Curriculum Vitae

Nama
:
Tpt/ tgl lahir :
Pangkt / jab :

dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K)

Kebumen, 6 Mei 1963
Lektor Kepala / IVb

Pendidikan & Pekerjaan:

1988
1988 1996
1997 2000
2000 skrg
2003 2006
2004 skrg
2007 2011

:
:
:
:
:
:
:

2008 skrg
2009

:
:

Lulus dokter umum FK UGM

Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang
PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
Staf Edukatif Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
Sekretaris PPDS Ilmu Penyakit Srafaf FK UGM
Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito
Ketua IV Pimpinan Pusat PERDOSSI (Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia)
Program Pendidikan Doktor Ilmu Biomedis FK UGM
Konsultan Serebrovaskuler

Update Management of
Acute Stroke Focused
Thrombolitic
Ismail Setyopranoto

Stroke Unit Department of Neurology

Faculty of Medicine Gadjah Mada University/ Sardjito
General Hospital Yogyakarta

Pendahuluan
Stroke Gangguan peredaran darah otak
akut, >24 jam dg gejala fokal maupun
global yg bukan disebabkan oleh infeksi,
trauma maupun tumor.
Stroke atau Cerebrovascular disease
merupakan keadaan emergensi sehingga
akhir-akhir ini muncul istilah brain attack

Tujuan Penanganan Emergensi Pada Stroke

Menyelamatkan penumbra,
menghindari secondary insult,
mengendalikan faktor risiko

Developed of Plaque Atherosclerotic

1.

Lipoprotein acumulation in endoth.

2.

Stress oxidative

3.

Cytokine activation

4.

Monocyte penetration

5.

Makrofag migration foam cell

6.

Muscle Cell Smooth

7.

Matrix extracelluler

8.

Calcification & fibrosis

Risk factor of
Atherosclerotrombosis
Lifestyle
Smoking
Diet
Lack of exercise

Generalized
Disorders

Age
Obesity

Genetic Traits
Gender
PlA2

Stroke as
manifestation
Atherosclerothrom
bosis

Inflammation
Elevated CRP
CD40 Ligand, IL-6
Prothrombotic factors (F I and II)
Fibrinogen

Systemic
Conditions
Hypertension
Hyperlipidemia
Diabetes
Hypercoagulable
states
Homocysteinemia
Local Factors
Blood flow patterns
Shear stress
Vessel diameter
Arterial wall structure
% arterial stenosis

JENIS PATOLOGIS STROKE

Disfungsi Otak Fokal
Perdarahan
Intraserebral

Stroke
Iskemik

85%

Trombus pada
arteri

Perdarahan
Subarachnoid

10%

Perdarahan di
dalam otak

5%

Perdarahan di
sekitar otak

Disfungsi Otak Global

STROKE ISKEMIK AKUT & TIA

Penurunan CBF di fokal area otak
INFARK

Jendalan

Stroke Iskemik =
Infark dengan sekuele

Patofisiologi:
Biasanya thromboembolism
(pembentukan jendalan darah di
sistem vaskuler)
Terapi akut:
Thrombolisis (atau thrombektomi)
Jangan menurunkan tekanan darah
Hindari aspirasi
Prevensi sekunder:
Antithrombotik
Terapi faktor risiko
Carotid endarterectomy (CEA) atau
angioplasti

Transient ischemic attack =

Tidak ada jaringan infark dan tanpa sekuele

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK (TIA) &

ACUTE NEUROVASCULAR SYNDROME
Disfungsi neurologis sementara yang disebabkan oleh
iskemia fokal pada jaringan otak tanpa infark
Biasanya < 1 jam, tetapi bisa juga lebih sesuai dengan
definisi TIA (<24 jam)
Risiko untuk stroke = 5%
Bisa diberikan antithrombotik sesuai etiologinya
Segera dicari penyebabnya dengan pemeriksaan:
MRI atau DWI, MRA intrakranial, carotid duplex,
echo
Ketahui penyebabnya, tentukan terapinya, turunkan
risikonya!

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK

dalam beberapa jam dari serangan
TIME IS BRAIN:
SELAMATKAN
PENUMBRA

Penumbra

Core

Penumbra adalah zona

iskemia reversible disekitar
core infark irreversible
penyelamatan harus dilakukan
dalam beberapa jam setelah
onset stroke iskemik
Kerusakan penumbra
dapat terjadi oleh karena:
Hipoperfusi
Hiperglikemia
Demam
Seizure

Clot in
Artery

PANUMBRA ISKEMIK: PATOFISIOLOGI

THERAPEUTIC WINDOW

CEREBRAL
BLOOD
FLOW

20

(ml/100g/min)

15
10

Penumbra

Core

Fungsi
Normal

PENUMBRA

CORE
1

TIME (hours)

Disfungsi
Neuronal

CBF
8-18

Kematia
n
Neuronal

CBF
<8

PENANGANAN PASIEN STROKE:

Tim Stroke
Tim Stroke multidisipliner
Unit Stroke
SOP stroke

Supportive medical care

Treatment of acute stroke
Rehabilitation
Outpatient planning
Keep away future strokes
Etiologic evaluation

Catatan asmed & askep harian stroke

Pendekatan secara organisasi memungkinkan kelancaran

penanganan emergensi, evaluasi, dan akan meningkatkan
outcome pasien serta menurunkan cost.
Penanganan pasien stroke di Unit Stroke terbukti
menurunkan angka aspirasi pneumonia, decubitus,
perburukan stroke, komplikasi stroke, stroke ulang
maupun kematian

STROKE EMERGENCY BRAIN IMAGING:

NONCONTRAST CT SCAN

Infark Akut
(4 jam)

L R

Infark Subakut
(4 hari)
L

Gambaran gray-white junction Perubahan zona gelap

hampir tak kelihatan & sulcus
tampak jelas & mass
tidak tampak
effect (kompresi ventrikel)

STROKE EMERGENCY BRAIN IMAGING

Intracerebral Hemorrhage

CT secara cepat dapat

mendeteksi ICH

Subarachnoid Hemorrhage

CT dapat mendeteksi 90% SAH;

Jika curiga SAH &
CT negatif dilakukan LP

Manajemen Stroke
Akut dengan
Trombolitik

Pengertian obat-obat yg berhubungan

dgn koagulasi
Antikoagulan

Menghambat pembentukan clotting factor

Mencegah clotting formatian

Antiplatelet

Menghambat agregasi platelet

Mencegah platelet untuk saling
bersambungan

Trombolitik

Melisiskan clot

Hemostatik atau Antifibrinolitik

Meningkatkan koagulasi darah

OBAT-OBAT TROMBOLITIK
Merusak atau melisiskan clotting
formation
Obat lama
streptokinase dan urokinase
Obat baru
Tissue plasminogen activator
(TPA)
Anisoylated plasminogenstreptokinase activator
complex (APSAC)

Mekanisme aksi obat

trombolitik
Mengubah proenzim plasminogen menjadi
enzim aktif plasmin dan selanjutnya
melisiskan clot.
Plasminogen diubah dari plasmin melalui
perusakan ikatan peptida Arg-Val (560-561).
Plasmin, merupakan 2 rantai polipeptida
aktif, dan juga serine protease nonspesifik
yang akan merusak fibrin, seperti halnya
fibrinogen dan faktor V serta VIII

Lanjutan
Molekul plasminogen
mempunyai ikatan
dgn lysine dan
selanjutnya
mendegradasi fibrin
Fibrin-specific agents
lebih aktif
mengandeng fibrin,
sehingga
meningkatkan
afinitas plasminogen
pada permukaan clot.

Faktor-faktor yg meningkatkan &

menghambat trombosis

Trombolisis

Fibrinolisis

TERAPI EMERGENSI STROKE

ISKEMIK AKUT
rT-PA Intravena (Class I, Level of Evidence
Onset
A) < 3 jam jika diberikan segera outcome lebih
baik
Stroke onset = dari saat terakhir tampak normal
Jangan diberikan jika glukosa darah <50 mg%
Jangan diberikan jika tekanan darah >185/110
Risiko kecacatan 30% walaupun ~5% risiko ICH
simtomatik< 3 jam
3 - 4.5 jam
Merupakan batas mutlak
Tidak ada batasan luas lesi
Dapat diberikan pada pasien
yg sebelumnya riwayat
penggunaan warfarin dan
INR < 1.7

Jangan diberikan jika:

Usia > 80 tahun
NIHSS > 25
DM, riwayat stroke
sebelumnya
Riwayat pemakaian warfarin

TARGET WAKTU MANAJEMEN STROKE

ISKEMIK AKUT
I. Triage 10 menit

Tentukan kriteria terapi rt-PA

Lapor Tim Stroke
Periksa pre t-PA labs*

II. Medical Care 25 menit

Berikan O2 , NaCl IV
Periksa TD, BB, NIHSS
Periksa 12-lead ECG
Periksa CT Scan kepala

