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UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA

ALUMNO:

Oliva Daz Maiky Michel

ASIGNATURA:
Obstetricia

CICLO:

XI

DOCENTE:
Dr. Luis Gonzales Cornejo

2014

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
A. DATOS FILIATORIOS
Nombres y Apellidos: O.P.S
Edad: 27 aos

Sexo:

Femenino
Lugar de Nacimiento: Chiclayo

Procedencia: J.L.O.

Domicilio: Calle San Salvador 347 - JLO


Grado de Instruccin: Secundaria completa

Ocupacin: Ama de casa

Estado Civil: Casada

Raza: Mestiza

Religin: catlica
Persona responsable: L.S.D (esposo)
Tipo de Anamnesis: Directa

Confiable: S

Establecimiento de referencia: Policlnico de JLO


B. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E.: 3 das

Inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Sntomas Principales: Dolor infraumbilical (contracciones uterinas


irregulares)
Relato cronolgico:
Paciente gestante refiere que 3 das antes del ingreso, realizando sus
quehaceres domsticos presenta dolor infraumbilical, opresivo, EVA: 8/10 ptos.,
con duracin aproximada de 15 a 30 segundos; adems present dolor
punzante en zona inguinal izquierda, con irradiacin hacia la vagina, sin
ninguna sintomatologa urinaria (segn refiere). Motivo por el cual decide
reposo absoluto.
2 d.a.i.: Vuelven a manifestarse una nueva contraccin durante la tarde,
cediendo el dolor. Por la noche dichas contracciones incrementan en
frecuencia.
1 d.a.i: El dolor se ha intensificado, con una duracin de 30 a 45
segundos, cada 3 a 4 horas, motivo por el cual acude a emergencias del
policlnico por la maana; en donde se le indica tocoltico V.O. (1 tab maana y
1 tab noche) y retorna a su domicilio; refiriendo que las contracciones ceden
con la medicacin.

12 h.a.i: Paciente refiere que el dolor se hace ms intenso, con una


duracin de aproximadamente 50 a 60 segundos, cada 10 a 20 minutos, por lo
cual es llevada al servicio de emergencia de policlnico de J.L.O., y por no
contar con tocoltico para va E.V. es derivada a HNAAA para su manejo y
tratamiento, donde se decide su internamiento.
Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Orina: Volumen: 2500 ml
4 - 5 veces x Da

Color: amarillo claro

Turbidez: No

Frecuencia:

Deposiciones: Disminuidas, 1 diaria, poca cantidad, de consistencia slida.


Sueo: Interrumpido por dolor
ltimos 6 meses)

Variacin ponderal: S (6 kg en los

C. ANTECEDENTES
C.1. PERSONALES
FISIOLGICOS:
a. Prenatales: Naci de parto eutcico, a los 9 meses, atendida por
obstetra, sin problemas durante la gestacin.
b. Natales:
Lactancia y Ablactancia: Alimentada con leche materna hasta los 2
aos y a partir de los 4 meses recibi otras agitas; papillas a
partir de los 7 meses.
c. Desarrollo psicomotor: Adecuado, Camin a los 2 aos
d. Denticin e inmunizaciones completas
PATOLGICOS:
a. Enfermedades Anteriores
-

Varicela: A los 2 aos.

Sarampin: A los 4 aos.

Salmonelosis: a los 20 aos.

b. Intervenciones Quirrgicas: Niega


c. Accidentes y/o Secuelas: Niega

d. Hospitalizaciones previas: En 1 ocasin: en el primer trimestre del


embarazo (A mediados de enero/internada por 4 das en clnica
Max Salud Balta) por hiperemesis gravdica.
e. A los 19 aos inici vacunacin antitetnica de la cual complet las
5 dosis.
f. Alergias: Niega
g. Transfusiones: Ninguna
h. Contacto con Personas Enfermas: Niega
DE HBITO:
a. Caf: 2 tazas diarias
b.

