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EXPLORACIN RADIOLGICA
DEL APARATO DIGESTIVO
ndice
Autores
2
Prlogo por el Dr. Manuel Lamas
5
Agradecimientos
7
Medios de Contraste y Sistemtica
de la Exploracin en Radiologa
del aparato digestivo.
9
La Faringe
19
El Esfago
31
El Estmago
47
EL Duodeno
59
El Intestino Delgado
69
El Colon
87
La Vescula Biliar y la Va Biliar
101
AUTORES
Manuel
Lamas Lorenzo
Diego
Garrido Alonso
Carmelo
Palacios Miras
Marta
Oate Miranda
Es Licenciado en Medicina,
natural de Villamaan, Len,
y tiene 26 aos. Actualmente
es R2 en la Unidad de
Radiologa del Hospital La
Paz, Madrid. Especialista en
Radiodiagnstico.
Es Licenciado en Medicina
y Ciruga, especialista
en Radiodiagnstico,
natural de Granada tiene
32 aos. Actualmente es
Facultativo Especialista
en Radiodiagnstico en
Hospital Infanta Elena de
Valdemoro, Madrid.
Es Licenciada en Medicina,
natural de Madrid y tiene 27
aos. Actualmente es R3 en
el Servicio de Radiologa del
Hospital La Paz, Madrid.
Le gusta la fotografa
y msica.
Es autor de numerosos
artculos publicados en
revistas especializadas.
Le gusta el futbol y cocinar
empanadas gallegas.
Amaya
Palacios Weiss
Mara
Pire Solaun
Vctor Manuel
Surez Vega
Carlos
Simn Selva
Es Licenciada en Medicina
y Ciruga especialidad
Radiologa, natural de
Madrid y tiene 27 aos.
Actualmente es R2en el
Servicio de Radiologa del
Hospital Universitario La
Paz, Madrid.
Es Licenciada en Medicina,
natural de Logroo y tiene 27
aos. Actualmente es R3 en
el Servicio de Radiologa del
Hospital La Paz, Madrid.
Es Licenciado en
Medicina y Ciruga. Ha
realizado varios Cursos de
Posgrado, es de Celanova
(Ourense) y tiene 34 aos.
Actualmente es Mdico
Adjunto y es especialista
en Radiodiagnstico,
Seccin de Neurorradiologa
diagnstica.
Es Licenciado en Medicina,
natural de Albacete y tiene
27 aos. Actualmente
es R3 en el Servicio de
Radiodiagnstico del
Hospital Universitario
La Paz, Madrid.
Le gusta viajar
y escuchar jazz.
Le gusta escribir,
el cine social, la fotografa
de viajes, la enologa
LinkedIn:
http://lnkd.in/xEbNV6
PRLOGO
El motivo de editar este libro junto a antiguos y actuales residentes
es actualizar las tcnicas de exploracin del aparato digestivo.
La Radiologa Digestiva si se realiza bien sigue siendo una tcnica diagnstica en vigor,
es barata y aporta suficiente informacin al clnico y al cirujano.
Causas por la que est a la baja:
Despus de la dcada de los aos 70 no hay en la literatura
textos que expliquen cmo se hace.
Los radilogos como yo a 20 meses de la jubilacin forzosa
y que hicimos mucho Digestivo nos fuimos pasando a las nuevas tecnologas ECO, TC, RM,
aunque yo no lo abandon del todo y decid hace 13 aos la dedicacin en exclusiva.
Con la demanda de alta tecnologa y la escasez de radilogos
se fue delegando la ecografa y el digestivo a los tcnicos pero los informes
los sigue haciendo un radilogo.
Para nuestros gestores, el tcnico es ms econmico pero realmente no es as,
ya que los estudios no son concluyentes y esto lleva a realizar nuevas tcnicas, ms demora,
ms radiacin y el perjuicio para el paciente. Lo barato sale caro
Si realmente es por falta de radilogos la Sociedad Espaola de Radiologa
tiene la oportunidad de oro ya que la Consejera de Sanidad reconoce que hacen falta radilogos
y anestesistas para poner en marcha hospitales en turno de tarde.
Pidan ms plazas de MIR en las convocatorias anuales. Por lo expuesto creo que hay
que potenciar una tcnica que optimiza costes y aporta un gran valor al diagnstico clnico,
y ms an en poca de crisis como la actual.
Agradecimientos
Agradezco a mis antiguos y actuales residentes la edicin de
este libro, as como la colaboracin total del Dr. Jos Manuel
Surez Parga, Jefe de Servicio de Digestivo de La Paz, a la
Dra. Consuelo Froiln Torres, su adjunta, y su servicio, que
han puesto a nuestra disposicin las imgenes de su archivo
de patologa, sin olvidar al Dr. Enrique Hitos Natera, antiguo
Jefe de seccin de Radiodiagnstico de La Paz.
