Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Cornelia Zetu
Institutul National de Diabet, Nutritie si Boli metabolice
N.C. Paulescu
Receptori
Reptide si glicoproteine
Insulina
Glucagon
TSH
GH
Adiponectina
Angiotensina II
Citokine
Il-6, TNF
Leptina
Nucleari
PPAR, estrogen, glucocorticoid,
progesteron, androgen, NFkB
Enzime si transportori
Metabolismul lipidic
Lipoprotein lipaza (LPL)
Apoproteina E (ApoE)
Proteina de transfer a esterilor de
colesterol (CETP)
Metabolismul glucidic
GLUT-4
Substratul-1,2 a receptorului
insulinei
Protein kinaza B (Akt)
Metabolismul steroizilor
Aromataza
17,11 hidroxisteroid
dehidrogenaza
Obezitate-clasificare
1. In functie de IMC (indice de masa corporala)
Gradul I- IMC 30-34,9 Kg/m2
Gradul II- IMC 35-39,9 Kg/m2
Gradul II- IMC 40 Kg/m2
2. Dupa procentul excesului ponderal
Gradul I- exces de 20-25%
Gradul II- exces de 25-30%
Gradul III- IMC >30%
3. Clasificare clinica
Abdominala (androida, centrala) cu 2 componente: viscerala si subcutana
Perimetru talie > 80 cm la femei, si > 94 cm la barbati
Raport talie/sold > 0,85 la femei, si > 0, 90 la barbati
Histologic, acest tip de obezitate este obisnuit hipertrofica
Gluteofemurala (ginoida)
Perimetru talie < 80 cm la femei, si < 94 cm la barbati
Raport talie/sold < 0,85 la femei, si < 0, 90 la barbati
Histologic, acest tip de obezitate este obisnuit hiperplazica
4. Clasificare histopatologica
Hiperplazica
Hipertrofica
mixta
Factorii determinani
ai obezitii (1)
1. Factori genetici: descoperirea a cinci mutaii care conduc la obezitate spontan i
diabet zaharat la oareci (Ay, db, ob, tub i fat) sunt o eviden convingtoare a
substratului genetic
2. Factori sociali, culturali: apartenenta la anumite grupuri etnice, stresul cotidian,
lipsa educaiei, alimentaia hipercaloric tip fast-food, consumul crescut de alcool;
mai important dect toate ns, pare a fi scderea gradului de activitate fizic.
3. Factori psihologici: patologia anxioas, depresiv, tulburrile de personalitate.
4. Anomalii de comportament alimentar:
gustri interprandiale cu un bogat coninut caloric;
ingestie crescut i frecvent de dulciuri (carbohydrate-craving);
aport alimentar crescut dup ora 19 (night-eating);
episoade de foame exagerat ce conduc la ingestie alimentar crescut ntr-o
perioad scurt de timp;
bulimia;
hiperfagia;
consum crescut de alcool, care prin aportul caloric (1 gram alcool = 7 calorii) i
stimularea apetitului, acioneaz ca factor obezogen;
Factorii determinani
ai obezitii (2)
5. Factori fiziologici: sarcina, lactatie, menopauza
6. Medicamente: blocani adrenergici; steroizi (estrogeni, glucocorticoizi etc.),
unele contraceptive steroidiene, antidepresive triciclice (amitriptilin,
imipramin etc.), antiepileptice (valproat, carbamazepin), antipsihotice
(haloperidol, clorpromazin etc.), insulina, sulfonilureice administrate
impropriu
7. Factori endocrini:
Hipotiroidismul, dei scade rata metabolic i pozitiveaz balana energetic,
rar este cauza unui exces ponderal important;
Obezitatea hipotalamic, secundar unor anomalii structurale ce afecteaz
apetitul sau centrii hipotalamici ai saietii, este extrem de rar
Sindromul Cushing se caracterizeaz prin obezitate central i
hipercortisolemie. S-a presupus c tulburri ale cilor neurale i adrenale care
regleaz secreia de cortizol contribuie la dezvoltarea adipozitii centrale
n sindromul ovarului polichistic (PCOS) i n dismorfismul sexual aciunea
steroizilor sexuali endogeni i exogeni poate fi o explicaie a modului de
dispunere a esutului adipos.