Cerveza: Quincenal (5 botellas), desde que se enter


estar embarazada a dejado su consumo; niega consumo de alguna
otra sustancia txica.

DE AMBIENTE:
a. Vivienda: Material Noble, 2 pisos, cuenta con agua, desage, luz,
Internet, telecable), 2 habitaciones, 1 bao.
b. Alimentacin: Arroz, frituras (pollo, carne,

huevo,

pltano),

gaseosas; pocas menestras y verduras.


c. Animales Domsticos: Cra cuyes, 1 perro
GINECOLGICOS:

o
a. Menarqua: 13 aos

b. Fecha de ltima Regla: 20/06/2014


c. Rgimen Catamenial: 5/31
d. Funcin Sexual:
o

Inicio de Vida Sexual: 20 aos

e. PAP: 15/01/13 Resultado: Hace 1 ao, no refiere resultados


f. Flujos Vaginales: Actualmente Mancha la truza con secrecin de color
blanquecina.
g. Enfermedades de Transmisin Sexual: Niega
h. Cirugas: Niega
i.

Mtodos Anticonceptivos: Pastillas por 6 meses (hace 2 aos),


que las dej por olvidos.

Factores de Riesgo Ginecolgico: Hiperemesis gravdica a los 2 meses


y medio

Obsttricos

a. Edad Gestacional: 23 sem 2 das por FUR


b. Fecha Probable de Parto: 29/03/2015 por FUR
c. Gestaciones Previas: Ninguna
d. Frmula Obsttrica: G1P000 (Primigesta)
e. Complicaciones Obsttricas: Hiperemesis gravdica en el primer
trimestre del embarazo
f. Medicacin:
-

Suplemento vitamnico (Fe y Ac. Flico)

C.2. FAMILIARES
a. Familia:
Padre: 70 aos, niega alguna patologa.
Madre: 65 aos, Hipertensa, dolores musculares y seos.
Hermanos: 7 hermanos, 5 vivos (4 mujeres y 1 varn), 2 fallecidos (1
Fallecido durante servicio militar en la selva; 2 Fallecido en asalto)
Esposo: 32 aos, Alcohlico (toma todas las semanas, hasta perder el
conocimiento).
b. De los fallecidos:
Abuelo materno: Falleci a los 81 aos, IMA.
Abuela materna: Desconoce causa de muerte
Abuelo paterno: Desconoce causa de muerte.
Abuela paterna: Desconoce causa de muerte.
c.

Enfermedades hereditarias, familiares o infectocontagiosas. Niega DM,


TBC, asma u otras.

EXAMEN FSICO
2. General
a. Control de signos vitales:
-

Presin arterial: 110/70

Pulso: 84 x

Frecuencia respiratoria: 18 x

Temperatura: 36.7 C

Peso: 58.5 kg.

Talla: 1.54 cm.

b. Apreciacin general :
-

Paciente en Buen Estado General, Buen Estado de Nutricin, Buen

Estado de Hidratacin, LOTEP


Facies no caracterstica.
Tipo constitucional: normosmica.
Posicin: Decbito lateral izquierdo optativo.
Colaboradora

c. Piel y faneras :
Piel: Blanca, normotrmica, elstica, turgente, no palidez, se observa
hiperpigmentacin malar, no se observan estras en piel de abdomen.
Uas: Duras, lisas, no se observa engrosamiento.
Sistema Piloso: Cabello negro, textura e implantacin adecuada,
fragilidad conservada, buena implantacin, se evidencia cada de
cabello.
d. Tejido celular subcutneo: Regular cantidad, distribucin corporal
homognea, no se observa presencia de edema.

e. Sistema linftico: No adenomegalia.


f.

Aparato locomotor:
-

Columna vertebral: Ligera lordosis, con dolor a la deambulacin y al

movimiento pasivo.
Extremidades y Articulaciones: Parestesias en ambos miembros

inferiores.
Msculos: Tono y fuerza conservados.

3.