MEDIOS DE CONTRASTE
Y SISTEMTICA DE LA
EXPLORACIN EN
RADIOLOGA DEL
APARATO DIGESTIVO
Estudios realizados con bario de alta densidad (Fig. 1)
Estudio de deglucin
Para el estudio de la fase oral es necesario saber si el paciente tolera mejor lquidos o slidos por lo que el
contraste debe de ser lquido o requerir espesantes que se aadan a la papilla, por eso el estudio de estos
pacientes es multidisciplinar, que incluye a neurlogos, endocrinos, nutricionistas, radilogos y ORL.
Sistemtica del estudio:
I. Estudio lateral puro (Fig. 2): visualizacin de la boca y visualizacin del faringe y del hueso
hioides y se hace placa simple. A continuacin con la boca llena de bario y programa de esfago en serie rpida (2-3 placas por segundo) se hace una serie rpida mandndole tragar todo el
contraste de una vez.
II. Se hace otra serie en proyeccin frontal que incluye a boca, faringe y esfago cervical (Fig. 3)
III. Valoracin funcional: maniobra del trompetista o Valsalva modificada (inflar las mejillas con la
boca cerrada) (Fig. 4). Tambin se le indica al paciente que diga la letra E, para comprobar el
estado de la faringe en fonacin.
FIG. 1
FIG. 2
9
FIG. 3
FIG. 4
FIG. 5
I. Bipedestacin AP (Fig. 6): tras tomar unos 60 ml de contraste (un sorbo) se observa todo el
esfago a escopia y se examina unin gastroesofgica.
II. Tras tomar un par de sorbos (120 ml aproximadamente o medio vaso) de contraste con agente
efervescentes podemos realizar estudio de esfago a doble contraste en bipedestacin en proyeccin oblicua posterior izquierda (Fig. 7).
III. Posteriormente se tumba la mesa rpidamente con el paciente en decbito lateral izquierdo
(Fig.8), para evitar paso de contraste a asas de intestino delgado.
IV. Se coloca al paciente en decbito prono (Fig. 9) y supino (Fig. 10), para observar pliegues y
curvaturas. Si las rotaciones del paciente las hacemos sobre el lado izquierdo, impedimos paso
de contraste hacia duodeno. Es imprescindible realizar esta parte de la exploracin con poca
cantidad de bario para evitar oscurecer posibles lesiones.
FIG. 7
FIG. 6
FIG. 8
FIG. 9
11
V. Decbito supino, oblicua posterior izquierda (Fig. 11): paso de papilla a fundus y aire a antro y
bulbo duodenal, lo que nos permite obtener imgenes a doble contraste de estas ltimas zonas.
Tambin se pueden explorar ambas curvaturas.
VI. Decbito prono, oblicua anterior derecha: una vez que el paciente haya bebido el resto del
contraste y hayamos realizado exploracin seriada del esfago (Fig. 12), buscamos presencia
de hernia de hiato y se explora, antro, el ploro y bulbo duodenal a plena replecin en fase de
contraste simple (Fig. 13).
VII. Podemos intentar poner de manifiesto la presencia de reflujo gastroesofgico (RGE) situando al
paciente en decbito supino oblicuo posterior izquierda (Fig. 14) (lo que producira el desplazamiento del contraste al fundus) e indicndole que vaya girando a la derecha (Fig. 15). Podemos
adems pedir al paciente que realice maniobras de Valsalva, trague saliva, darle a beber un vaso
de agua o comprimir. La otra proyeccin frecuente para el RGE es bipedestacin frontal viendo
la apertura cardial.
VIII. Se debe acabar la exploracin con el paciente en bipedestacin, realizando proyecciones anteroposteriores y oblicuas (Fig. 16). Es imprescindible el uso del compresor para valorar posibles
lesiones en antro gstrico o submucosas. Debe de hacerse sobre columna y gradual, explicndole
al paciente que no se mueva. La compresin sobre la porcin vertical no es til por la interposicin
de las costillas, por lo que recomendamos ante la sospecha de patologa a este nivel, el estudio
en decbito prono y/o oblicuos colocando debajo del paciente un rodillo y/o un baln de rugby
infantil. El material tiene que ser de caucho y no tener suturas opacas. Se dice al paciente que
se desplace sobre el rodillo y/ o baln despacio, hacia arriba y hacia abajo.
FIG. 10
FIG. 11
FIG. 12
FIG. 13
FIG. 14
FIG. 15
EXPLORACIN RADIOLGICA DEL APARATO DIGESTIVO
FIG. 16
I. Nosotros en los trnsitos intestinales siempre realizamos estudio EGD (ver apartado anterior)
previamente.
