Mtodo de Anlisis Causal de

Incidentes/Accidentes

Incidente
Incidente de Calidad
Geoanaltica Ltda. La Negra, no cumplen
condiciones mnimas de calidad para preparacin de
muestras de Cliente CODELCO Radomiro Tomic
GERENCIA DE RECURSOS MINEROS
Y DESARROLLO
COMISIN INVESTIGADORA:
- Jaime Alzamora Navarro
- Andy Brquez Pinela
- Misrain Orrego Moreno

Antecedentes Generales del

Incidente
Identificacin del Incidente:
Tipo de incidente
condiciones mnimas de calidad, para

: Incidente de Calidad Geoanaltica La Negra, no cumplen

preparacin de muestras de Cliente CODELCO Radomiro Tomic

Empresa ( Principal/Colaboradora ) : Cesmec S.A.

Gerencia
: GRMD - DRT
Superintendencia
: Geologa
Fecha
: Viernes 10 de Octubre de 2014.
Hora
: 14:00 Horas.
Lugar del Incidente
: Salas de Preparacin Geoanaltica Ltda. La Negra
Consecuencia/Lesiones
: Sin Lesiones / Sin daos materiales
Estndar de Control de Fatalidad
: N/A
Identificacin personal involucrado:
Nombre
: Cristian Venegas Correa
Cargo
: Jefe de Muestrera, Fundicin y Supervisin de Gestin
Rut
: 13.072.431-0
Edad
: 38

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Antecedentes / Evidencias
Declaraciones
Cesmec S.A.
- N/A

Documentacin
- Inspeccin realizada por personal de Control de Calidad de empresa Derk.

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Descripcin
Descripcin del Incidente:
El da viernes 10-10-2014 se realiza una visita a Geoanaltica Ltda. La Negra, sector
salas de preparacin, en las cuales se apreciaron varios detalles, principalmente los
siguientes:
Perdida de finos.
Contaminacin debido a extractores de aire deficientes.
Trabajos de muestras pertenecientes a RT muy prximas a otros proyectos.
Limpieza de equipos.
Se convers con los supervisores para que se cambiaran los equipos fuera de
estndar, se detuvieron los procesos y se mejoraron las condiciones para la
preparacin de la muestras faltantes.
En el sector no se encontraba personal de control de calidad de Cesmec S.A

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Fotografa / Croquis

Foto N1: Polucin en

divisor rotatorio.

Foto N2: Prdida de fino en

chancado secundario.

Foto N4: Clasificador y

recipiente fuera de
estndar, prdida de fino
considerable.

Foto N5: Identificacin de

muestras no corresponde a
estndar RT.

Foto N3: Registro de informacin fuera de

estndar, y mezclado con otros proyectos.

Foto N6: Salas de proceso operando con

diferentes proyectos (Sierra Gorda Minerals,
Escondida, Radomiro Tomic) se debe trabajar con
exclusividad en una de ellas.

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Cartilla ICAM
Factores
Organizacionales
FO-01:
La
organizacin no ha
sido eficaz en llevar un
completo
control
y
monitoreo
en
los
trabajos
que
desarrollaran terceros
con nuestras muestras.
FO-02:
La
organizacin no ha
sido
eficaz
en
transmitir a la empresa
que lleva a cabo la
actividad,
las
directrices a seguir.

Condiciones de
Tarea / entorno.

CE-01:
Geoanaltica Ltda.
no posee un
sistema de
extraccin de
polvo eficiente.
CE-02:
Geoanaltica Ltda.
posee algunos
equipos que no se
encuentran
estandarizados.
CE-03: Las
condiciones fsicas
del lugar de
preparacin de
muestras no
cumple las
condiciones de
exclusividad
solicitadas por
CODELCO
Radomiro Tomic.

Acciones
Individuales /
Equipo

Defensas
ausentes/ Fallidas

DA-01:
Fall
el
control
de
la
supervisin directa
de Geoanaltica Ltda.
AI-01: Personal de
Geoanaltica Ltda.
Utiliza un registro fuera
de estndar para
controlar granulometra.

DA-02:
Fallo
la
supervisin directa de
Cesmec S.A . en las
instalaciones
de
Geoanaltica Ltda.

14:00
INCIDENTE
hrs.se
realiza
detencin
de
preparaci
n
mecnica
de
muestras
por parte
del Sr.
Cristian
Ibarra.

AI-02: Personal de
Geoanaltica Ltda.
Utiliza un rotulado para
las muestras que no
corresponde a lo
solicitado por Cliente.
AI-03: Personal de
Geoanaltica Ltda.
Utiliza recipiente y
clasificador fuera de
estndar en equipo
chancador.

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Acciones Correctivas Inmediatas

N

Qu Hace?

Quin lo Hace?

Cundo lo Hace?

Se detienen actividades de empresa Geoanaltica

Ltda.