Regional

a. Cabeza:
Crneo: Normocraneo, simtrico, no hay dolor a la palpacin.
Cara:

Ojos:

Motilidad

ocular

conservada,

reflejos

fotorreactivo

consensuado conservados.

Prpados: Ausencia de edema. No ptosis

Esclertica: Anictricas.

Conjuntivas: No se evidencia palidez

Crnea: transparente.

Pupilas: 4 mm

Nariz: Fosas nasales permeables, mucosa nasal no congestiva, ausencia


de secreciones, tabique nasal inalterado.
Odos: CAE permeable
Boca: Labios hmedos, simtricos, no cianticos, ausencia de lesiones.
Dientes: Dentadura completa (4 caries en M.S. y 1 en M.I.)
Encas: No se evidencia signos de inflamacin.
Mucosa oral: Hmeda
b. Cuello:
-

Movil, simtrico, corto, no doloroso.


Tiroides: Simtrica
Ganglios: No palpables.
Trquea: Central, no dolorosa.

c. Mamas:
-

Simtricas, de Forma pendular. Se extiende desde el 2do EICI hasta


nivel de 6to EICI y por fuera de la lnea axilar anterior.

Pezones protrctiles, hiperpigmentacin de areola y pezn, observan


tubrculos de Montgomery; no se evidencia salida de calostro por
pezones, no se palpan masas o ndulos.

d. Trax y pulmones:
Inspeccin:

Respiracin

torcica,

no

se

observan

deformidades,

respiracin regular
Palpacin: Amplexacin de bases y de vrtices conservada, vibraciones
vocales presentes.
Percusin: Sonoridad normal.
Auscultacin:

Murmullo

vesicular

presente

en

ambos

campos

pulmonares, no se auscultan ruidos agregados.


e. Cardiovascular:
PULSOS ARTERIALES: Carotdeo, radial y poplteo rtmicos, de frecuencia
y amplitud normales.
Inspeccin: No se observa choque de punta
Palpacin: No se palpa choque de punta, u otros latidos
Auscultacin: Ruidos cardiacos regulares, de buen tono, no se auscultan
soplos.
f. Abdomen:
Inspeccin: Se observa lnea bruna, no se evidencia estras, ni protrusin
de cicatriz umbilical.
Datos Obsttricos:
-

Altura uterina: 24 cm.


Feto: Posicin y actitud no determinada por palpacin, ceflico

izquierdo por ecografa.


Se evidencian movimientos fetales, descritos por la madre y

percibidos a la palpacin y determinados por ecografa


Frecuencia cardiaca fetal: 136x por ecografa, por doppler 142 x

g. Genito-Urinario:
-

Puo - percusin lumbar: Negativa


Cervix posterior, blando, pelvis ginecoide.

Se observa salida de secrecin lquida blanquecina, sin olor a travs

de la vagina.
h. Recto y ano: Diferido.

i. Sistema nervioso:
1. CONCIENCIA:
Paciente Lcida, orientada en espacio, tiempo y persona.
2. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES
a. Lenguaje:

Sin

alteraciones;

se

expresa,

comprende

rdenes

semicomplejas y complejas, as como lee y escribe sin ningn


problema.
b. Memoria:

Sin

alteraciones;

porque

recuerda

hechos

recientes

(memoria antergrada) y remotos (memoria retrgrada).


c. Gnosis: Tctil, auditiva y visual sin alteraciones.
d. Praxia: Conservada; define objetos (praxia ideatoria), rutas para
trasladarse (praxia ideomotriz).
e. Clculo: Responde sin alteraciones.
f.

Juicio y razonamiento: Conservados.

