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AZIENDA UNIT SANITARIA LOCALE FG/3

. LABORATORIO ANALISI

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ex-INAM

SETTORE Di MICROBIOLOGIA

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RICHIESTA ESAME BATTERIOLOGICO


Nominativo:

Et: ...

Provenienza:

Telefono:

....

.....

MATERIALE

D URINA:

D Mitto intennedio

D Catetere

D Sacchetto

D Diabete

D Gravidanza

D Terapia sospesa da: ......

D FECI:

D Diarrea

D Soggiorno estero D Terapia

Prelievo effettuato alle ore: .....

Terapia in atto

D ESPETTORATO:

D Polmonite
D Immunodepresso

D TAMPONE
FARINGEO:

D ESSDATI
VAGINALI:

D Imp. Contrac~ettivi D Gravidanza


D Terapia: ...................
D Pregresse infezioni sessuali
D Controllo sterilit
D Flogosi

D LIQillDI
SEMINALI:
D ALTRO:

D BCPO
D Asma
D Tosse persistente

Paesi Est-Europa
D Terapia:... ...
Condizioneanatomicafaringe:......................................................

....

............................................................................................

ESAMI RICHIESTI

D ESAME MICROSCOPICO

D ESAMECOLTURALE

D ESMv1E PARASSITOLOGICO

D ANTIBIOGRAMMA

D MICETI

D RICERCAROTARVIRUS-ADENOV

D COPROCOL TURA

D RICERCAMICOPLASMIURO-GEN

D RICERCA CLAMIDIA

D ALTRO

IL RESPONSABILE

PILA

7 bis.

Gratoea Re...enllno DecuUa1u'8