Insuficienta

corticosuprarenalia
na
Prima descriere
Thomas Addison
1855

ICSR forme etiologice (%)

Idiopatica
(autoimuna)
Tuberculoasa
Alte

1928-1938

1962-1972

17
79
4

78
21
1

Miller si Tyrel, Felig 1996

Atrofia suprarenalelor

Tuberculoza
suprarenaliana

Alte cauze
metastaze,
histoplasmoza

Hemoragii

Insuficienta suprarenala

Prevalenta

93-140/milion

Incidenta

4,7-6,2/mil/an Lauretti S et al, JCEM, 1999

60-70 % dintre cazuri sunt diagnosticate intre 30 50 de ani

decese prin ISR

1,4/106 pe an (UK 1960)

raportul dintre sexe (F/B)

1,25 /1 in forma tuberculoasa

2,6 - 3/1 in forma autoimuna

Riscul relativ de deces

pentru toate cauzele la
bv cu Addison din Suedia
in perioada 1987-2001
Bergthorsdottir R et al, JCEM,
2006

Insuficienta suprarenala
ISC de etiologie autoimuna:
mult mai freceventa la femei
evolueaza de la 30 de ani
40-50 % din cazuri de asociaza cu alte
maladii autoimune in sindroame de
deficiente endocrine multiple sau poliimunopatii endocrine PIE
autoantigeni detectabili ELISA sau
imunofluorescenta indirecta:

P450 C21 in 61 % din cazurile izolate si 96 % din

PIE
P450 C17
P450 scc

anatomie patologica

suprarenalita limfocitara care respecta MSR

Insuficienta suprarenala autoimuna PIE

PIE tip I
Boli endocrine
ISC
Hipoparatiroidie
Candidoza mucoasa si
cutanata
Insuficienta gonadica
autoimuna
Boala tiroidiana autoimuna
DZ tip 1
Hipopituitarism
Diabet insipid
Boli non endocrine
Sindrom de malabsorbtie
Alopecie
Anemie pernicioasa
Hepatita cronica
Vitiligo

%
60
89
75
45
12
1
<1
<1

25
20
16
9
4

Stewart P, Williams Textbok of Endocrinology, 2003

PIE tip II
Boli endocrine
ISC
Boala tiroidiana autoimuna
DZ tip 1
Insuficienta gonadica
autoimuna
Diabet insipid

Boli non endocrine

Vitiligo
Anemie pernicioasa rara
Alopecie
Miastenia gravis
Purpura trombocitopenica
Sindrom Sjogren

%
100
70
50
5-50
<1

5
<1
<1
<1
<1
<1

Insuficienta suprarenala tbc

apare dupa 30 de ani

in contextul unei infectii tuberculoase anterioare si a unor

focare care pot evolua concomitent

0,3 % dintre subiectii cu tuberculoza extrapulmonara

prezinta ISC
85 % dintre subiectii care mor din cauza TBC au
invadare suprarenala dar o minoritate dezvolta boala

Anatomie patologica
Necroza suprarenala cazeoasa completa cuprinzind
cortico si medulosuprarenala
CT

suprarenale marite de volum

zona de necroza centrala hipoechogena
zona de crestere a contrastului la periferie

Insuficienta suprarenala - alte etiologii

boli infiltrative

metastaze carcinomatoase
limfomul primitiv si secundar Hodgkin si non-Hodgkin
imunodeficienta dobandita
Genetice

adrenoleucodistrofia
hipoplazia adrenala congenitala (gena DAX)
sindroame adreno-genitale
deficitul familial de glucocorticoizi (defect al receptorului de
ACTH)

hemoragii in suprarenala

hemocromatoza, amiloidoza si sarcoidoza

Anticoagulante, tromboze ale venei suprarenale

septicemii cu meningococ si pseudomonas

suprarenalectomie totala bilaterala pentru boala

Cushing
tratamente cu blocante ale steroidogenezei

aminoglutetitimida, metopiron, ketoconazol, trilostan, opDDD,

RU486

INSUFICIENTA SUPRARENALA SECUNDARA

corticoterapie prelungita
adenomectomie sau hipofizectomie
leziuni hipofizare

infiltrative, tumorale, traumatice

INSUFICIENTA SUPRARENALA TERTIARA

leziuni hipotalamice
INSUFICIENTA SUPRARENALA ACUTA
Hemoragii in suprarenala noilor nascuti dupa
travalii prelungite cu extractii
tratament cu anticoagulante, tromboza venei
suparrenale prin traumatisme ale zonei
dorsale, in cursul septicemiilor cu
meningococ

sindromul Waterhouse-Friederichsen

Evolutia naturala a bolii

Addison

100%
100%

Ac anti 21-OH, Ac anti-celule adrenale, Ac anti 17-OH

I. Cresterea reninei de repaus

II, Cresterea ACTH dupa-amiaza

MASA
CORTICALA
FUNCTIONALA

III. Diminuarea raspunsului

cortizolului la stimulare cu ACTH

Scaderea aldosteronului

0%
10%
0%

BOALA CLINIC MANIFESTA

IV. Scaderea cortizolulului

si a aldosteronului

Insuficienta suprarenala - fiziopatologie

Evolutie lenta in 4 faze:
I. cresterea activitatii reninei cu aldosteron normal sau scazut
II. deficit subclinic de cortizol cu cresterea ACTH
III. raspuns inadecvat al cortizolului la stimularea prin ACTH
IV. stadiul clinic manifest
Deficitul de
cortizol

Melanodermie: poate fi redusa in formele cu evolutie

foarte rapida
Hipoglicemie
Astenie, depresie
Reducerea apetitului si pierdere ponderala severa
Disparitia antagonimsului fiziologic: cortizol - ADH

