Sei sulla pagina 1di 1

RICHIESTA COPIA INTEGRALE ATTO DI NASCITA

Cognome Nome
Via________________
CAP Citt
email:
cell. :

Al Comune di
Via
- Ufficio di Stato Civile

Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato

a __________________________________ prov. ____________ il ______________

e residente in _______________________________________________________________
ai sensi della legislazione vigente in materia, art. 107 del D.P.R. 3/11/2000, n. 396 e art. 177,
comma 3 del D. Lgs. 196/2003, nonch in base a quanto menzionato dallart. 3.1.2. (accesso ai
registri e agli atti di stato civile) del Massimario per lUfficiale di Stato Civile, emesso dal Ministero
dellInterno,
CHIEDE

che venga rilasciata e recapitata, allindirizzo sopra menzionato, la copia integrale dellatto di
nascita di:
___________ nato a

il

Consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi
di falsit in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilit che le
notizie contenute nel presente modulo sono vere.
Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs.
196/03 e prende atto delle informazioni di cui allart. 13 del D. Lgs. 196/03.

.., l 18/03/2014
____________________________
(firma leggibile)

ALLEGATO: copia di un documento di identit in corso di validit.