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Ficha de Identificacin.
Nombre:________________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________
Estado civil___________________
Direccin________________________________________________________
Ocupacin_______________________________________________________
Motivo
de
Consulta________________________________________________________
Enfermedad actual ________________________________________________
Antecedentes Personales Patolgicos.(Detallar los antecedentes de
importancia clnica, as como el tratamiento que recibe para cada situacin
comrbida y su duracin)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirrgicos_____Alrgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Antecedentes Personales No Patolgicos (se anotar aqu lo relacionado a
tabaquismo, uso de alcohol, as como diferentes adicciones y su duracin, de
igual forma se anotarn aqu, de requerirse, los antecedentes sexuales del
paciente.)
Alcohol:________________________________________________________
Tabaquismo:____________________________________________________
Drogas: ________________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________________
Otros.__________________________________________________________
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Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades
que
padece:_________________________________________________________
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Trax___________________________________________________________
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Abdomen.
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Extremidades.
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Neurolgico y Estado Mental
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