III. CT & Labs 45 menit

Baca hasil lab

Baca hasil CT Scan
Kirim ke Unit Stroke

IV. Treatment 60 menit

Mulai terapi rt-PA i.v

Monitor ICH
Hipertensi, nyeri kepala
Vital sign,
status neurologis

*pemeriksaan darah rutin, trombosit, PT/INR, PTT, kimia

darah, fungsi jantung

Terapi Lain Stroke Iskemik Akut:

Mungkin IA, ASA ok, No High Dose Heparin, LMWH ongoing

Intra-arterial t-PA
Masih preliminari, FDA belum menyetujui
Teoritis jendela terapi bisa 6 jam
Penelitian masih berlangsung kombinasi dengan rt-PA i.v.
MERCI atau Penumbra device
Mechanical embolectomy devices
Teoritis jendela terapi bisa 8 jam
Keduanya FDA setuju
Aspirin
Aspirin 325 mg per hari dimulai dalam waktu 48 jam dari onset
stroke menurunkan morbiditas & mortalitas (dapat dimulai 24
jam setelah terapi rt-PA)
Heparin
Bukti masih insufficient untuk pemberian rutin high-dose IV
heparin
Low Moleculer Weight Heparin
Diberikan setelah terapi rt-PA

HUBUNGAN STROKE ISKEMIK AKUT

DENGAN TEKANAN DARAH
Pada serangan stroke akut, tekanan
darah tinggi adalah suatu respon,
Bukan penyebab

jangan diturunkan!

Peningkatan TD o.k. oklusi arterial (suatu

upaya utk perfusi ke penumbra)
Kegagalan rekanalisasi (dengan atau tanpa
terapi thrombolitik) menyebabkan TD
meningkat dan outcome neurologi jelek
TD turun suplai O2 penumbra ,
outcome jelek

Clot in
Artery

Penumbra

Core

TERAPI ANTIHIPERTENSI BUKAN

TINDAKAN EMERGENSI PADA SIA
ASA/AHA Stroke Guidelines anti hipertensi tidak
diberikan kecuali untuk pasien yg direncanakan
pemberian rt-PA
Jangan diberi antihipertensi kecuali TD >220/120:

Tidak ada data bahwa TD <220/120 membahayakan atau

memerlukan terapi antihipertensi

Terbukti bahwa TD yg turun memperburuk outcome

Tujuannya hindari over treating sampai data pasti sdh terkumpul

Indikasi penurunan TD pada pasien SIA:

AMI, CHF, Aorta dissection, ARF, Hipertensi ensefalopati

Akan dilakukan terapi trombolisis jika TD > 185/110

PENURUNAN TD PRA rt-TPA

Jika Tekanan Darah > 185/110:
Infus Normal Salin i.v. 75 cc/jam
Pasien tenang, kosongkan bladder
Ulang pemeriksaan TD, turunkan perlahan jika:

TDS > 220 atau

TDD > 120

TD tdk turun,
Jangan R/ rt-PA

TDS > 185 dan < 220 atau

TDD > 110 dan < 120

Turunkan TD
Pre rt-PA

Hindari penurunan TD berlebihan walaupun akan dilakukan

terapi rt-PA Dont kill the penumbra to save the penumbra

ANTIHIPERTENSI UNTUK PASIEN

YANG AKAN DIBERI rt-PA
Nicardipine 5 mg/jam i.v. infus
Increase 2.5 mg/h q5min to max 15 mg/h
Dengan titrasi
Labetalol 10-20 mg IV
Dimulai dengan pemberian 10-15 min
Pre-t-PA: pemberian labetalol kedua hanya
dilakukan jika membutuhkan
Note Different Target BPs Pre & Post T-PA
Pre t-PA: < 185/110
Post t-PA: < 180/105

ETIOLOGI STROKE ISKEMIK:

6 KATEGORI UTAMA
Pasien Lansia
(> 55)

Large-artery
atherosclerosis
Small-artery
disease

Pasien dewasa
(< 55)

Kardioembolism
Hipotensi

Hypercoagulable
states
Nonatherosclerotic
vasculopathies

Terapi stroke sangat tergantung dari jenis patologis stroke!

Cause & risk factor tidak sama keduanya harus diterapi!