II. Una vez realizado el estudio EGD, situamos al paciente en decbito prono derecho para que el
vaciamiento gstrico sea continuo. Estudiamos las asas yeyunales en decbito supino (Fig. 18),
prono (Fig. 19) y bipedestacin con y sin compresin. En decbito prono utilizamos un rodillo/
baln de caucho colocado a la altura del ombligo. Le decimos al paciente que se desplace suavemente hacia arriba y hacia abajo y si vemos algo anormal lo documentamos y a continuacin
localizamos el asa en supino y hacemos estudio con y sin compresin.
III. En las primeras asas yeyunales estudiamos al paciente semiincorporado o incorporado del todo
debido a que la parrilla costal impide las maniobras de compresin gradual. Para que sea ms
eficaz debe de situarse el asa sospechosa sobre la columna en los siguientes tramos del yeyuno
y del leon. Los seguimos estudiando cada 10 a 15 minutos dependiendo de cmo veamos la
progresin del contraste (Fig. 20). Posteriormente damos un segundo vaso preparado igual.
IV. En los pases sucesivos siempre debe de repasarse tramos ya vistos para que los fracasos diagnsticos sean lo menos posibles. Una vez estudiados el leon terminal (Fig. 21) y el ciego podemos dar el estudio por concluido salvo que queramos ver el resto del colon para descartar
groseramente patologa a dicho nivel. La duracin media es aproximadamente de entre 60 a
100 minutos, excepto aquellos pacientes con cuadros suboclusivos. En los cuadros de intestino
irritable o en los intolerantes a la lactosa la duracin es de 7 a 30 minutos.
13
FIG. 18
FIG. 19
FIG. 20
FIG. 21
FIG. 22
I. El estudio comienza con el paciente en decbito lateral izquierdo, con las piernas flexionadas
para facilitar la colocacin de la sonda rectal. Tras comprobar la correcta colocacin del globo
de la sonda (Fig. 23), se practica una rpida valoracin del abdomen sin contraste.
II. Seguidamente, se observa a escopia la entrada del bario en el recto (Fig. 24).
III. Seguimos la progresin del bario hasta que ste alcanza el ngulo esplnico (Fig. 25) e interrumpimos su administracin. Estudiamos recto, sigma y colon descendente en proyeccin oblicua
posterior izquierda, realizando compresin para desligar el sigma y colon descendente.
IV. El siguiente paso es obtener un estudio en doble contraste, para lo cual deberemos introducir
aire tras colocar al paciente en decbito lateral derecho, lo que facilita la entrada del mismo.
V. Con la progresin del bario y el aire, vamos adquiriendo imgenes del ngulo esplnico (Fig.26),
desligado con el paciente en decbito lateral derecho y proyecciones oblicuas.
VI. Posteriormente estudiamos el colon transverso (fundamentalmente en anteroposterior, AP)
(Fig. 27)
VII. Para desligar el ngulo heptico del colon se ir girando al paciente hacia su izquierda (proyeccin oblicua posterior izquierda) y en decbito lateral izquierdo (Fig. 28)
VIII. Para los ltimos tramos de colon, el ascendente y ciego, ser necesario hacer progresar ms bario.
Para ello podramos ayudarnos colocando al paciente en decbito lateral derecho y decbito
supino (recordemos que el colon transverso tiene una situacin anterior con respecto al colon
ascendente), as como alternando compresiones y descompresiones, junto con una posicin
antitrendelemburg en la mesa, pueden ser tiles para facilitar el avance del bario por el colon
descendente hacia el ciego (Fig. 29).
IX. El ciego, debido a la gran movilidad que presenta en algunos pacientes, puede encontrarse en
el interior de la pelvis. Las maniobras de compresin pueden resultar tiles para desligar el
ciego de otras asas superpuestas, permitiendo as una valoracin ms adecuada del mismo. El
estudio quedar completo al evidenciar el ileon terminal o conseguir replecionar el apndice.
En pacientes apendicectomizados se puede apreciar la impronta del mun invertido en la
apendicectoma.
X. En caso de precisar un estudio ms profundo del ileon terminal, la vlvula ileocecal se puede
forzar bien introduciendo aire o bien administrando buscapina intravenosa. Si no se consigue
tras estas maniobras, podemos volver a explorar al paciente despus de la evacuacin del bario
para valorar si algo de contraste avanz hasta el intestino delgado, en otro caso adquirir una
imagen post-evacuacin no aporta mayor informacin al estudio ya obtenido.
FIG. 23
FIG. 24
15
Fig. 25
Fig. 26
Fig. 27
Fig. 28
Fig. 29
EXPLORACIN RADIOLGICA DEL APARATO DIGESTIVO
CONTRASTES NO BARITADOS:
Si hay sospecha de aspiracin y de fstulas esofagobronquiales:
Si no es alrgico al yodo se da un contraste no inico (de los utilizados va intravenosa habitualmente
y puede producir deshidratacin. Es causa de reclamacin judicial y en Francia hubo al menos un caso
de condena al radilogo tras realizacin de un TAC con un carcinoma de esfago.
