Vasculite

sistemice
NADEJDA GANEA
EF SECIE REUMATOLOGIE
IMSP SPITALUL CLINIC
REPUBLICAN

Vasculita se refera la un grup heterogen

de tulburari caracterizate prin distructia
inflamatorie a vaselor de singe. Arterele
si venele sunt afectate. Limfangita este
considerata un tip de vasculita, vasculita
se datoreaza in principal migrarii
leucocitelor si distructiei rezultate.
Desi ambele apar in vasculita, inflamatia
venelor-flebita sau a arterelor-arterita
sunt entitati separate.

CLASIFICARE - Prof. Aurel Conu

1) vasculite ce afecteaza vasele mici
1.1 infiltrat neutrofilic - vasculita alergica
- eritema elevatum et diutinum
- purpura anafilactoida (Henoch-Schonlein)
- dermatita acuta febrila neutrofilica (Sweet)
- eritemul nodos (stadii initiale)
- pyoderma gangrenosum
- boala Behcet
- urticaria vasculitica
1.2 infiltrat limfocitic - eruptii postmedicamentoase
- eritemul polimorf
- eritemul nodos (stadii tardive)
- pitiriais lichenoid acut (varioliform, HuchaHaberman)

CLASIFICARE - Prof. Aurel

Conu
1.3 infiltrat granulomatos - granulomatoza Wegener
- granulomatoza alergica (sindrom Churg-Strauss)
- postinfectios (lepra, tuberculoza, sifilis)
- eritem indurat Bazin
2) vasculite ce afecteaza vasele mari
infiltrat neutrofilic - poliarterita nodoasa
infiltrat limfocitic - lupus eritematos
infiltrat granulomatos - arterita cu celule gigante

HISTOPATOLOGIC
1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)
["praf nuclear", fenomen de leucocitoclazie]
. purpura Henoch-Schonlein
. urticaria vasculitica
. lupus eritematos sistemic
. sindromul Sjogren
2) vasculite limfocitare
. eritemul polimorf
. pitiriazisul lichenoid varioliform acut
(Hucha-Haberman)
. intepatura de insecte
. infectii cu ricketsii

HISTOPATOLOGIC
3) vasculite granulomatoase (necroza
central si histiotice cu multinucleate
periferic)
. granulomatoza Wegener
. arterita temporala
. sifilis secundar
4) vasculite obliterative
. crioglobulinemia
. purpura trombotica trombocitopenica
. trombembolismul
. vasculita livedoida

Vasculita vaselor mari:

Arterita
temporala-arterita
granulomatoasa a
aortei si ramurilor
mari, mai ales a
celor extracraniene
a arterei carotide
care apare la
pacientii peste 50
de ani

Arterita
Takayasu arterita
granulomatoasa a
aortei si a
ramurilor sale
mari care apare
de obicei la
pacientii peste 50
de ani.
Tipurile de afectare vascular
n aortoarterite nespecifice

Arterita Takayasu

Arterita Takayasu

Vasculita vaselor medii

Poliarterita
nodosa-vasculita
necrotizanta a
vaselor mici si medii
fara afectarea
arterelor mari,
venelor sau
venulelor, afectare
renala fara
glomerulonefrita.

Boala Kawasaki

arterita copilariei a
vaselor mici si medii
asociata cu
sindromul nodulilor
limfatici
mucocutanati,
afecteaza mai ales
arterele coronare
desi venele si aorta
pot fi afectate.

Boala Kawasaki

Vasculita vaselor mici

Granulomatoza
Wegener
-inflamatia
granulomatoasa a
vaselor mici si
medii afectind
tractul respirator,
glomerulonefrita
necrotizanta este
frecventa

 Sindromul

Churg-Strauss

-inflamatia
granulomatoasa si
eozinofilica a
tractului respirator
si vasculita
necrotizanta a
vaselor mici si
medii, asociat cu
astmul si eozinofilia.