Complicatiile obezitatii
Complicatii
mecanice
Lumbago
Tendinita
Osteoporoza
Incontinenta urinara
Intertrigo
Edeme
Constipatie
Reflux gastoesofagian
Dehiscenta plagilor
Complicatii
metabolice
Dislipidemie
Insulinorezistenta
Toleranta alterata la
glucoza&T2DM
Boli cardiovasculare
Hiperuricemie/guta
Litiaza veziculara
Dismenoree
Infertilitate
Ovar polichistic
Cancer sin, prostata,
uter, colon
Complicatii mecanice
si metabolice
HTA
Apnee de somn
Insuficienta respiratorie
Insuficienta venoasa cr.
Boala hemoroidala
Artroze
Osteoartrite
Disgravidie
Eclampsie
Nastere prematura
Risc anestezic crescut
Complicatiile obezitatii
Diabetul zaharat (1)
Epidemiologie
-risc de 4 ori mai mare la persoanele obeze de 20-40 ani
-studiu pe 50 mii barbati in SUA (1994): la BMI 35 riscul relativ de DZ este
de 42,1 fata de cei cu BMI < 23
-alte studii: adultii ce au dezvoltat DZ sub virsta de 44 ani aveau BMI mediu
de 39 vs cei ce au dezvoltat DZ la 45 ani ce aveau un BMI mediu de 33
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
42.1
21.3
11.6
1
<23
1.5
2.2
4.4
6.7
risc relativ DZ
Complicatiile obezitatii
Diabetul zaharat (2)
Mecanisme de aparitie
Complicatiile obezitatii
Diabetul zaharat (3)
3. insulinorezistenta hepatica prin:
-crestere productiei de VLDL
-activarea PKC determinind inhibarea sintezei de glicogen si caii semnal insulinice
-stimularea gluconeogenezei hepatice
Leptina
-scade eliberarea bazala si stimulata de insulina
Anomalii hemodinamice
-scaderea nr. de capilare la niv. muschiului scheletic
-cresterea nr. de fibre musculare albe
-anomalii in transportul endotelial de insulina
Complicatiile obezitatii
Bolile cardiovasculare aterosclerotice (1)
Date generale
- cea mai frecventa complicatie
- obezitatea e factor independent de risc pentru bolile cardiovasculare
- raportul talie/sold este cel mai bun predictor; (!) cresterea raportului are consecinte la
femei chiar la un BMI < 25 kg/m2
-studii epidemiologice au aratat ca obezitatea este asociata cu mortalitatea
cardiovasculara: la persoanele cu BMI 35 riscul de eveniment cardiovascular este de
2-3 ori mai mare si creste cu 30% pentru fiecare 5 unitati peste valorile normale ale
BMI
7
6
5
risc relativ
risc relativ
Complicatiile obezitatii
Bolile cardiovasculare aterosclerotice (2)
4
3
2
1
7
6
5
4
3
2
1
0
22
0
22,5
23.5
24.5
25
24
27.5
30
BMI
29.5
BMI
T2DM
HTA
Cardiopatie ischemica
T2DM
femei
Willet W. C.si colab. N. Engl J Med 1999; 341:427-434
HTA
Cardiopatie ischemica
barbati
Complicatiile obezitatii
Bolile cardiovasculare aterosclerotice (3)
Complicatiile obezitatii
Bolile cardiovasculare aterosclerotice (4)
Mecanisme generale:
-cresterea muncii cardiace ptr perfuzarea unei mase mari de tes. adipos; volumul sanguin,
fractia de ejectie sunt crescute, determinind cresterea masei ventriculare, proces reversibil cu
scaderea in greutate
- efectele aditionale ale: HTA, toleranta alterata la glucoza, dislipidemia (asociate obezitatii)
- hipersecretiei de citokine proinflamatorii: TNF, IL-6, IL-1
- exces de AGL avind drept consecinte hiperinsulinismul si insulinorezistenta
- cresterea concentratiilor plasmatice a factorilor procoagulanti: fibrinogen, PAI-1, factorul VII si
VIII
- scaderea concentratiei plasmatice a factorilor fibrinolitici
particularizare: -insuficienta cardiaca se intilneste de 2 ori mai frecvent, mai ales la sexul
masculin;
-moartea subita este de 5 ori mai frecventa, consecinta a bolii CV sau/si
aritmiilor (mecanism: hiperreactivitatea simpatica)
Complicatiile obezitatii
Hipertensiunea arteriala
-este in relatie directa, progresiva, dependenta de sex, virsta, rasa
-un exces ponderal de 10% determina o crestere tensionala sistolica medie cu 6 mmmHg
-incidenta crescuta la virste sub 55 ani, femei, rasa neagra
-In Framingham Offspring Study, 78% din cazurile de hipertensiune la barbati si 64% la
femei au fost atribuite obezitatii.