FIG. 30
FIG. 31
FIG. 32
colon si hay sospecha de perforacin est contraindicado el bario. Se prepara el enema con 2 - 3 vasos
de Gastrolux y la misma cantidad de agua caliente. Si no llega hasta el ciego se prepara ms.
En el enfermo ambulante asintomtico que se realiza el enema con bario normal y nos encontramos
con una perforacin que no sea a vejiga o vagina se debe ingresar al paciente y que el cirujano se
haga cargo del mismo. La complicacin si el paciente no es intervenido son las fibrosis posteriores
producidas por el bario extravasado.
Si el orificio es mayor una sonda de Foley adaptada al mismo. A continuacin inyectar el contraste y
ver la trayectoria cutnea, comunicacin con intestino delgado, colon, etc. (Fig. 34)
17
FIG. 33
FIG. 34
Colangiografa:
Se puede realizar intra/post operatoria, a travs de una fstula biliar o bien por un tubo de Kehr. La
I. Realizar una RX PA simple de localizacin. Con la radiografa podemos descartar clculos radio
opacos, aerobilia
II. Se carga una jeringa de 10-20 ml de suero salino, se pinza el tubo lo ms prximo a la piel y se
inyecta el suero para lavar la va. A continuacin se aspira y si sale sin burbujas el contenido
biliar se procede a retirar la aguja.
III. A continuacin en otra jeringa se preparan 10 ml
de suero salino y 10 ml de contraste no inico. La
dilucin del contraste debe ser al 50%, pero por
qu? Porque si introducimos en la va biliar intraoperatoria / post colecistectoma un contraste
puro los clculos de colesterina (radiolcidos)
no se podrn visualizar dada la alta densidad del
contraste.
IV. Se introduce aproximadamente entre 2 a 4 ml del
contraste diluido en decbito supino posterior
derecha y en Trendelenburg para tratar de llenar
la va intraheptica. Posteriormente se administrar el resto del contraste que sea necesario hasta
lograr visualizar su paso al duodeno (Fig. 35).
Es muy importante que en el momento en que
presente resistencia a la instilacin se detenga
la prueba.
FIG. 35
V. Pacientes con colecistostoma: no es necesario lavar con suero previamente. Se utilizar el contraste no inico al 50% con suero salino. Una vez ms, se inyectar cantidad suficiente para lograr
visualizar la va biliar intraheptica, el conducto cstico y el resto de la va biliar extra heptica
hasta que alcance a pasar al duodeno. A continuacin empezar el proceso de dilucidar el tipo
de patologa que nos podamos encontrar.
EXPLORACIN RADIOLGICA DEL APARATO DIGESTIVO
FARINGE
El estudio radiolgico de la faringe mediante bario es muy complejo debido al rpido paso del contraste
a su travs. Aunque sigue siendo primera lnea en sospecha de patologa farngea, permite una mejor
visualizacin de estructuras a las que la endoscopa tiene difcil acceso.
Anatoma
La faringe es una estructura tubular con paredes musculares y recubierta por epitelio escamoso que se
puede dividir en tres segmentos:
Rinofaringe: trayecto puramente ventilatorio. Desde las coanas hasta el borde del paladar blando y
vula.
En el estudio baritado, el lmite de la orofaringe e hipofaringe es la base del borde libre de la epiglotis o el
hueso hioides, dado que el borde superior de la epiglotis no es visible.
En una proyeccin posteroanterior:
Valculas: estructuras paralelas a los lados del repliegues glosoepiglticos mediales.
Senos piriformes: ambos lados de la hipofaringe. Pared lateral pared de la faringe; lmite anterior
cartlago cricoides.
bre). (Fig. 1)
FIG. 2: Anatoma normal de la faringe en estudio baritado normal y tras maniobra del trompetista.
La aspiracin puede teir las superficies del vestbulo larngeo, e incluso la mucosa del ventrculo larngeo.
En el estudio baritado de orofaringe:
Lengua: marcada protuberancia de morfologa convexa desde boca hasta las valculas
Valculas: sacos donde se remansa el contraste.
Epiglotis: estructura de morfologa curva inmediantamente caudal a las valculas.
Funcionalmente, durante la fonacin se produce una anteriorizacin de la lengua con aumento de las
valculas, lo que causa una apertura de la orofaringe.
En la hipofaringe, hay que valorar la morfologa de los repliegues ariepiglticos y senos piriformes, teniendo
especial cuidado de valorar la pared anterior en una proyeccin lateral.
Fisiologa
El bolo alimenticio embebido en saliva se deglute a travs de un complejo proceso donde nervios y
msculos (y sus correspondientes inserciones en huesos) se asocian para impulsar el material hacia el
esfago.
El mecanismo de deglucin se basa en tres fases
principales: oral, farngea y esofgica.
nicamente la fase oral es voluntaria, pudiendo distinguirse dos periodos en la misma, uno de
preparacin del bolo y otro de transporte. (Fig. 3,
4 y 5)
La fase farngea tiene como objetivo principal transportar el bolo hacia el esfago cerrando la va area
para evitar aspiraciones. (Fig. 6 y 7)
FIG. 3: Esquema de funcin de la deglucin. Estado basal.
FARINGE
Fig. 4 y 5: En el periodo de preparacin la presin ejercida sobre el bolo hace que este se compacte para despus, en el periodo de
transporte, elevar la lengua y oponerla al paladar desplazando el bolo a la orofaringe a la vez que el paladar blando se eleva y se
contrae el msculo constrictor farngeo superior para cerrar la nasofaringe.
Tcnica de exploracin
Las lesiones de la faringe son mejor visualizadas mediante tcnica de doble contraste.
Preparacin:
Ayunas de al menos 4 horas y de 12 horas sin fumar. Con ello conseguimos una mucosa farngea ms
proclive al teido.
Mantener dentadura postiza u otros dispositivos, para que el estudio sea lo ms superponible a las
Fases:
Con el paciente de pie, se observa mediante radioscopia el primer trago de bario a fin de descartar
aspiraciones y fugas, primera valoracin morfolgica, descartar obstruccin o retardo de la eliminacin. En caso de aspiracin: valorar si el paciente tose o si por el contrario el reflejo tusgeno est
alterado. (Fig. 8 y Vid. 1)
21
Tras descartar dicha patologa: magnificacin de la zona de inters. As, valoramos el funcionamiento
continuo de musculatura lingual y paladar blando y la distensin faringoesofgica. Para una correcta
valoracin se realizan adquisiciones en anteroposterior y en lateral.
Valoracin funcional: maniobra del trompetista o Valsalva modificada (inflar las mejillas con la boca
cerrada). Tambin se le indica al paciente que diga la letra E, para comprobar el estado de la faringe
en fonacin. (Fig. 9 y Vid. 2)
Fig. 9 y Vid 2: Radiografa de faringe y secuencia de adquisicin de imgenes con serie rpida (2 adquisiciones por segundo). Se observa
un retraso de la eliminacin del contraste en la hipofarnge. Esto traduce una hipotona de la farnge, es decir, una debilidad de la
musculatura constrictora farngea.
Para pacientes con dificultades para tragar o pretratamiento de patologa oncolgica, se puede usar bario
en solucin u otros contrastes.
FARINGE
Variantes de la normalidad:
Retenciones de moco u otros materiales: puede causar un deficiente revestimiento de la mucosa y
ralizarse y dar una falsa masa en el tercio superior de seno piriforme que aumenta con la maniobra
del trompetista. Clnica: disfagia y aspiracin. (Fig. 10, 11 y 12)
Fig. 11 y 12: se observa una distensin de las paredes laterales de la faringe sin formacin de un cuello diverticular.
Estos hallazgos traducen una debilidad muscular de la pared con formacin de un pseudodivertculo lateral.
Tejido linfoide de valculas y base de la lengua: esi est hipertrofiado puede ser causa de teido no-
23
Patologa
Benigna
Existe un gran espectro de la patologa benigna que puede presentarse en la faringe. En los nios es
caracterstica la patologa congnita (anomalas de los arcos branquiales, defectos de la divisin faringolaringea) mientras los adultos suelen padecer por divertculos (Zenker, Killian-Jamieson), siendo ms
independientes de la edad otras causas (cuerpo extrao, infecciones, inflamaciones, quistes larngeos...).
Las alteraciones de los arcos branquiales: 2 patologa congnita ms frecuente de hipofaringe (la 1
I. Causa: cierre incompleto de las hendiduras branquiales (quistes, senos o fstulas). En las fstulas
se detecta la conexin con faringe de los mismos (en el seno si existiese).
II. Clnica: masa cervical alta (disfagia y/o compromiso respiratorio).
III. Epidemiologa: la ms frecuente es la afectacin del segundo arco con agujero fistuloso en la fosa
tonsilar. El tercero estara en el seno piriforme. (Fig. 13 y 14)
I. Epidemiologa: frecuentemente iatrognica. Despus, puede ser por cuerpos extraos, traumatismos, emesis
II. Estudio: una solucin de continuidad de la pared con fuga de contraste del tubo digestivo.
FARINGE
Inflamaciones e infecciones:
I. Estudio: engrosamiento de bordes finos y aumento de las estructuras por infiltracin submucosa
de clulas inflamatorias. Imprescindible: haber una correcta orientacin clnica y una especial
atencin a las estructuras.
En casos avanzados se forman abscesos retrofarngeos, que improntan sobre la luz en distensin. (Fig. 15 y 16)
Fig. 16: corte axial de TC de cuello con contraste del nio del caso
anterior. Se identifica un absceso retrofaringeo que produce una
asimetra de la va area con un desplazamiento anterior de la
misma.
