Estrecha
Voluminosa
Adelantada
Atrasada
Interposicin lingual
Asimtrica
10
Frenillo:
SI
NO
Cicatrices:
SI
NO
Marcas dentarias:
SI
NO
Movilidad
Normal
Con dificultad
Imposibilidad de movimiento
Tonicidad
Normotona
Hipertona
Hipotona
3. MSCULOS BUCCINADORES
Normotnicos
Hipertnicos Hipotnicos
Asimtricos
4. MSCULOS MASETEROS
Normotnicos
Hipertnicos Hipotnicos
Asimtricos
5. PALADAR DURO
Normal
Alto
Cicatrices:
SI
NO
Fstulas:
SI
NO
6. PALADAR BLANDO
Normal
Corto
Largo
vula Bfida:
SI
NO
vula Surcada:
SI
NO
Blando
11
Cicatrices:
SI
NO
Competente:
SI
NO
7. ARCADAS DENTARIAS
Ausencia de piezas (indicar cules):
Mordida:
Oclusin:
Abierta anterior
Abierta derecha
Abierta izquierda
Cruzada izquierda
Cruzada derecha
Cubierta
Normal
Clase I
Clase II
Clase III
Ambos maxilares
Superior
Inferior
Perfil facial:
Ortogntico
Retrogntico Progntico
9. ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
Crepitacin
Resaltes
Bruxismo
Hiperextensin
Hipoextensin
Sntomas dolorosos
10.RESPIRACIN
Tipo: Clavicular
Costo-diagfragmtico
Modo respiratorio:
Oral diurno
Oral nocturno
Abdominal
Mixto
Nasal Mixto
Asimtrica
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