Sindromul Churg-Strauss

 Poliangeita

microscopica

-vasculita
necrotizanta pauciimuna a vaselor
mici si medii,
glomerulonefrita
necrotizanta,
capilaritis
pulmonara

Purpura
HenochSchonlein

-vasculita vaselor mici

cu imunoglobuline A
si depozite imune,
afectarea pielii,
digestiva,
glomerulilor asociata
cu artralgia si artrita

Purpura HenochSchonlein

Crioglobulinemi
a esentiala

-vasculita cu
depozite imune
crioglobulinice
afectind arteriolele si
venulele, asociate cu
crioglobuline serice,
afectarea pielii si a
glomerulilor

Vasculita
leucocitoclasti
ca cutanata

-vasculita cutanata
izolata fara
vasculita sistemica
sau
glomerulonefrita

Vasculita leucocitoclastica
cutanata

 Tromboflebita
-prin leziuni
vasculitice cu
activare
endoteliala, la
copii mai frecvent
datorate statusului
hipercoagulabil
sau a instrumetarii
de cateter.

Tromboflebita

Tromboflebi
ta

PERIARTERITA
NODOAS (PAN)

Conferina Chapel Hill Consensus

(CHCC) din 1984, consacrat
nomenclaturii vasculitelor sistemice
a definit PAN ca inflamaie
necrotizant a arterelor de calibru
mediu i mic, fr implicarea celor
mai mici vase sanguine (arteriole,
venule, capilare) i nu este asociat
cu glomerulonefrita.

Periarteriita nodoas este o boal relativ rar,

care afecteaz n proporii egale att femeile
ct i brbaii. Dup datele diverilor autori,
anual se nregistreaz 0,2-1 caz nou la
1000000 populaie.
Caracteristica clinico-morfologic desfurat a
acestei boli a fost descris prima dat de A.
Kussmaul i R. Maier n 1866. Procesul
patologic al PAN intereseaz diverse organe dar
cel mai frecvent include pielea, articulaiile,
nervii periferici, intestinul i rinichii.

AFECIUNILE N CARE APARE SINDROMUL

ASEMNTOR PERIARTERITEI NODOASE
Infecii
1.
2.
3.
4.

Hepatita viral B
Hepatita viral C
Infecia
streptococic
HIV infecia

Afeciuni
reumatice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

LES
AR
Sindromul
Sjgren
Dermatomiozita
Crioglobulinemia
esenial
Policondrita
recidivant
Arteriita
gigantocelular
Boala Kawasaky

Altele
1.
2.

3.

4.
5.

6.

Leucemia cu
celule viloase
Afeciuni
inflamatorii a
intestinului
Narcomania
amfetaminic
Hiposensibilizare
a
Arteriita
mezenterial
dup intervenii
chirurgicale pe
vase
Boala Whipple

Etiologie i patogenie
Mecanismul de producere al bolii nu este cunoscut.
Debutul acestei patologii deseori este precedat de
insolaie, vaccinri, nateri, administrarea unor
preparate medicamentoase.
Comparativ cu alte forme ale vasculitelor sistemice PAN
nu are caracter sezonier.
Se presupune c factorul declanator al bolii deseori
este virusul hepatitei virale B. n diverse grupuri etnice
frecvena depistrii persoanelor infectate cu virusul
hepatitei virale B variaz de la 6% pn la 75%. ns la
purttorii cronici al virusului hepatitei virale B aceast
vasculit se ntlnete doar n 3% cazuri.
Se presupune c n etiologia PAN virusul hepatitei C
are o importan mai mic dect virusul hepatitei B.

Ereditatea. Se nregistreaz
apariia PAN la membrii aceleai
familii, inclusiv la gemenii
monozigoi.n acela timp nu se
observ o corelaie direct a PAN cu
anumii purttori de Ag. ai
complexului de histocompatibilitate.

