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HISTORIA CLNICA
ALUMNO:
ASIGNATURA:
Obstetricia
CICLO:
XI
DOCENTE:
Dr. Luis Gonzales Cornejo
2014
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
A. DATOS FILIATORIOS
Nombres y Apellidos: O.P.S
Edad: 27 aos
Sexo:
Femenino
Lugar de Nacimiento: Chiclayo
Procedencia: J.L.O.
Raza: Mestiza
Religin: catlica
Persona responsable: L.S.D (esposo)
Tipo de Anamnesis: Directa
Confiable: S
Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Turbidez: No
Frecuencia:
C. ANTECEDENTES
C.1. PERSONALES
FISIOLGICOS:
a. Prenatales: Naci de parto eutcico, a los 9 meses, atendida por
obstetra, sin problemas durante la gestacin.
b. Natales:
Lactancia y Ablactancia: Alimentada con leche materna hasta los 2
aos y a partir de los 4 meses recibi otras agitas; papillas a
partir de los 7 meses.
c. Desarrollo psicomotor: Adecuado, Camin a los 2 aos
d. Denticin e inmunizaciones completas
PATOLGICOS:
a. Enfermedades Anteriores
-
DE AMBIENTE:
a. Vivienda: Material Noble, 2 pisos, cuenta con agua, desage, luz,
Internet, telecable), 2 habitaciones, 1 bao.
b. Alimentacin: Arroz, frituras (pollo, carne,
huevo,
pltano),
o
a. Menarqua: 13 aos
Obsttricos
C.2. FAMILIARES
a. Familia:
Padre: 70 aos, niega alguna patologa.
Madre: 65 aos, Hipertensa, dolores musculares y seos.
Hermanos: 7 hermanos, 5 vivos (4 mujeres y 1 varn), 2 fallecidos (1
Fallecido durante servicio militar en la selva; 2 Fallecido en asalto)
Esposo: 32 aos, Alcohlico (toma todas las semanas, hasta perder el
conocimiento).
b. De los fallecidos:
Abuelo materno: Falleci a los 81 aos, IMA.
Abuela materna: Desconoce causa de muerte
Abuelo paterno: Desconoce causa de muerte.
Abuela paterna: Desconoce causa de muerte.
c.
EXAMEN FSICO
2. General
a. Control de signos vitales:
-
Pulso: 84 x
Frecuencia respiratoria: 18 x
Temperatura: 36.7 C
b. Apreciacin general :
-
c. Piel y faneras :
Piel: Blanca, normotrmica, elstica, turgente, no palidez, se observa
hiperpigmentacin malar, no se observan estras en piel de abdomen.
Uas: Duras, lisas, no se observa engrosamiento.
Sistema Piloso: Cabello negro, textura e implantacin adecuada,
fragilidad conservada, buena implantacin, se evidencia cada de
cabello.
d. Tejido celular subcutneo: Regular cantidad, distribucin corporal
homognea, no se observa presencia de edema.
Aparato locomotor:
-
movimiento pasivo.
Extremidades y Articulaciones: Parestesias en ambos miembros
inferiores.
Msculos: Tono y fuerza conservados.
3.
Regional
a. Cabeza:
Crneo: Normocraneo, simtrico, no hay dolor a la palpacin.
Cara:
Ojos:
Motilidad
ocular
conservada,
reflejos
fotorreactivo
consensuado conservados.
Esclertica: Anictricas.
Crnea: transparente.
Pupilas: 4 mm
c. Mamas:
-
d. Trax y pulmones:
Inspeccin:
Respiracin
torcica,
no
se
observan
deformidades,
respiracin regular
Palpacin: Amplexacin de bases y de vrtices conservada, vibraciones
vocales presentes.
Percusin: Sonoridad normal.
Auscultacin:
Murmullo
vesicular
presente
en
ambos
campos
g. Genito-Urinario:
-
de la vagina.
h. Recto y ano: Diferido.
i. Sistema nervioso:
1. CONCIENCIA:
Paciente Lcida, orientada en espacio, tiempo y persona.
2. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES
a. Lenguaje:
Sin
alteraciones;
se
expresa,
comprende
rdenes
Sin
alteraciones;
porque
recuerda
hechos
recientes
3. FUNCIN MOTORA
a. Movimiento activo y fuerza muscular: Sin alteraciones; ya que
flexiona, extiende, lateraliza y rota cabeza, cuello y tronco; ejecuta
movimientos de MSS (dedos, mueca, codo, hombro) y de MSI
(cadera, rodilla y pies); fuerza muscular conservada.
b. Movimientos pasivos y tono: Sin alteraciones y con tono muscular
conservado.
c. Coordinacin axial y segmentaria: Realiza sin problemas maniobra
ndice-ndice e ndice Nariz.
4. SENSIBILIDAD
a. Superficie
: conservados
g. IX y
RESUMEN
Paciente de 27 aos, primigesta, con FUR 20/06/14, con una edad
gestacional de 23 semanas 2 das y fecha probable de parto 29/03/2015 por
FUR, con controles prenatales mensuales, a partir del 3 mes de gestacin y
con antecedente de hiperemesis gravdica en el 2do mes de gestacin.
Ingresa trasferida del Policlnico de J.L.O. por presentar 3 das antes del
ingreso, dolor infraumbilical, opresivo, con duracin aproximada 15 a 30
segundos, intermitente. Molestia que ha ido incrementndose, por lo cual es
llevada al servicio de emergencia de policlnico de J.L.O. y por no contar con
tocoltico para va E.V. es derivada a HNAAA; adems, presentaba dolor
punzante en la zona inguinal izquierda, que se irradia hacia la vagina.
Al examen fsico:
-
se
observa
HIPTESIS DIAGNSTICA
PLAN DE TRABAJO
Diagnstico:
-
Ecografa
Hemograma completo
Examen de Sedimento Urinario y Urocultivo
Fibronectina
Estriol
Teraputico:
-
Tocolticos
Maduracion pulmonar