Complicatiile obezitatii
Insuficienta pulmonara, Apneea de somn,
Hipertensiunea pulmonara
mecanisme:
consecinte:
hipoxemie si hipercapnie
clinic: somnolenta, letargie, scaderea capacitatii de concentrare, atentiei,
memoriei; forme severe: acidoza lactica)
O scadere in greutate de 10-20 kg poate aduce o imbunatatire semnificativa a
travaliului resopirator (ex: chirurgia bariatrica)
Complicatiile obezitatii
Endocrinopatii (1)
Tiroida
-studiile au aratat valori crescute ale T3 in obezitate, dar cu val. normale ale
TSH si T4; aceasta crestere este probabil consecinta cresterii aportului de
carbohidrati, deoarece nivelul se normalizeaza ca raspuns la restrictia calorica
Functia adrenala
Complicatiile obezitatii
Endocrinopatii (2)
Functia pituitara
-in numeroase studii obezitatea este asociata cu anomalii de secretie a GH.
-raspunsul secretor al GH la stimuli (hipoglicemie, arginina, exercitiu, somn etc.)
este redus in obezitate (mecanism necunoscut), proces reversibil la
tratamentul cu antagonisti colinergici
-administrarea de GH reduce procentul de tes adipos
Complicatiile obezitatii
Endocrinopatii (3)
Functia gonadica
Complicatiile obezitatii
Litiaza biliara, Neoplazia
Litiaza biliara
-obezitatea conduce la cresterea secretiei biliare de colesterol; consecinte: suprasaturarea
bilei si incidenta crescuta a litiazei coleserolemice
-o persoana cu > 50% peste greutatea ideala are o incidenta de 6 ori mai mare de litiaza
biliara simptomatica
Neoplazia
-riscul de cancer de ficat: riscul relativ este de 2 ori mai mare la barbatii cu BMI 30-34,9 si
de 4,5 ori mai mare la barbatii cu BMI>35
-riscul de cancer de stomac este crescut cu 1,94 ori
- riscul de cancer de rinichi este crescut cu 1,7 ori
- riscul de cancer de esofag este crescut cu 1,6 ori
!efectele obezitatii asupra neoplaziilor tractului gastrointestinal nu este mare la femei vs
populatia normoponderala
-la femei cu BMI >35 riscul relativ de cancer de col uterin este de 2,8 si de cancer de sin
este de 1,7
O parte din aceste neoplazii se pot datora cresterii conversiei androstendionului in estrone la
niv tes adipos al obezilor (mai ales in obezitatea ginoida)
modificarea dietei
schimbri comportamentale
farmacoterapia
chirurgia bariatric
Metode
Bypass jejunoileal: a fost abandonat, dat ratei crescute de complicatii (7% cazuri)insuficienta hepatica, ciroza, malnutitie proteica, deficiente vitaminice, litiaza biliara,
nefrolitiaza
o Reducerea capacitatii stomacale (gastroplasty, gastric banding, and gastric bypass
surgery)
o Roux-en-Y gastric bypass: recomandat la cei cu IMC 40 kg/m2 sau cu IMC35
kg/m2 in prezenta comobordiditatilor (DZ, HTA, artrita), success in 80% cazuri
o
Pacienti
BMI (Kg/m)
GREUTATE (Kg)
MASA GRASA
(Kg)
Obezi
Diabetici
( n = 11)
53,2
29,2
143,3
77,8 60,9
22,6
Obezi IGT
( n = 5)
52,2
30,7
125,7
74,4
60,6
19,8
Obezi NGT
( n = 8)
46,6
28,4
124,9
77,9
59,3
22,3
V MULUMESC!