Quistes larngeos:
I. Epidemiologa: congnitos o adquiridos, generalmente benignos. Suelen diagnosticarse en pacientes mayores (60 aos).
II. Clnica: disfona, dificultad respiratoria y sensacin de cuerpo extrao.
III. Tipos: ductales o saculares.
IV. Estudio baritado: son estructuras redondeadas lisas que pueden o no improntar las superficies
farngeas. (Fig. 17 A y B, y Vid. 3) (Fig. 18 A y B)
Fig. 17 A y B; y VID 3: Se observa una lesin esfrica en valcula derecha, con un borde liso ntido. Estos hallazgos son sugestivos de
quiste valecular.
25
Fig. 18 A y B: paciente diferente al anterior en el que se observa una lesin esfrica en valcula derecha, con un borde liso ntido.
Estos hallazgos son sugestivos de quiste valecular. (foto de laringoscopia directa cortesa del Dr. Castro).
Divertculo de Zenker: en la vertiente farngea de la unin faringoesofgica.
Fig. 19 y Vid 4: Radiografa de faringe y secuencia de adquisicin de imgenes con serie rpida (2 adquisiciones por segundo). Se
observa una protrusin mucosa en la cara posterior de la hipofaringe craneal al esfnter esofgico superior, sin identificar un cuello
diverticular. Estos hallazgos son sugestivos de divertculo de Zenker grado I.
FARINGE
FIG. 20 y VID 5: Radiografa de faringe y secuencia de adquisicin de imgenes con serie rpida (2 adquisiciones por segundo). Paciente
diferente al anterior con divertculo de Zenker grado I.
FIG. 21 A y B: Radiografas AP y lateral de faringe. Se observa una herniacin mucosa con formacin de un saco diverticular de gran
tamao y cuello, en la cara posterior de la hipofaringe craneal el msculo cricofarngeo. Estos hallazgos son sugestivos de divertculo de
Zenker grado IV.
Divertculos de Killian-Jamieson: en la vertiente esofgica de la unin faringoesofgica (raros)
Causa: hernia a travs del defecto en la confluencia muscular anterolateral, caudal a las fibras del
msculo cricofarngeo (en el tringulo de Killian-Jamieson).
Clnica: Suelen ser asintomticos. Pueden simular al divertculo de Zenker. (Fig. 22 y Vid. 6)
27
FIG. 22 y VID. 6: Radiografa de faringe y secuencia de adquisicin de imgenes con serie rpida (2 adquisiciones por segundo). Se
observa un divertculo lateral derecha de la vertiente esofgica de la unin faringoesofgica, con remanso de contraste. Estos hallazgos
son sugestivos de divertculo de Killian-Jamieson.
Maligna.
La mayora de los tumores son histolgicamente de clulas de epitelio escamoso. Otros tumores pueden
ser linfomas, glndulas salivares, melanoma, metstasis...
a) Epidemiologa: Clsicamente se asocian al tabaco y alcohol, habiendo aumentado la incidencia en
personas ms jvenes por el virus del papiloma humano (VPH).
b) Estudio baritado: depende de la morfologa y localizacin. Suelen ocasionar tinciones irregulares de
la mucosa, con alteracin de la estructura normal y pueden tener imgenes de lceras.
Aunque suelen ser muy accesibles para la visualizacin clnica directa, en regiones de difcil acceso en
pacientes con disfagia puede pasar inadvertido.
Segn la localizacin:
En la orofaringe: se suelen localizar en fosa tonsilar o sus pilares como masas ulceradas.
I. Clnica: desde asintomtico hasta pacientes con tos, odinofagia o disfagia en estadios tardos.
II. Estudio baritado: identificar las lesiones excrecentes, siendo menos sensible para las de crecimiento endoftico.
Valculas: terrible pronstico debido a su avanzado estado cuando dan sntomas.
Es frecuente que los tumores descritos se asocien a otros tumores metacrnicos o sincrnicos de la va
respiratoria o gastrointestinal, los cuales llevan peor pronstico por si mismos que los existentes aislados.
Bibliografa
A. R. Margulis y H. J. Burhenne. Radiologa del aparato digestivo. Barcelona: Salvat, 1977.
D. W. Witten. Fundamentos para el diagnstico Roentgenolgico. Salvat
Bronwyn Jones y John M. Brayer. Essentials of Gastrointestinal Radiology. Phyladelphia: Saunders
Company, 1982.
Ting Y. Tao et al. Easier to swallow: pictorial review of structural find-ings of the pharynx at barium
29
EL ESFAGO
Anatoma del esfago
El esfago es un tubo muscular de una longitud que oscila aproximadamente entre los 20 y 25 cm de longitud. Conecta anatmicamente la faringe con el estmago. En esofagoscopia se establece su comienzo
a 15 cm de los incisivos y el esfnter del cardias a 40 cm. Intratorcico en casi toda su totalidad, menos en
sus ltimos 2-4 cm que se encuentran por debajo del diafragma.