Rolul dereglrilor imune. Pn n prezent se

consider c mecanismul patogenic al bolii este depozitarea

complexelor imune n peretele vascular, ce induce activarea
sistemului complimentului i hemotaxisul neutrofilelor.
S-a stabilit c aceast cale are o nsemntate deosebit n
asocierea PAN cu starea de purttor cronic a virusului
hepatitei B .
n ultimul timp la dezvoltarea bolii contribuie mult i
reaciile imune celulare . Dup datele M-C Cid i coaut.
(1994) n infiltratul inflamator al peretelui vascular
predomin macrofagele, T-limfocitele CD4 activate,
purttoare de HLA-DR, IL-2. Schimbrile imuno-morfologice
analogice se observ la bolnavii cu diverse vasculite
sistemice prin afectarea arterelor de calibru mediu, aa ca
boala Kawasaky, arteriita gigantocelular. De asemenea,
aceste schimbri au fost observate n cadrul vasculitelor
induse la oarecii autoimuni din seria MRL lpr.

Morfopatologie
Modificrile morfologice n PAN se limiteaz la
nivelul sistemului arterial. n preparatele
macroscopice pot fi vizibile anevrisme ale peretelui
arterial. Preparatele histologice relev infiltrate i
distrucii ale peretelui vascular de ctre celule
inflamatorii, asociate cu necroza fibrinoid.
Componentul principal al infiltratului inflamator acut
este reprezentat de neutrofile, iar n stadiile tardive
predomin celulele mononucleare. Apare
proliferarea intimei de diferite grade i tromboza.
Leziunile din PAN sunt segmentare i prevaleaz n
punctele de ramificare ale arterelor. Un semn
patologic distinct pentru PAN este absena
granuloamelor sau a inflamaiei granulomatoase.

Tablou clinic
Boala, de regul, debuteaz treptat, mai rar
acut (n urma administrrii unor preparate
medicamentoase), cu febr, mialgii, artralgii,
erupii cutanate i pierdere ponderal.Uneori
debutul simuleaz polimialgia reumatic. Febra
se observ la majoritatea pacienilor deprimai.
ns, mrirea temperaturii corporale izolate se
nregistreaz foarte rar. Debutul bolii se
caracterizeaz prin pierderea n pondere pn
la caexie. Pierderea vdit a masei corporale,
de regul, denot o activitate nalt a bolii.

Pielea. Afectarea pielii se nregistreaz

la 25 60% pacieni i poate fi prima
manifestare a bolii. Predomin purpura
vascular papulo-peteial, mai rar apar
erupiile veziculiforme i buloase. n
prezent nodulii subcutanai se depisteaz
foarte rar. n PAN predomin livedo
reticularis. Sunt descrise cazuri de
necroz cutanat i gangren ischemic
a esuturilor moi ale falangilor distale.

Manifestri musculo-articulare . Mialgiile sunt

prezente la 30% - 70 % din pacieni i deseori
survin ca rezultat al inflamaiei vasculare care
alimenteaz musculatura striat . Se mai remarc
dureri tipice, intense caracteristice n muchii
gastrocnemieni, ce duc uneori la imobilizare.
Deseori ele preced apariia neuropatiei. Afectarea
articulaiilor se nregistreaz la majoritatea
bolnavilor, n deosebi la debutul bolii. Aproximativ
la o ptrime din cazuri are loc artrita, de regul,
tranzitorie, nedeformant cu afectarea uneia ori a
ctorva articulaii.
Frecvent sunt incluse n proces articulaiile mari
(talocrurale, humerale, a genunchilor,
radiocarpiene i ale cotului). Foarte rar procesul
afecteaz articulaiile mici ale minii i piciorului.
Uneori artrita n PAN amintete cea din AR.