EVALUASI TERHADAP ETIOLOGI

Identifikasi stroke, cari sumber sumbatan
NONINVASIF
Hari 1
ARTERIA

INVASIF
Hari 2

MRI & intracranial MRA *Catheter

Carotid duplex (CD)
angiogram

ECG & monitor

JANTUNG
Cardiac biomarkers
Transthoracic echo (TTE)
DARAH *Hypercoagulable profile

*TEE
*in select
patients

PROFIL HYPERCOAGULABLE
Pasien usia < 55 tahun

CBC w/ diff & platelets

PT/aPTT
Fibrinogen
Factor VIII
Factor VII
C-reactive protein
Antithrombin III
Protein C
Protein S (total & free)
Lipoprotein (a)

Activated protein C resistance (APCR) (&

Leiden factor V mutation if APCR -)
Prothrombin G20210A mutation
Antiphospholipid antibodies

Lupus anticoagulant
Anticardiolipin abs
Anti--2-glycoprotein I abs
Antiphosphatidylserine abs

Methyltetrahydrofolatereductase
(MTHFR) C677T & A1298C mutations
Sickle cell screen

Manajemen Trombolisis
Kriteria Inklusi
Stroke iskemik akut onset < 3 jam.
Usia > 18 tahun ; < 75 tahun
Dx stroke iskemik dibuat oleh ahli stroke
dan CT Scan otak dibaca oleh ahli
pemeriksaan imajing.
Sebaiknya digunakan CT Scan generasi
3 atau 4, dengan tebal irisan 5-10 mm
tanpa kontras.
Waktu scan 3 detik utk fossa posterior
dan 2 detik utk daerah supratentorial.
Informed consent tertulis dari penderita
atau keluarganya

Kriteria eksklusi
Penggunaan antikoagulan oral atau waktu protrombin
>15 detik (INR lebih dari 1,7)
Penggunaan heparin dalam 48 jam sebelumnya dan
masa tromboplastin parsial memanjang.
Trombosit <100.000.
Stroke sebelumnya atau trauma kapitis hebat dalam
waktu 3 bulan sebelumnya.
Operasi besar dalam waktu 14 hari
TDS sebelum terapi >185 mmHg atau TDD >110
mmHg.
Tanda-tanda neurologis yg cepat membaik
(kontraindikasi relatif).
Defisit neurologis ringan dan tunggal (ataksia, ggn
sensorik saja, disartria saja, atau kelemahan minimal
(kontraindikasi relatif).

 Riwayat ICH sebelumnya atau perkiraan SAH.

Glukosa darah < 50 mg/dl.
Kejang dgn sisa ggn neurologi post iktal (kontraindikasi
relatif).
Perdrhan GI atau urin dlm waktu 21 hr.
Infark miokard baru (3 bulan).
Hati-hati tx rt-PA pd stroke berat (NIHSS > 22).
Permulaan stroke tak dapat dipastikan.
Pasca punksi arteri dalam waktu <7 hari.
Riwayat perdrhan aktif atau trauma akut (fraktur).
CT scan terdapat perdarahan.
Hati-hati pd pasien dgn defisit berat.
Hati-hati pd pasien dgn infark multi lobar dgn
hipodensitas mayor >1/3 hemisfer (periksa kembali
onset).

Protokol Terapi Trombolitik

Lakukan CT scan otak dan buat ekspertise
segera.
Pasang jalur i.v. perifer (pada dua lokasi
terpisah).
Periksa hitung darah lengkap, panel kimia
darah, masa protrombin & masa tromboplastin
parsial, dan urinalisis.
Pastikan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Timbang berat badan pasien
Berikan rt-PA sbb: Rt-PA i.v. 0,9 mg/kg BB (maks
90 mg), 10% dari dosis diberikan sbg bolus
pada menit pertama, dan sisanya 90%
diberikan sbg infus terus menerus selama 60
menit (dosis maks 90 mg).
Monitor adanya perdarahan dan perburukan

 Monitor tekanan darah, monitoring yang teliti dari

tekanan darah arterial selama 24 jam pertama
pemberian rt-PA.
Jangan lakukan pungsi arteri, prosedur invasif, atau
suntikan IM selama 24 jam pertama.
Pengukuran vena sentralis dan pungsi arterial dibatasi
selama 24 jam pertama.
Pemasangan kateter dauer harus dihindari bila
mungkin selama 24 jam pertama setelah pengobatan.
Lakukan CT Scan otak 24 jam pasca-infus sebelum
pemberian antikoagulan untuk mencegah rekanalisasi
atau dilakukan lebih awal jika terjadi perburukan
neurologis.
Penatalaksanaan penyulit perdarahan bila ada

PREVENSI STROKE SEKUNDER:

Terapi antithrombotik berdasarkan penyebab
High-flow states:
platelets cause clots