Deficitul de
mineralocorticoizi

Hiponatremie, hiperkaliemie si acidoza

Hipotensiune severa si reducerea volumlui plasmatic
Deshidratarea sectorului extracelular si hiperhidratarea
celui intracelular
Reducerea fluxului plasmatic renal si a capacitatii de
excretie a apei libere

Deficit de
androgeni

Reducerea libido-ului si disfunctii sexuale, eventual

amenoree

Insuficienta suprarenala cronica - clinica

SIMPTOME
Astenie, fatigabilitate
Anorexie
Simptome gastrointestinale
Foame de sare
Ameteli la schimbarea
posturii
Dureri musculo-articulare
SEMNE
Scadere in greutate
Melanodermie
Hipotensiune arteriala:
TAS<110mmHg
Vitiligo

100 %
100 %
56 92 %
16 19 %
12 %
6 13 %

100 %
92 94 %
88 94 %
10 20 %
8%

Netter

INSUFICIENTA SUPRARENALA CRONICA

date biologice de rutina

Hiponatremi
e
Hiperkaliemi
e
Hipercalcem
ie
Hiperazote
mie
Anemie
Eozinofilie

88 %
64 %
6%
55 %
40 %
17 %

Insuficienta suprarenala cronica - explorare

CLINICA
Hipo Na, hiperK, eosinofilie, acidoza, hipoglicemie, ECG
Corizol plasmatic si urinar scazut

Test ACTH
Negativ - ISC primara
Barbat >40 ani
Alte localizari
bacilare
Calcificari in CSR
Forma TBC

Femeie, fara
antecedente TBC
Alte boli autoimune
Anticorpi antiSR
prezenti
Forma autoimuna

Pozitiv ISC secundara

Dozare ACTH
test la CRH si metopiron
Investigatii imagistice
asupra sistemului H-h

Insuficienta suprarenala cronica

diagnostic diferential

NEOPLAZII

HEMOCROMATOZA

astenie, reducere ponderala, anemie

hepato-splenomegalei, diabet, issuficienta
gonadica, pigmentatie

SINDROMUL PEUTZ-JEGHERS

pigmentatie a buzelor si

periungveala

MELANOZA
NEFRITA CU PIERDERE DE SODIU

hiponatremie, pigmentatie caracteristica

IRC

Insuficienta CSR acuta - criza adrenala

Frecventa
reala

necunoscuta
25% din ICSR nu sunt cunoscute p na la criza

Etiologie

Nou-nascut,

sindrom adreno-genital cu pierdere de sare

hipoplazie suprarenala congenitala.

Adult,

sugar

copil

acutizarea insuficientei cortico-suprarenale

hemoragie suprarenala bilaterala

sindrom Waterhouse-Friederichsen (septicemie cu meningococ 80%, difterie, septicemie cu stafilococ, piocianic) - frecvent la
copii;

coagulopatii
iatrogena

tratament prelungit cu anticoagulante - frecvent la vrstnici

suprarenalectomie
tratament prelungit cu blocanti enzimatici, aminoglutetimid
intreruperea brusca a corticoterapiei

Insuficienta CSR acuta - criza adrenala

Factori

precipitanti

traumatisme (accidentale sau chirurgicale), efort fizic sau

intelectual major, boli infectioase, digestive, iatrogeni
(intreruperea tratamentului substitutiv, tratament diuretic
excesiv, rifampicina)

Simptome si semne
Accentuarea brusca a melanodermiei
(precede instalarea crizei)
Astenie, apatie, depresie
Hipotensiune si soc
Deshidratatare severa
Greturi, varsaturi, anorexie
Dureri in etajul abdominal superior
sugernd abdomen acut

Date de
laborator
Hipoglicemie
Hiponatremie
(88%)
Hiperkaliemie
(64%)
Acidoza
Azotemie
Hipercalcemie

Insuficienta suprarenala cronica tratament

SUBSTITUTIE GLUCOCORTICOIZI:

CORTIZON ACETAT p.o. 20 30 mg/zi

9 FLUOROHIDROCORTIZON 0.05 0.2 mg /zi (1 cp = 0,1 mg)

Monitorizarea terapiei

CHRONOCORT administrarea seara, eliberare lenta valoare

matinala comparabila cu cea normala

SUBSTITUTIE MINERALOCORTICOIDA

Necesar mai mic in ICSR secundara: 10-20 mg/zi

Clinic - greutate, TA, stare generala

Biologic - glicemie, ionograma, ARP

Terapia focarelor tuberculoase

Identificarea in timp si tratarea altor boli autoimune care
pot modifica tabloul clinic, evolutia si tratamenul bolii
Consiliere asupra:

aportului normal de sare

evitarea expunerii la stress
cresterea dozei de glucocorticoizi cind se anticipeaza un stress

Tratamentul crizei adrenale

1.TRATAREA

FACTORILOR PRECIPITANTI

1.Prelevarea

obligatorie de singe in momentul abordarii unei vene

cortizol,

Na, K, RA, glicemie, uree, hemoleucograma

2.corectarea
NaCl

hipovolemiei cu solutie izotona

9 %o
glucoza 5 %
3000 ml/ 24 ore din care 1000 ml in primele 6 ore
4.Hemisuccinat
Urmat

de 100 mg la 6 ore in prima zi

5.Reducerea

evolutie

hidrocortizon 100 mg bolus i.v

dozei la HSHC 50 mg la 6 ore in Z2 apoi functie de

medicatie

orala la 4-5 zile dupa criza

se asociaza mineralocorticoizi

9 fluorohidrocortizon 0.1 0.2 mg cind tt cu cortizon 50-60mg/zi

6.Daca
se

evolutia nu este favorabila

presupune persistenta unor factori favorizanti

se mentine tt hidrocortizon 200 400 mg /zi pe durata actiunii acestuia