Control Calidad DERK

Una ves terminado el

chancado.

Se da aviso a cliente CODELCO sobre los hallazgos.

Control Calidad DERK

Posterior a suceso.

Se sostiene reunin con cliente CODELCO para

definir acciones correctivas.

Cesmec S.A

En reunin interna.

Se procede a detener el envo de muestras a

Geoanaltica Ltda.

CODELCO

Posterior a reunin
interna

Se solicita el levantamiento de los hallazgos por

parte de Geoanaltica Ltda.

CODELCO

16 de Octubre 2014

Se activa el protocolo administrativo de

investigacin EVITA.

CODELCO Cesmec
S.A

28 de Noviembre 2014

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Acciones Correctivas ( Medidas de

Control )
FO/Defensa

Accin Correctiva

FO-01: La organizacin no ha
sido
eficaz
en
llevar
un
completo control y monitoreo en
los trabajos que desarrollaran
terceros con nuestras muestras.

1- Se debe definir a un controlador por parte

de Cesmec S.A, el cual debe supervisar la
preparacin de muestras en instalaciones de
Geoanaltica Ltda. La Negra.

Administrar

1- Jaime Alzamora Administrador de

Contrato Cesmec S.A

Por definir por

Cesmec S.A

FO-02: La organizacin no
sido eficaz en transmitir a
empresa que lleva a cabo
actividad, las directrices
seguir.

1- Se debe reinstruir a personal de Geoanaltica

Ltda. La Negra . Sobre los protocolos de
preparacin mecnica de Cesmec Radomiro
Tomic.

Administrar

1-Andy Borquez
Pinela- Supervisor de
Calidad Cesmec S.A

Al enviar muestras
nuevamente.

CE-01: Geoanaltica Ltda. no

posee un sistema de extraccin
de polvo eficiente.

1- Se debe mejorar sistema de extraccin de

polvo.

Redisear

CE-02: Geoanaltica Ltda. posee

algunos equipos que no se
encuentran estandarizados.

1- Utilizar equipos que se encuentren

estandarizados segn los requerimiento del
Cliente CODELCO Radomiro Tomic.

CE-03: Las condiciones fsicas

del lugar de preparacin de
muestras
no
cumple
las
condiciones
de
exclusividad
solicitadas
por
CODELCO
Radomiro Tomic.

1- Al preparar muestras de CODELCO Radomiro

Tomic, estas no deben ser intervenidas en el
mismo sector de preparacin de muestras de
otras faenas mineras.

ha
la
la
a

Jerarqu
a de
Control

Responsabl
e Nombre
Cargo

Fecha de
Cumplimie
nto

Cristian Venegas
Jefe de Muestrera
Geoanaltica Ltda.

23-10-2014

Sustituir

Cristian Venegas
Jefe de Muestrera
Geoanaltica Ltda.

23-10-2014

Separar

Cristian Venegas
Jefe de Muestrera
Geoanaltica Ltda.

23-10-2014

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Causas Bsica e Inmediatas.

CAUSAS INMEDIATAS
1.Falta de Capacitacin
2.Falta de Supervisin
3.Equipos inadecuados
4.Condiciones fsicas inadecuadas

CAUSAS BSICAS O RAZ

1.Orientacin deficiente
2.Adiestramiento inicial inadecuado
3.Direccionamiento deficiente
4.Instruccin inicial deficiente
5.Instruccin/orientacin y/o preparacin deficiente
6.Evaluacin de condiciones operacionales inadecuada
7.Conducta inapropiada permitida

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Aprendizaje Organizacional
ENSEANZAS
1.La organizacin debe velar para que la calidad del servicio de preparacin de sus
muestras se mantenga, tanto en sus dependencias, como en las dependencias de
terceros .

HALLAZGOS
1.Polucin en divisor rotatorio
2.Prdida de fino en chancado secundario
3.Registro de informacin fuera de estndar, y mezclado con otros proyectos.
4.Clasificador y recipiente fuera de estndar, prdida de fino considerable
5. Identificacin de muestras diferente a estndar RT.
6.Salas de proceso operando con diferentes proyectos, perdiendo exclusividad

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Levantamiento de Hallazgo
Hallazgo N1:
Con el nuevo sistema de
Extraccin no habr polvo en
suspensin.
Entre muestra y muestras se
realiza limpieza con aire
comprimido.
Hallazgo N2: Este punto se levant en
el instante llenando los registro de
Cesmec RT.

Hallazgo N3: Se cambi el equipo

por otra unidad para el proceso de
RT.

Hallazgo N4:
Cada vez que llegue las bolsas
con las muestras hmedas o
rotas se solicita cambiar bolsa y
colocar la etiqueta en bolsa
nueva.

Hallazgo N5: Con el nuevo sistema quedan independientes las lneas de produccin.

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