Low-flow & hypercoagulable states:

clotting factors cause clots

Platelets are like Velcro

sticking to bumpy walls

Clotting factors are like dissolved powdered gelatin

that forms clumps of Jello when liquid is static

large-artery
small-artery
atherosclerosis
disease

cardioembolism

ANTIPLATELET AGENT
aspirin 81-325/d
clopidogrel 75/d
aspirin + dipyridamole XR 25/200 twice/d

hypercoagulable
state

ANTICOAGULANT
warfarin
INR 2.0-3.0
or
INR 2.5-3.5

PREVENSI STROKE SEKUNDER:

Antiplatelet untuk penyakit arterial
Aspirin
Mencegah MI & stroke
Stroke dosis 50-365 mg/hari, tetapi MI dosis 75-162 mg/hari
Dosis rendah dengan side effect kurang, > 1200 mg/hari inefektif
Enteric coating, NSAID dapat mengurangi efikasi
Clopidogrel 75 mg per day
Mencegah MI & stroke
Kombinasi rutin dengan aspirin bukan indikasi untuk pasien stroke
Proton Pump Inhibitor mengurangi efikasi
Aspirin / dipyridamole dosis 25/200 dua kali sehari
Data menunjukkan manfaat untuk profilaksi MI
Side effect dipyridamole adalah nyeri kepala
Tidak lebih baik dibandingkan Clopidogrel dan kemunginan side
effects perdarahan lebih tinggi

PREVENSI SEKUNDER STROKE:

Warfarin untuk kardioembolisme
Dosis awal 5 mg qPM
Monitor INR
Target 2.5, (antara 2.0-3.0)
Pengaruh dosis 2-3 hari kemudian, stabil pada 1014 hari
Vitamin K

MANAJEMEN STROKE
PERDARAHAN

Perburukan pada stroke perdarahan

Efek massa
Hb Hemosiderin
Global iskemia

Terapi Umum Stroke Perdarahan

Masuk ICU jika vol darah >30 cc, perdrh intraventrikel dgn
hidrosefalus dan memburuk,
Tensi diturunkan 15-20% bila sistolik >180, diastolik >120,
MAP >130, dan volume darah bertambah.
Gagal jantung, tensi diturunkan dgn labetolol i.v. dosis 10
mg (dlm 2 mnt) sampai 20 mg (dlm 10 mnt) maks 300 mg;
enelapril i.v. 0,625-1.25 mg per 6 jam; Captopril 3 kali 6,2525 mg peroral,
Jika TIK meningkat, posisi kepala 300, bisa diberi manitol
dan hiperventilasi (PCO2 20-35 mmHg),
Manajemen terapi umum sama dengan stroke iskemik,
Jika ada tukak dapat diberi antagonis H2, sukralfat, atau
inhibitor pompa proton
Komplikasi respirasi fisioterapi dan antibiotika

Terapi Khusus Stroke Perdarahan

Pemberian neuroprotektor kecuali bersifat
vasodilator.
Pembedahan dgn pertimbangan usia dan letak lesi
(serebelum dgn diameter >3 cm3), hidrosefalus
pemasangan VP-shunt dan perdarahan lobar >60 cc
dgn tanda-tanda TIK meningkat.
Pada SAH dpt diberi Calsium antagonis (nimodipine)
maupun pembedahan (aneurisma, AVM) dengan
ligasi, embolisasi, ekstirpasi, gamma knife

Lanjutan ..
14. Jika kejang beri diazepam 5-20 mg i.v. pelan (3 mnt)
maks 100 mg perhari dan dilanjutkan pemberian
fenitoin atau carbamazepin selama > 1 bulan. Bila
kejang timbul setelah 2 minggu beri antikonvulsan
peroral jangka panjang.
15. TIK meningkat beri manitol bolus i.v. 0,25-1 g/kgBB
per 30 menit, dilanjutkan 0,25g/kg per 30 menit setiap
6 jam selama 3-5 hari, dapat juga diberi NaCl 3%atau
furosemid

KESIMPULAN
Prescribe:

Terapi antithrombotik berdasarkan penyebab pada stroke

iskemik
Cegah TIK meningkat
ARB atau ACE-I dapat diberikan untuk menurunkan TD
Statin dapat diberikan untuk menurunkan cholesterol

Maintain:

Hgb A1C < 7.0

TD < 120/80, sudah diberi ARB atau ACE-I
LDL < 70, sudah diberi statin
Nutrisi cukup
BMI 18.5-24.9 kg/m2
Latihan Aerobik > 20 menit/hari, > 3 hari/minggu

Lanjutan ..
STOP:
Merokok
Obat-obat Simpatomimetik (dekongestan)
Estrogen
Treat:
Carotid stenosis 50/70-99% (CEA or CAS)
Sleep apnea (CPAP)
Sickle cell disease (monitor TCD, Hgb S < 30%)

TERIMAKASIH