UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAMPA

Coordenadoria de Infraestrutura Acadmica

Diviso de Documentao Acadmica
REQUERIMENTO PARA SOLICITAO DE 2 VIA DE DIPLOMA
DADOS PESSOAIS
Nome Completo:

Data de Nascimento: //
Naturalidade:

UF:
Nacionalidade:
Carteira de Identidade:

rgo Expedidor/Estado: /
CPF:
E-mail:
Endereo:

Complemento:
Bairro:
CEP:
Cidade:
UF:

Telefone Fixo:
()
Celular: ()
IDENTIFICAO DO CURSO
Matrcula N:
Nvel:
Graduao
Especializao
Mestrado
Doutorado
Curso Concludo:
Habilitao (se houver):
Grau Adquirido (em caso de graduao):
Bacharel
Licenciado
Tecnlogo
Campus:
Ano / Semestre de Concluso do Curso:
DOCUMENTAO NECESSRIA
1. a) Boletim de Ocorrncia (BO) da perda, do furto, do roubo ou da destruio, ou
b) Diploma ou certificado original, no caso de dano.
2. Carteira de Identidade (cpia)
3. CPF (cpia)
4. Certido de Nascimento, casamento ou averbao (cpia)
5. Comprovante de pagamento da taxa (GRU)
Motivo:
Perda

Furto

Roubo

Dano

Destruio

Outros (especificar): Solicito outro diploma porque

O Diploma deve ser requerido pelo prprio interessado, ou pelo representante legal, atravs de procurao com f
pblica.
Declaro estar ciente que obrigatrio anexar ao requerimento todos os documentos acima relacionados, conforme
disposto na Resoluo N 58, de 23 de maio de 2013, do CONSUNI. Estando a referida documentao incompleta, a
solicitao ser indeferida automaticamente.
Nestes termos, peo deferimento.

(local e data)

(assinatura do requerente)

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