PERMISO DE TRABAJO SEGURO

NIVEL 1

Trabajo en Caliente
Entrada a Espacios Confinados

Riesgo Electrico
Levantamientos Crticos

Trabajo en Alturas
Otro

PERMISO DE TRABAJO No.

ELEMENTOS DE PROTECCIN CAIDAS Y SISTEMAS DE ACCESO NECESARIOS PARA ESTE TRABAJO.

REA (Bosquejo/Descripcin)

Mecanismos de anclaje

Mosquetones

Descendedor ocho

Escaleras tipo tijera

Puntos de anclaje
Lineas de vida horizontal cable

Eslinga para restriccin

Eslinga para posicionamiento

Descendedor Jumar
Troll (frenos)

Esacalera extensibles
Escaleras fijas

Lineas de vida horizontal cuerda

Eslinga para detencin

Poleas

Elevadores

Lineas de vida vertical cable

Lineas de vida vertical cuerda

Arnes integral de seguridad

Cuerda

Tripode
Otros

Andamios
Gruas con canasta
Otros

Fecha de Expedicin
DIA

MES

Expedido A (Proceso / Contratista)

AO

Instalacin
Solicitante

VALIDEZ
DESDE

rea
Cargo

HASTA

Da
Extendido hasta:

Descripcin del trabajo:

Noche

Jefe General de rea

(firma)

Supervisor de rea

(firma)

REQUIERE APROBACIN DEL REA ELCTRICA

Nombre de los trabajadores que
intervienen:

Capacidad
Fsica

Marque con
Conocimient
Sobriedad
o

Trabajo en curso

SI

NO

o
Capacitacin

ATS No

Tarjeta/Soporte de apoyo No

Este permiso de trabajo es valido solamente hasta finalizar el turno de trabajo y para las
condiciones existentes al momento de su expiracin y expira como consecuencia de la ocurrencia
de peligros como escapes de gas, derrame de lquidos, cambios drsticos en la operacin, Tiempo
lluvioso, desacato de normas de seguridad.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
TRABAJO EN CALIENTE
Se encuentra el equipo o zona libre
de gases,presin,sustancias calientes?
Est en servicio los equipos

ESPACIOS CONFINADOS
Ha sido el equipo identificado y
desconectado elctricamente
Estn desconectados los fluidos

RIESGO ELECTRICO
Ha sido el equipo identificado y
desconectado elctricamente
rea demarcada y sealizada

Se encuentran barridos los pisos, sin

El equipo esta libre de gases,presin,
Se inspeccion las conexiones,
restos de grasa y de aceite
sustancias calientes
tableros y subestaciones

rea demarcada y sealizada

Se inspeccion el puente gra o
ayudas mecanicas

Se encuentra disponible equipo

contra incendios

Se verificaron las condiciones de la

carga

Se realizo induccin al personal en la

Se han purgado y bloqueado las
prevencin de riesgos
lneas de instrumentos y toma muestras

Estan aterrizados los equipos,

tableros y demas a un polo a tierra

Existe sealizacin visual o auditiva

que prevenga el uso de este equipo.

Se encuentran los equipos y

herramientas revisadas

Esta el rea limpia de productos u

otros materiales combustibles

Se realizo induccin al personal en la

prevencin de riesgos

Se encuentra disponible equipo

contra incendios

Los entrantes tienen lnea de vida o

equipo de rescate

Se ha delimitado el rea de trabajo

Estn cerradas las vlvulas y

colocadas las bridas ciegas

LEVANTAMIENTOS CRTICOS
Se verifico las herramientas y
materiales a utilizar

El rea se encuentra despejada

Se utilizan los EPP apropiados para

Se realizo induccin al personal en la
Se utilizan los EPP apropiados para
este tipo de riesgo
prevencin de riesgos
este tipo de riesgo

Esta dotada la gra de un extintor

TRABAJO EN ALTURAS
Se realiza inspeccin de los
sistemas de proteccin caidas.
rea demarcada y sealizada
Se realiza inspeccin de herramientas
Inspeccin a andamios ( anclaje,
tijeras, pasadores,canes sujetados,etc)
Inspeccin a escaleras (peldaos,
elementos de extensin, ganchos, poleas
cuerdas,etc)
Se realizo induccin al personal en la
prevencin de riesgos

La gra pose la tabla de capacidad

de carga

Divulgacion de plan de emergencias

(rescate y autorescate)

Se inspeccionaron las poleas y

Guayas

Se encuentra un viga con el operador

como accin preventiva

Una vez descargado o impreso este documento se considerar una copia no controlada. Asegrese en la Plataforma Documental de la pgina web www.ic-sa.com.co que coincida con la versin vigente.

PERMISO DE TRABAJO SEGURO

Existen mamparas de material

ignifugo

Se encuentran equipo, herramientas

en buen estado

Existe el ATS

Existe el ATS

Se Verifica y sealiza la ausencia de

Los controles del equipo estn en
tensin
buen estado
Existe el ATS

Existe el ATS

Las herramientas se encuentran

aseguradas para evitar caidas
Existe el ATS

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL, EQUIPOS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD NECESARIOS PARA ESTE TRABAJO
Guantes de PVC
Polainas
Extintores
Detector de oxigeno

Casco
Botas de seguridad
Gafas de seguridad

Proteccion auditiva
Careta de soldador

Equipo de aire asistido

Otros:

Guantes de algodon
Guantes de cuero

Proteccion respiratoria
Chaleco reflectivo

Radio transmisor/receptor
Botiqun

Guantes dielectricos

Ropa de trabajo (overol)

Kit para derrames

Proteccin facial
NOTIFICACIONES
NOMBRE
CARGO
FIRMA
APROBACIONES / AUTORIZACIONES
JEFE DE REA

Peto de carnaza

Otros:

Explosimetro
PRECAUCIONES/MEDIDAS ENTENDIDAS Y ESTN/SERN REALIZADAS

NOMBRE
CARGO
FIRMA

NOMBRE
FINALIZACIN
Todas las tarjetas/bloqueos removidos
equipos listos para operar
Supervisor del sitio
HORA
rea verificada por inspector HSEQ HORA

Cinta demarcatoria
Elementos de sealizacion

NOMBRE:
PERSONA EJECUTANTE DEL TRABAJO
SUPERVISOR

PROFESIONAL HSEQ

NOMBRE
SI
SI
FIRMA
FIRMA

NOMBRE
NO
NO

NOMBRE

Trabajo finalizado
Persona Ejecutante del trabajo
RESPONSABLE HSEQ

COORDINADOR INFRA ESTRUCTURA

trabajo NO finalizado
Firma
CIERRE Y CANCELACIN
HORA
FIRMA

Sitio limpio/asegurado

ORIGINAL EN EL SITIO DE TRABAJO, COPIA N1 SUPERVISOR DEL SITIO, COPIA N2 PROFESIONAL HSEQ

Una vez descargado o impreso este documento se considerar una copia no controlada. Asegrese en la Plataforma Documental de la pgina web www.ic-sa.com.co que coincida con la versin vigente.