Sistemul nervos. Polineuropatia se ntlnete

la
50-70% bolnavi. Acest sindrom face parte
din categoria sindroamelor care se ntlnesc cel
mai frecvent i apar mai precoce. Cele mai
caracteristice sunt dereglrile motorii i
senzitive asimetrice n extremitile inferioare,
n legtur cu afectarea nervilor tibiali i a
ramurilor lor. Mai rar procesul inflamator
intereseaz terminaiunile nervoase radiale,
ulnare, mediane i craniene. Sunt descrise
cazuri de dezvoltare a sindromului GhienaBarre. Clinic neuropatia se manifest prin
sindrom algic pronunat i parestezii. Uneori
dereglrile motorii preced dereglrile
senzitive. SNC se afecteaz mai rar dect SN
periferic. n literatur sunt descrise sindromul
hiperkinetic, infarctul cerebral, ictusul
hemoragic, psihoze. Deseori apare cefalea.

Rinichii. Afectarea rinichilor predomin la

60-80% bolnavilor cu PAN. n aceast
boal conform ultimilor date predomin
tipul vascular a patologiei renale.
Schimbrile inflamatorii de regul
intereseaz arteriile interlobare i foarte
rar arteriolele. Se presupune c
dezvoltarea glomerulonefritei nu este
caracteristic acestei patologii i se
ntlnete deseori n poliangiita
microscopic. Dezvoltarea rapid a
insuficienei renale de regul se datoreaz
multiplelor infarcte renale. Sindromul
caracteristic afectrii renale n PAN este
proteinuria moderat (pierderi de protein
< 3 g n 24 de ore) i microhematuria.

Ultima apreciaz gradul de activitate al bolii.

Este prezent i leucocituria, ce nu coreleaz cu
infecia urinar. Hipertensiunea arterial se
nregistreaz la o treime din pacieni. Se
presupune c n perioada precoce a bolii
dezvoltarea ei se datoreaz vasculitei sau
infarctului renal, iar n stadiile tardive afectrii
secundare a glomerulelor. Conform datelor
doplerografice ultrasonore, dereglrile la nivelul
arteriilor renale se ntlnesc la 60% bolnavi.
Aceste modificri n 50% cazuri reprezin stenoze
vasculare. Simptomele patologiei renale, de
regul, apar peste 3-6 luni de la debutul bolii i
denot un prognostic nefavorabil.
Nefrit rapid progresiv n PAN se dezvolt n
3%. Mai rar (< 1%) apare ruperea anevrismului
vaselor renale cu formarea unui hematom
pararenal.

Manifestrile cardiace. Semne

electrocardiografice, radiologice i clinice
de afectare a cordului se nregistreaz n
40% cazuri. Ele se manifest prin
hipertrofia miocardului ventriculului
stng, tahicardii, dereglri de ritm.
Coronariita n PAN poate duce la
dezvoltarea stenocardiei i infarctului
miocardic. Ultimul, de regul, decurge
fr sindromul algic caracteristic. Sunt
descrise cazuri de insuficien cardiac
cronic care poate aprea ca consecina
inflamaiei arterelor coronariene,
hipertensiunii i insuficienei renale.
Pericardita se ntlnete rar i, de regul,
e datorat uremiei.

Manifestrile digestive. Afectarea tractului

gastro-intestinal este cea mai grav patologie
organic, din PAN. Manifestrile clinice mai des
ntlnite sunt greurile i voma. Durerile
abdominale se nregistreaz aproximativ la 1/3
din bolnavi. Cauza dezvoltrii lor se consider
ischemia intestinului subire, rareori ischemia
celorlalte
componente
intestinale.
Uneori
patologia poate simula abdomenul acut cu semne
de peritonit, colecistit acut, apendicit.
Durerile difuze n tot abdomenul n asociere cu
melena se ntlnesc n trombozele vaselor
mezenteriale. La copii sunt descrise cazuri de
dezvoltare a necrozei segmentare i perforaiilor
intestinale. Afectarea ficatului se manifest prin
mrirea n dimensiuni i prin modificarea testelor
hepatice funcionale. Acesta se poate datora nu
numai infeciei cu hepatita viral B, dar i
infarctului hepatic sau hematomului n rezultatul
ruperii vaselor intrahepatice. Rareori apar
chisturi n pancreas.