Histolgicamente se compone de cinco capas: (Fig. 1)
dos capas musculares (una externa longitudinal y
una submucosa
la muscularis mucosae
epitelio escamoso estratificado.
Histolgicamente:
Tapizado por un epitelio pavimentoso estratificado
En unin con cardias brusca transicin a epitelio
Msculo
Cayado artico
Anomalas vasculares
Cardiomegalia
Lesin pericrdica
Masas mediastnicas o pulmonares
farngeo
Nivel C5-C6
Se relaja con bolo alimenticio
producir reflujo
La dilatacin bulbosa del esfago distal se denomina vestbulo (no confundir con hernia de hiato)
Tcnica de exploracin
El esofagograma con bario es una exploracin dinmica que normalmente incluye:
Proyecciones antero-posterior y oblicuas en bipedestacin con bario de alta densidad
Proyecciones oblicuas en decbito prono con bario de baja densidad
Normalmente, se instruye brevemente al paciente acerca de las indicaciones que le vamos a dar a travs
de la megafona. En nuestra institucin efectuamos la siguiente:
Sorbo de bario de alta densidad y seguimiento fluoroscpico del mismo por el esfago, en bipedes-
Ingesta de un agente efervescente con otro trago de bario (doble contraste) y nuevo seguimiento
fluoroscpico.
Si se sospecha patologa de hipofaringe o esfago alto: placas seriadas en AP con el bario diluido.
Serie dinmica de tres placas al tiempo que se le ordena deglutir al paciente, prono oblicua posterior
Nota: una opcin para el doble contraste es preparar una solucin de bario de alta densidad con
cpsula de CO2 en un sifn (el efecto de las burbujas en el vaso desaparece pronto).
Patologa
Patologa benigna con sustrato inflamatorio
EL ESFAGO
Esfago de Barrett
Se define como una metaplasia columnar progresiva en el
esfago distal causada por un reflujo gastroesofgico de
larga evolucin.
Aproximadamente en el 10% de todos los pacientes con esofagitis por reflujo.
Los hallazgos radiolgicos: (Fig. 5)
Estenosis pptica en el esfago medio o distal
Con o sin lceras
Hernia de hiato y/o reflujo gastroesofgico
Patrn mucoso de aspecto reticular, alta especificidad
33
Esofagitis infecciosas
Esofagitis por Candida
La causa ms frecuente es la Candida albicans.
Infeccin oportunista en el contexto de un paciente inmunocomprometido, clsico en pacientes afectados
de SIDA.
Puede darse tambin en el seno de enfermedades
que afectan a la motilidad esofgica, tales como la
esclerodermia o la achalasia.
Hallazgos tpicos en un esofagograma con doble
contraste:
Pequeas lesiones en forma de placa o planas
En pacientes con SIDA, una forma mucho ms explosiva o fulminante de candidiasis se ha descrito, con
patrones de innumerables pseudomembranas, coalescentes o no, con atrapamiento de bario entre ellas.
EL ESFAGO
Esofagitis medicamentosas
La tetraciclina y la doxiciclina son dos de los principios activos que ms frecuentemente producen esofagitis medicamentosas. Otros agentes causales son el cloruro de potasio, la quinidina, la aspirina u otros
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
La forma de afectacin se da en pacientes que tpicamente toman esta medicacin con muy poca o nada
de agua inmediatamente antes de irse a la cama. La cpsula o pastilla normalmente se queda adherida al
esfago medio, a la altura de la impronta del arco artico, y el contacto continuo de la medicacin producira esta esofagitis qumico-irritativa.
Los pacientes afectados pueden presentar odinofagia severa, aunque la mejora clnica se produce al retirar
la medicacin.
El aspecto radiolgico:
Pequeas lceras superficiales
Estenosis en el caso de la tetraciclina o la doxiciclina
lceras de mayor tamao y posibles cicatrices si AINEs
Esofagitis custicas
La ingesta de leja u otros agentes custicos pueden producir una
importante esofagitis que produzca abigarradas estenosis.
La primera prueba diagnstica realizada suele ser la endoscopia.
Si se sospecha una perforacin esofgica, se puede realizar un esofagograma con un contraste hidrosoluble.
Las estenosis y cicatrices suelen afectar a un segmento largo de
esfago (Fig. 8).
Los pacientes con estenosis crnicas por ingesta de leja tienen un
mayor riesgo de desarrollar carcinomas de clulas escamosas esofgicos.
FIG. 8: la flecha roja seala en este esofagograma con bario una cicatriz producida por
agente custico en juventud, compatible con estenosis de segmento largo. No mostr
distensibilidad a lo largo del estudio.
35
Miscelnea de esofagitis
Otras causas infrecuentes de esofagitis incluyen la enfermedad de Crohn, la tuberculosis, la esofagitis eosinoflica, la enfermedad de Behet y trastornos hematolgicos raros tales como la epidermiolisis bullosa
o el penfigoide.