3. FUNCIN MOTORA
a. Movimiento activo y fuerza muscular: Sin alteraciones; ya que
flexiona, extiende, lateraliza y rota cabeza, cuello y tronco; ejecuta
movimientos de MSS (dedos, mueca, codo, hombro) y de MSI
(cadera, rodilla y pies); fuerza muscular conservada.
b. Movimientos pasivos y tono: Sin alteraciones y con tono muscular
conservado.
c. Coordinacin axial y segmentaria: Realiza sin problemas maniobra
ndice-ndice e ndice Nariz.
4. SENSIBILIDAD

a. Superficie

Tctil y dolorosa conservadas


b. Profundo :
Barestesia, grafiestesia y Dolor profundo conservados
5. REFLEJOS
a. Cutneo mucosos: Reflejos corneal, palpebral, plantar, abdominal
superior, medio e inferior conservados.
b. Profundos

: conservados

c. Reflejos patolgicos: Ausentes.


6. PARES CRANEALES
a. I PAR: Olfaccin conservada; ya que respira y huele sin problemas en
ambas fosas nasales.
b. II PAR: Agudeza visual disminuida, convergencia conservadas.
c. III, IV Y VI PAR: Movimientos de eversin y conjugacin conservados.
Reflejo consensuado y de acomodacin conservados.
d. V PAR: Sensibilidad bilateral conservada, movimiento de masticacin
conservado (funcin normal de maseteros y pterigoideos), reflejo
corneal presente.
e. VII

PAR: arruga la frente, cejas equidistantes, pestaea, comisuras

bucales y surcos nasogenianos simtricos, cierra los ojos, abre boca,


muestra dientes, sopla y arruga nariz.
f.

VIII PAR: Audicin conservada (escucha voz susurrante).

g. IX y

PAR: Fonacin y deglucin conservadas. Presenta reflejo

nauseoso y movimiento de vula y velo del paladar.


h. XI PAR: Funcin esternocleidomastoidea (lateraliza cuello) y de
trapecio (levanta hombros) conservadas.
i.

XII PAR: Movimiento de lengua conservada.

RESUMEN
Paciente de 27 aos, primigesta, con FUR 20/06/14, con una edad
gestacional de 23 semanas 2 das y fecha probable de parto 29/03/2015 por
FUR, con controles prenatales mensuales, a partir del 3 mes de gestacin y
con antecedente de hiperemesis gravdica en el 2do mes de gestacin.
Ingresa trasferida del Policlnico de J.L.O. por presentar 3 das antes del
ingreso, dolor infraumbilical, opresivo, con duracin aproximada 15 a 30
segundos, intermitente. Molestia que ha ido incrementndose, por lo cual es
llevada al servicio de emergencia de policlnico de J.L.O. y por no contar con
tocoltico para va E.V. es derivada a HNAAA; adems, presentaba dolor
punzante en la zona inguinal izquierda, que se irradia hacia la vagina.
Al examen fsico:
-

Dificultad para conciliar el sueo, debido al dolor.


Hemodinmicamente estable.
Mamas con aumento de tamao y de volumen,

hiperpigmentacin de pezones y areolas.


En abdomen no se palpa hgado ni bazo, se observa lnea bruna. Altura

se

observa

uterina 24cm, feto con posicin y actitud no determinada a la palpacin


(ceflico-izquierdo por ecografa), evidencia de movimientos fetales y
-

frecuencia cardiaca fetal 136x


Al examen ginecolgico: cervix posterior, blando, pelvis ginecoide. Se
observa salida de secrecin lquida blanquecina, sin olor a travs de la
vagina.

HIPTESIS DIAGNSTICA

Primigesta de 23 semanas 1 da por FUR.

Amenaza de parto pre-trmino (inmaduro).

D// Infeccin del Tracto Urinario.

PLAN DE TRABAJO
Diagnstico:
-

Ecografa
Hemograma completo
Examen de Sedimento Urinario y Urocultivo
Fibronectina
Estriol

Teraputico:
-

Tocolticos
Maduracion pulmonar

Control obsttrico cada 2-4 horas.

Antibiticos profilcticos para ITU


Evaluacin del estado de salud Materna
Valorar bienestar fetal (FCF, movimientos fetales)
Valorar las contracciones uterinas (metodologa clnica y/o tocogrfica)
Reposo absoluto en cama en decbito lateral izquierdo en
hospitalizacin