Alte manifestri. Patologia testiculelor (orhita,

epididimita) se includ n criteriile de clasificare ale PAN.
La biopsie semne de inflamaie a testiculelor se
depisteaz la 80 % bolnavi, ns clinic se diagnostific
rar.Orhita, mai des se dezvolt la bolnavii cu PAN,
infectai cu virusul hepatitei B (~ 30% din cazuri).
Afectarea globilor oculari se depisteaz la 10% bolnavi.
Se manifest prin conjunctivit, irit, uveit. Rar se
ntlnete ocluzia arterei centrale a retinei care duce
uneori la orbire. n comparaie cu alte forme ale
vasculitelor sistemice, sindromului Churg-Strauss i
granulomatozei Wegener, n PAN foarte rar se
nregistreaz includerea n proces a plmnilor. Ea se
ntlnete n mai puin de 15% de cazuri i e legat de
dezvoltarea vasculitei pulmonare i pneumoniei
interstiiale. La unii bolnavi are loc afectarea arterelor
extremitilor, ceea ce duce la ischemia degetelor , pn
la gangrena lor. Sunt nregistrate cazuri de rupere a
aneurismului arterelor membrelor inferioare, afectarea
ramurilor superficiale ale arterelor temporale, amintind
arteriita temporal. n literatur sunt descrise cazuri de
afectare izolat a glandelor mamare i a colului uterin,
clinic asemntor unui proces tumoral.

Formele localizate ale

PAN.
Uneori PAN afecteaz vasele unor organe fr
implicarea ntregului sistem vascular. Este descris
patologia izolat a apendicelui, vezicii biliare,
uterului i testiculelor. Uneori aceast boal se
manifest doar prin polineuropatie. Este bine
cunoscut forma cutanat a PAN, care se ntlnete
la 10% din bolnavi. n acest caz se nregistreaz
afectarea cutanat a membrelor inferioare sub
form de purpur palpabil, noduli dureroi, livedo
reticularis i ulcere necrotice. Uneori se mai
asociaz mialgii nepronunate, artralgii i
polineuropatii. Prognosticul vieii pacienilor n
aceste cazuri, de obicei, este favorabil, ns, uneori
se nregistreaz dezvoltarea PAN clasice.

PAN asociat infeciei cu virusul hepatitei

virale B
MANIFESTRILE CLINICE ALE PAN CARE SE DEZVOLT LA
BOLNAVII INFECTAI CU VIRUSUL HEPATITEI B

Pierdere ponderal (> 6 kg)

Febra
Polineuropatia (nerv median, cubital, radial, cranial, ulnar)
Afectarea sistemului nervos central
Artralgii, artrit
Afectarea tractului gastro-intestinal (dureri n abdomen,
pancreatit, colecistit, apendicit, peritonit, hemoragii)
Hipertensiunea arterial (moderat, sever, malign)
Mialgii
Afectarea renal ( sindromul nefrotic, insuficien renal)
Orhit (epididimita)
Afectarea pielii (edemele gambei; purpura, livedo
reticularis, noduli)
Afectarea ocular
Afectarea sistemului cardio-vascular

