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1- IDENTIFICAO DO PACIENTE
Incio:
Trmino:
Dia:
Nome:
Idade:
Data de nascimento:
Sexo:
Estado Civil:
Natural de:
Procedncia :
Endereo:
Filiao:
Profisso:
Local de Trabalho:
Religio:
Telefone:
4- INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO
SINTOMAS GERAIS:
PELE E FNEROS:
CABEA:
OLHOS:
OUVIDOS:
CAVIDADE ORAL:
FARINGE:
LARINGE:
VASOS E LINFONODOS:
MAMAS:
SISTEMA RESPIRATRIO:
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
SISTEMA DIGESTRIO:
SISTEMA URINRIO:
SISTEMA HEMOLINFOPOTICO:
SISTEMA ENDOCRINOLGICO:
SISTEMA OSTEOARTICULAR:
SISTEMA NERVOSO:
ANTECEDENTES PESSOAIS
GESTAO E NASCIMENTO:
DESENVOLVIMENTO SEXUAL:
DOENAS DA INFNCIA:
TRAUMATISMOS E ACIDENTES:
DOENAS GRAVES/CRNICAS:
CIRURGIAS:
TRANSFUSES SANGUNEAS:
VACINAS:
ALERGIAS:
MEDICAMENTOS EM USO:
HISTRIA OBSTTRICA:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
5- HBITOS DE VIDA
ALIMENTAO:
ATIVIDADES FSICAS:
TABAGISMO :
HISTRIA OCUPACIONAL:
VIAGENS RECENTES: