2015. AO DEL BICENTENARIO LUCTUOSO DE JOS MARA MORELOS Y PAVN.

CARTA EXPEDIDA POR LA DIRECCIN ESCOLAR

I.

DATOS DEL ALUMNO AFECTADO

NOMBRE DEL ALUMNO AFECTADO:

C.C.T.:

FECHA DE NACIMIENTO:

NOMBRE DE LA ESCUELA:

TURNO
MAT.

II.

VESP.

MUNICIPIO:

HORARIO ESCOLAR
COMP.

DETALLES DEL ACCIDENTE

FECHA DE ELABORACIN:

FECHA DEL ACCIDENTE:

HORA APROXIMADA EN LA QUE OCURRI EL ACCIDENTE:

EN DNDE OCURRI EL ACCIDENTE?
EN EL SALN DE CLASES
AL REALIZAR UNA ACTIVIDAD EXTRAESCOLAR (ANEXAR COPIA DE AUTORIZACIN)
ESCUELA
RECREO
OTRA CUL?
DE SU CASA A LA ESCUELA
TRAYECTO
DE LA ESCUELA A SU CASA
BREVE DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE:

Lo anterior, con la finalidad de que se pueda dar la atencin y servicios mdicos necesarios ya que es beneficiario del
Seguro Escolar.
CONSIDERACIONES GENERALES:
1. El Seguro Escolar ser procedente nica y exclusivamente, en accidentes ocurridos al interior de la escuela o
bien en los trayectos de la casa a la escuela o viceversa, as como en las actividades extraescolares (visitas
guiadas, desfiles, excursiones, etc.) debidamente autorizadas por la autoridad educativa que corresponda.
2. La cobertura mxima por concepto de gastos mdicos por accidente ser de $25,000. En caso de que el
monto a pagar sea superior a esta cantidad, el excedente deber ser cubierto por el padre de familia o tutor.
3. S le informa que la inexacta o falsa declaracin proporcionada en el presente cuestionario, invalidar toda
responsabilidad de la aseguradora.

NOMBRE Y FIRMA DEL DIRECTOR ESCOLAR

SELLO ESCOLAR

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA

CENTRO DE ATENCIN TELEFNICA SEGURO ESCOLAR

01 800 0164 667
NMERO GRATUITO