CERCETRI
Examene dePARACLINICE
laborator. Schimbrile nregistrate n PAN sunt
nespecifice. De obicei, se nregistreaz mrirea VSH,
leucocitoz, trombocitoz, mrirea concentraiei proteinei C
reactive, anemie normocrom moderat i foarte rar
eozinofilie. Ultima este mai caracteristic pentru sindromul
Churg Strauss. Anemia pronunat, de regul, apare n caz
de uremie sau hemoragie. La bolnavii cu afectarea rinichilor
se determin o proteinurie moderat i hematurie. Este
caracteristic creterea concentraiei fosfatazei alcaline i
fermenilor hepatici concomitent cu nivelul normal de
bilirubin. Micorarea fraciilor C3 i C4 ale complementului
coreleaz cu afectarea renal, cutanat i activitatea
general a bolii. HbsAg se depisteaz n ser la 7-63% bolnavi.
De regul, se nregistreaz mrirea nivelului CIC. La unii
bolnavi n componena CIC-urilor se observ HbsAg. Periodic
se ntlnete o majorare nensemnat a titrelor FR i ale
factorului antinuclear, aproximativ la 50% din bolnavi s-a
depistat Ac ctre cardiolipine. Comparativ cu alte vasculite
sistemice necrozante Ac antineutrofili citoplasmatici n PAN
se depisteaz foarte rar.

Biopsia esuturilor. Diagnosticul de

PAN necesit o biopsie tisular sau o
angiogram, ce demonstreaz
microaneurisme. O relevan nalt
posed biopsiile simultane ale nervilor i
muchilor (de exemplu nervul sural i
muchiul gastrocnemian) efectuate n
baza suspiciunii clinice a unei
mononeurite.

Angiografia. Anevrismele i stenoza arterelor de

calibru mediu sunt criteriile patognomonice clasice

ale PAN i cele mai frecvent ntlnite.
Pentru prima dat aceste modificri au fost descrise
de K. Bron i coautorii si n anul 1965. Diametrul
anevrismelor vasculare variaz de la 1 pn la 5 mm.
Ele se afl de preferin n arterele renale, mezoului,
ficatului i pot disprea pe fond de terapie eficace.
Microanevrsimele la angiografie uneori se
depisteaz la bolnavii cu LES, boala Kawasaki,
mixom atrial, purpur trombocitopenic,
endocardit, etc.n acelai timp la bolnavii ce
manifest vasculit sistemic asociat cu Ac
antineutrofili citoplasmatici astfel de afectare se
nregistreaz foarte rar. Dup prerea lui F. Lhote i
L. Guillevin (1995) prezena anevrismelor arterelor
ce alimenteaz cavitatea abdominal exclude
poliangiita microscopic.

Diagnosticul clinic
CRITERIILE POLIARTERITEI NODOASE. (R. Lightfoot
et. al. 1990)
Criterii

Definiie

1. Pierdere
ponderal

Pierderea ponderal a 4 kg sau mai

mult, de la debutul bolii, excluznd
factorul alimentar sau ali factori

2. Livedo reticularis

Tegumente marmorate pe extremiti

sau trunchi.

3. Durere
testicular

Durerea sau induraia testiculului n

absena infeciei, traumatismelor sau
altor cauze.

4. Mialgii,slbiciune
muscular n
membrele inferioare

Mialgii difuze (cu excluderea regiunii

lombare i brahiale), durerea sau
slbiciunea muchilor membrelor
inferioare

5. Mononeuropatii
sau polineuropatii

Dezvoltarea unei neuropatii sau

polineuropatii

6. Hipertensiunea
arterial diastolic
> 90 mm Hg

Dezvoltarea hipertensiunii arteriale

(diastolice > 90 mm Hg.)

7. Creterea ureei
ori creatininei n
snge

Creterea ureei sau a creatininei > 1,5

mg%, independent de dehidratare sau
dereglri de eliminare a urinei

8. Infectarea cu
virusul hepatitei B

Prezena antigenului HBs sau

anticorpilor n ser

9. Anomalii
arteriografice

Arteriograma cu aneurisme sau ocluzii

ale arterelor viscerale n absena
aterosclerozei, displaziei fibromusculare sau altor cauze
neinflamative .

10. Biopsia:
neutrofile n
peretele arterelor
de calibru mediu i

Modificri histologice, ce determin

prezena granulocitelor i
mononuclearelor n peretele arterial.

