CASO CLNICO FINAL COLEDOCOLITASE

FRANCISCO AUGUSTO

1. IDENTIFICAO: M. N. C. V.
SEXO (x) FEMININO ( ) MASCULINO IDADE: 54 anos
TEMPO DE INTERNAO: DESDE O DIA 14/11/2014 A 26/11/2014
ESCOLARIDADE: ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO (5 SRIE)
2. DADOS CLNICOS:
QUEIXA PRINCIPAL: ESFRIAMENTO NA BARRIGA E DESMAIAVA
HISTRIA DA DOENA ATUAL: DOR NO HIPOCNDRIO DIREITO, MAL ESTAR
GERAL, NUSEAS, PENITUDE GSTRICA
DIAGNSTICO CLNICO: COLEDOCOLITASE
3. EXAME FSICO:
NVEL
CONSCINCIA
CABELOS
LBIOS
LNGUA
GENGIVAS
DENTIO
ABDOME
EDEMA

DE

L.O.T.E
SEM ALTERAES
SEM ALTERAES
SEM ALTERAES
SEM ALTERAES
POSSUI FALHAS, SEM PRTESE
SEM ASCITE
AUSENTE

4. SINTOMAS GASTROINTESTINAIS
NUSEAS
VMITOS
DIARRIA
CONSTIPAO
DISFAGIA
ODINOFAGIA
PIROSE
FLATULNCIA

(X) SIM ( ) NO
dias
(X) SIM ( ) NO
dias
( ) SIM (X) NO
( ) SIM (X) NO
( ) SIM (X) NO
( ) SIM (X) NO
(X) SIM ( ) NO
(X) SIM ( ) NO

FREQUENCIA/DIA: 3x/dia 4
FREQUENCIA /DIA: 3x/dia 4
FREQUENCIA
FREQUENCIA
FREQUENCIA
FREQUENCIA
FREQUENCIA
FREQUENCIA

/DIA:
/DIA:
/DIA:
/DIA:
/DIA:
/DIA:

5. AVALIAO ANTROPOMTRICA
DADOS
ANTROPOMTRICOS
PESO ATUAL (Kg)
PESO USUAL (Kg)
PESO IDEAL (Kg)
ADEQUAO DO PESO
(%)
ESTATURA (m)
CB (cm)
CMB (cm)

AVALIA
O
50
53,2
93,98

CLASSIFICAO

1,60
27
-

EUTROFIA
-

EUTROFIA

% PERDA DE PESO AO
MS (%)
IMC (Kg/m)
CC (cm)

19,5
78,5

EUTROFIA
SEM RISCO PARA MORBIDADES

ADEQUAO DO PESO (%) = PESO ATUAL X 100 /PESO IDEAL

ADEQUAO DO PESO (%) = 50 X 100 / 53,2 = 93,98% = EUTROFIA
Adequao da CB (%) = CB obtida (cm) x 100 /CB percentil 50*
ACB (%) = 27 x 100 / 29,9 = 90,3 % = EUTROFIA

6. AVALIAO BIOQUMICA (COMENTAR OS RESULTADOS ALTERADOS, O

QUE SIGNIFICAM)
DADOS
BIOQUMICOS
HEMCIAS
HEMOGLOBINA
HEMATCRITO
LEUCCITOS
COLESTEROL
TOTAL
LDL-COLESTEROL

HDLCOLESTEROL
TRIGLICERDIOS
GLICOSE
URIA
CREATININA

VALORES REFERNCIA
3,9 5,8 milhes/mL
11,5 16,4 g/dL
36 47%
4 a 10 mil/mm
Menor 200mg/dl
< 130mg/dL (desejvel)
130 159 mg/dL
(limtrofe)
> 159mg/dL (elevado)
> 55 mg/dL (sem risco)
35 55 mg/dL (risco
moderado)
< 35 mg/dL (alto risco )
Menor 150mg/dl
Menor 100mg/dl
20 40 mg/ml
1-2 mg/ml

AVALIA
O
3,69
12,3
34,8
4990
-

CLASSIFICAO

99
21,4
0,8

NORMAL
NORMAL
NORMAL

DIMINUDO
NORMAL
DIMINUDO
-

7. SINAIS VITAIS
PRESSO ARTERIAL: 110 X 70 mmHg
TEMPERATURA: afebril
FREQUNCIA CARDACA:
8. DIAGNSTICO NUTRICIONAL SEGUNDO PARMETROS OBSERVADOS
O paciente encontra-se com eutrofia, segundo o IMC (ndice de Massa Corporal)
9. PRESCRIO DIETTICA:
CLCULO DO VET (VALOR ENERGTICO TOTAL)

Harris Benedict GET: TMB x FA x FI x FT

TMB (mulher): 655,1 + 9,6 x peso (kg) + 1,9 x altura (cm) 4,7 x
idade (anos)

TMB = 655,1 + 9,6 x 50 + 1,9 x 160 4,7 x 54

TMB = 655,1 + 480 + 304 253,8
TMB = 1185,3
GET: TMB x FA x FI x FT
GET = 1185,3 x 1,3 = 1540,89 1541 Kcal/dia

10.

CLCULO PROTENA
DISTRIBUIO DOS MACRONUTRIENTES:
NUTRIENTES

KCAL
231,15
1001,65
308,2

PTN
CHO
LIP
11.

