Spett.

le
Telecom Italia S.p.A
Servizio Clienti Residenziali
Casella Postale 211
14100 Asti (AT)

Oggetto: MODULO ACCOMPAGNAMENTO RICONSEGNA PRODOTTO PER RECESSO

Telefono numero ..

Il/La sottoscritto/a ............................................................................................................

codice fiscale
titolare della linea telefonica n ....................................................
ubicata in (via, piazza) ..................................................................
CAP .................... localit .............................................................
DICHIARA
di consegnare lapparecchio a Telecom Italia per effetto del
recesso dal contratto di noleggio e manutenzione gi comunicato in data /./(e comunque
con preavviso di almeno 90 giorni) al Servizio Clienti 187.
di riconoscere a Telecom Italia, a titolo di indennizzo per i servizi prestati ed i costi sostenuti da
Telecom Italia stessa, la somma stabilita dallart. 3 del Contratto di Noleggio e Manutenzione per
terminali telefonci ed altri apparati.

Data________________________ Firma________________________________

Allegato: fotocopia documento didentit