Necesitatea diagnosticrii precoce este

dictat de iniierea ct mai precoce a
terapiei agresive. PAN necesit a fi exclus
la pacienii cu febr, pierdere ponderal i
afectri sistemice multiple (purpura
vascular, mononeurita multipl, sindromul
nefrotic). Pentru diagnosticul PAN, n afar
de manifestrile clinice, sunt necesare i
rezultatele morfologice.Studierea
bioptatului cutanat permite vizualizarea
distruciilor vaselor de calibru mic, ns
acest criteriu nu coreleaz direct cu
afectarea vascular sistemic.

Mult mai informativ este bioptatul

histologic obinut dintr-un lambou osteomuscular, care ne d rezultate pozitive la
30-50% din bolnavi.Biopsia renal la rndul
su are un rol major n diagnosticul
diferenial al PAN i poliangiitei
microscopice. Lipsa posibilitilor efecturii
biopsiei renale ori primirea unor rezultate
nespecifice necesit efectuarea
angiografiei. Ultima, deasemenea, este
efectuat bolnavilor crora li s-a planificat
biopsia ficatului sau rinichilor, pentru
depistarea aneurismelor, traumatizarea
crora poate duce la hemoragie.

Tratamentul

SCHEMA DE TRATAMENT A BOLNAVILOR CU FORME

GRAVE DE
VASCULITE NECROZANTE(C. Savage
et. Al. 1997)

Etapa

Terapia n
etape.

Terapia de
inducere, 46 luni

Terapia de

Tratament

Boal activ, sever cu mrirea creatininei > 500 mmol/l sau cu

hemoragii pulmonare.Se recomand 7-10 proceduri de plasmaferez
timp de 14 zile (nlturarea plasmei n volum de 60 ml/kg cu
substituirea ei n cantiti egale cu albumin uman 4,5-5%); Sau
puls-terapia cu metilprednisolon (15mg/kg/24 ore) timp de 3 zile.Dac
vrsta pacientului < 60 ani, este posibil indicarea ciclofosfanului (CF)
n doz de 2,5 mg/kg/24 ore

Agentul citotoxic

GLUCOCORTICOIZII

CF-2 mg/kg/24 ore timp de 1 lun

(maximal 150 mg/24 ore);
micorm doza cu 25 mg, dac
vrsta pacientului > 60 ani.
Numrul leucocitelor- > 4,0 X 109/l

Prednoisolon 1
mg/kg/24 ore (maximal
80 mg/24 ore).
Micorm fiecare
sptmn pn la 10
mg/24 ore (timp de 6
luni).

Azatioprin 2 mg/kg/24 ore

Prednisolon 5 10

n absena simptomelor clinice de progresare

a patologiei, ns cu afectarea organic a
vaselor, boala poate fi uor controlat cu doze
medii de glucocrticoizi. i invers, la pacienii
cu progresarea rapid a distruciei vasculare,
indiferent de rspunsul pozitiv la terapia cu
prednizolon, este raional iniierea terapiei
combinate: glucocorticoizi i citostatice.
Citostaticele pot fi indicate i n cazurile cnd
glucocorticoizii sunt ineficieni n dozele de
ntreinere i boala se acutizeaz.Tratamentul
se realizeaz pe etape

La debutul bolii glucocorticoizii de obicei

sunt indicai n cteva prize n doz de 1-2
mg/kg/24 ore. Mai apoi, n prezena
dinamicii pozitive a indicilor clinici i de
laborator, peste 7-10 zile trecem la o
singur administrare, dimineaa. Dup
obinerea efectului necesar doza se
micoreaz cte 5 mg fiecare 2 sptmni.
Tratamentul cu ciclofosfan, de obicei,
ncepe cu doza de 1-2 mg/kg/24 ore (per
os) timp de 10-14 zile, cu micorarea
ulterioar.