% VET
15
65
20

MICRONUTRIENTES:
VITAMINA
B12
A

RECOMENDA
ES
2,4 g
700 g

D
E

10 g
15 g

90 g

FONTES ALIMENTARES
Carnes, ovos, leite
Cenoura, folhosos verde-escuros,
abbora, laticnios
Laticnios, ovos cereais, peixes
leos vegetais, ovos, peixes,
cereais integrais
Folhas verdes, couve-flor, cereais

12.
VIA DE ADMINISTRAO/ CONSISTNCIA, FRACIONAMENTO E
TEMPERATURA:
CONSISTNCIA: BRANDA

13.

FRACIONAMENTO: 6 REFEIES EM HORRIOS REGULARES,

EVITANDO LONGOS PERODOS DE JEJUM

TEMPERATURA: ADEQUADA S PREPARAES

CONDUTA NUTRICIONAL
ENERGIA: NORMOCALRICA

PROTENAS: NORMOPROTEICA

CARBOIDRATOS: NORMOGLICDICA

LIPDIOS:HIPOLIPDICA, COM A SEGUINTE DISTRIBUIO NA DIETA:

i. AG SATURADOS: MENOS QUE 7% DO VET
ii. AG POLIINSATURADOS: AT 10%
iii. AG MONOINSATURADOS: AT 20%
iv. COLESTEROL: AT 200 mg/dia
FIBRAS: 20-30g.

14.

INTERAOFRMACO-NUTRIENTE:

METRONIDAZOL (ANTIBITICO) Pode ser tomado com refeies para diminuir o

desconforto gastrointestinal.
CEFTRIAXONA (ANTIBITICO) Altera a motilidade e o tempo de trnsito no trato
GI, reduzindo e retardando o nvel srico do antibitico. Administrar 2h antes ou 3h
aps as refeies.
RANITIDINA (Anti-secretor, antilcera, antidoena do refluxo gastroesofgico)
Tomar com as refeies e ao deitar. Diminuio na absoro de vitamina B12
BROMOPRIDA (ANTIEMTICO) 15 a 30 minutos antes das refeies
BUSCOPAM COMPOSTO no apresenta interao

15.
PARECER NUTRICIONAL:
PACIENTE LOTE, NORMOCORADA. SEGUNDO O IMC APRESENTA EUTROFIA.
APRESENTA NUSEAS E FLATULNCIA, DOR, MAL ESTAR GERAL E PLENITUDE
GSTRICA. POSSUI FALHA NOS DENTES. POSSUI TENDNCIA PARA ANEMIA. FOI
PRESCRITA
DIETA
DE
CONSISTNCIA
BRANDA,
NORMOCALRICA,
NORMOGLICDICA, NORMOPROTEICA E HIPOLIPDICA.

ELABORAO DE CARDPIO PARA O PACIENTE (quantitativo por

equivalente)

DESJEJUM
7:00 H

LANCHE DA
MANH
9:30 H

ALMOO
12:00 H

LANCHE DA
TARDE
15:00 H

JANTAR
18:00 H

CEIA
21:00 H

1 FATIA DE MAMO
1 COPO DE LEITE DESNATADO (150 ml) C/
CAF
1 FATIA MDIA DE CUSCUZ (50g)

40 KCAL
72 KCAL + 20
KCAL
136 KCAL

VITAMINA DE ACEROLA (150 ml DE LEITE

DESNATADO + 1 POLPA FRUTA + 1 C. SOBR.
ACAR)
3 BISCOITO GUA E SAL

72 KCAL
40
KCAL
20KCAL
68 KCAL

SALADA CRUA VONTADE

4 CS SALADA COZIDA
4 CS ARROZ
1 PEDAO MDIO DE PEIXE (90g)
1 CONCHA DO CALDO DO FEIJO

36 KCAL
136 KCAL
192 KCAL
68 KCAL

1 COPO DE SUCO DE MELO (150 ml GUA

+ 1 POLPA + 1 COLHER SOBREMESA
ACAR)
1 TORRADAS

40 KCAL
20 KCAL
68 KCAL

4 CS SALADA COZIDA
4 CS ARROZ
1 PEDAO MDIO DE FRANGO (90g)

36 KCAL
136 KCAL
192 KCAL

MINGAU DE AVEIA (150 ml DE LEITE

DESNATADO + 2 CS DE AVEIA + 1 C. SOBR.
ACAR)

72 KCAL
68 KCAL
20 KCAL

VET = 1552 KCAL

16.

ORIENTAES NUTRICIONAIS

Evitar alimentos gordurosos como vsceras (corao, rins, fgado), salgados

fritos, refrigerantes, derivados do leite integral. Retirar a gordura aparente das
carnes, evitar preparaes fritas, embutidos (lingia, fiambre, salsicha).
Aumentar o consumo de frutas, pelo menos 3 vezes ao dia, e verduras, pelo
menos 2 vezes ao dia. Preferir carnes magras, de preferncia carne branca
(peixe e frango).

TABELA DE COMPARATIVO DE VALORES

VET
recomend
ado aluno
Anlise
cardpio
prescrito

17.

LIP
(kcal)

%
HC
da
diet
a

%Li
p
da
diet
a

%
PTN
da
diet
a

%
ADEQ
ENER
GIA

%
ADEQ
HC

%
ADEQ
PTN

% ADEQ
LIP

231,
15

308,
2

65

20

15

232,
8

310,
4

65

20

15

99,
3

99,
3

99,3

99,3

ENER
GIA
(kcal)

HC
(kcal)

PTN
(Kcal)

154
1

1001,6
5

155
2

1008,8

EVOLUO DO PACIENTE

Segue consciente, orientada, deambulando sem auxlio, abdome flcido e dolorido a

palpao no hipocndrio direito, diurese e evacuaes presentes.