n cazul progresrii rapide a vasculitei,

ciclofosfanul se indic n doze de 4 mg/kg/24
ore timp de 3 zile, apoi 2 mg/kg/24 ore timp
de 7 zile. Doza citotoxicului treptat se
micoreaz timp de 2-3 luni cte 25-50 mg pe
lun. Durata tratamentului cu ciclofosfan
este nu mai mic de 12 luni.
Pe fondalul administrrii ciclofosfanului
numrul leucocitelor nu trebuie s fie mai
joas de 3000-3500 /mm3, iar a neutrofilelor
1000-1500/mm3. La nceputul
tratamentului hemograma ar fi raional de
efectuat fiecare a 2 zi, iar dup stabilizarea
numrului leucocitelor nu mai rar de o dat
n 2 sptmni.

n insuficiena renal (creatinina seric > 2 mg

%) doza de ciclofosfan se micoreaz cu 2550%. La bolnavii rezisteni la aceast terapie
este utilizat puls-terapia care se efectueaz cu
metilprednisolon (10 mg/kg/24 ore) sau
dexametazon (2 mg/kg/24 ore), timp de 3 zile n
combinaie cu ciclofosfan (10-15 mg/kg/24 ore),
administrat n prima zi.
Este dovedit eficacitatea curelor repetate (6
luni) cu doze masive de ciclofosfan (500-700
mg/m2).
Pentru inducerea remisiunii PAN, azatioprina
este mai puin eficace ca ciclofosfanul. Acest
preparat poate fi utilizat n terapia de
susinere.

Sunt date ce demonstreaz eficacitatea

dozelor mici de metotrexat, ndeosebi la
pacienii cu forma cutanat de PAN. n cazul
portajului de HbsAg tratamentul rmne
acelai. ns depistarea markerilor de replicare
activ a virusului hepatitei B necesit indicarea
preparatelor antivirale (interferon- i
vidarabina), n combinaie cu doze moderate
de glucocorticoizi i proceduri repetate de
plasmaferez (doze masive de citostatice sunt
contraindicate).Eficacitatea vidarabinei A i interferonului n PAN asociat cu virusul
hepatitei B nu este complet dovedit.

La pacienii infectai cu virusul hepatitei

B, fr vasculit, nivelul seroconversiei
este mai mic dect la pacienii cu
vasculit.
Mari sperane sunt depuse n preparatul
antiviral lamivudina. El este eficace n
infeciile cu virusul hepatitei B, ns, mai
puin toxic ca interferonul-.

Prognostic
La moment, datorit implimentrii n practic a
terapiei cu glucocorticoizi i citostatice,
prognosticul vieii pacientului cu PAN s-a
ameliorat simitor. Astfel, la nceputul anilor 50
ai secolului xx, cnd abia s-a implimentat terapia
cu glucocorticoizi, supravieuirea timp de 5 ani sa majorat de la 10% - (bolnavi netratai), pn la
55% - (bolnavi tratai cu glucocrticoizi), iar pe
fondalul tratamentului cu azatioprin i
ciclofosfan s-a majorat pn la 80%.

Conform datelor cercetrii randomizate

efectuarea procedurilor planice de
plasmaferez la pacienii cu PAN i
sindromul Churg-Strauss, nu majoreaz
supravieuirea lor comparativ cu terapia
de fond.
Cele mai multe decese la pacienii cu
PAN se nregistreaz n primul an de
boal. n majoritatea cazurilor cauza
indispensabil a deceselor sunt
accidentele cardio-vasculare.

Conform datelor M. Abu-Shakra i coaut. (1994),

PAN comparativ cu sindromul Churg-Strauss, se
caracterizeaz printr-o evoluie mult mai grav,
care se apreciaz dup indicele de afectare a strii
sntii i nivelul de mortalitate. La bolnavii cu
PAN riscul de acutizare i nivelul mortalitii este
mai mare (31%), comparativ cu sindromul ChurgStrauss (8%).
Din factorii nefavorabili fac parte: debutul
maladiei la vrsta dup 50 ani; afectarea rinichilor,
tractului gastro-intestinal, SNC i dezvoltarea
cardiomiopatiilor.