Patologa tumoral esofgica
Tumores esofgicos
Clasificacin de tumores esofgicos benignos (Tabla 1) y malignos (Tabla 2).
TABLA 1
TABLA 2
Tumores benignos
Constituyen un 20% de todas las neoplasias esofgicas. La mayora de ellos son un hallazgo incidental
en pacientes asintomticos. Los papilomas de clulas escamosas son los tumores mucosos benignos
ms frecuentes, y se muestran en los esofagogramas como pequeos plipos ssiles con contorno liso o
ligeramente lobulado. Por el contrario, los leiomiomas son los tumores submucosos ms frecuentes del
esfago. Habitualmente, los pacientes estn asintomticos, aunque pueden presentar distintos grados de
disfagia dependiendo del tamao del tumor.
Radiolgicamente lesiones submucosas, con estiramiento de los pliegues, sin infiltracin o invasin de
los mismos (Fig. 9 y 10). Pueden calcificar (una masa esofgica calcificada es casi siempre un leiomioma).
GIST esofgico
Se definen como KIT positivo (CD 117). Son los tumores mesenquimales ms frecuentes del tubo digestivo.
El esfago es su lugar de presentacin menos frecuente (menos de un 5%) (Fig. 14).
Tumores malignos
Generalidades sobre el cncer de esfago
El cncer de esfago comprende aproximadamente un 7% de los tumores gastrointestinales. Existe diseminacin precoz del tumor, ya que el esfago carece de serosa (se produce una rpida diseminacin
mediastnica por contigidad).
Sntoma ms frecuente es la DISFAGIA.
Muchos pacientes tienen una enfermedad localmente avanzada al diagnstico, con un 10% de supervivencia a los 5 aos. Dos tipos histolgicos principales: el carcinoma epidermoide (de clulas escamosas) y
el adenocarcinoma.
En los ltimos aos ha habido un aumento en la incidencia de los adenocarcinomas:
En los aos 80:
En la actualidad
Plipos fibrosos
Tilosis
El esofagograma con bario tiene una sensibilidad cercana al 95% en la deteccin del cncer de esfago
(comparable a la de la endoscopia 95-100% cuando es posible la toma de biopsias).
Los carcinomas precoces tienen como caractersticas en la imagen:
Lesiones que protruyen en la luz menores de 3,5 cm (Fig. 15)
Lesiones en forma de placa con pequeas ulceraciones en la tcnica de doble contraste (Fig. 16)
Plipos sesiles con bordes irregulares
Irregularidades focales de la pared
Adems, los adenocamrcinomas precoces pueden asociarse a una zona de estenosis pptica (Fig. 17)
Carcinomas de extensin superficial
(Fig. 19)
Los estudios de bario no permiten distinguir fiablemente entre ambos tipos histolgicos.
El carcinoma escamoso tiene predileccin por los tercios superior y medio del esfago y el adenocarcinoma
por el tercio inferior (esfago de Barrett) y tiende a invadir cardias y fundus (casi el 50% de los tumores de
esa zona son adenocarcinomas).
Diabetes mellitus
La achalasia primaria se caracteriza por una ausencia de peristaltismo primario en el esfago y una relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior.
En los estudios baritados se visualiza como un afilamiento progresivo en forma de pico adyacente a la
unin esfago-gstrica (Fig. 22).
En fases avanzadas de la enfermedad, el esfago se puede visualizar extremadamente dilatado y tortuoso
distalmente (esgafo sigmoide).
Divertculos ecofgicos
Los divertculos son evaginaciones de la pared esofgica, en forma de bolsa ciega, que comunican con la luz
principal.
Por pulsin (debido a un aumento de la presin in-
traesofgica)
Los divertculos por pulsin, que muestran una morfologa redondeada y un cuello ancho estn formados por
mucosa sin capas musculares. Por el contrario, los divertculos por traccin contienen todas las capas de la pared
esofgica incluyendo la muscular (Fig. 25).
Tipos de divertculos por pulsin:
Zenker (Fig. 26)
Killian-Jamieson (Fig. 27)
Epifrnico (Fig. 28)
Bibliografa
Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. W.B. Saunders, 2000;190-257,
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Harikumar R, Simikumar, Aravindan SK, Thomas V. Abrikosoffs tumor of the esophagus: case
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Levine MS, Rubesin SE. Diseases of the esophagus: diagnosis with esophagography. Radiology 2005;
237:414-427.
45
ESTMAGO
Anatoma del estmago (Fig. 1)
Tiene forma de J mayscula aunque su morfologa es
muy variable en funcin de la posicin (erecta o supina).
Presenta dos orificios, uno proximal (cardias) situado en
la unin gastroesofgica y otro distal (ploro) situado en
la transicin al duodeno. La luz del ploro se denomina
canal pilrico.
Posee dos curvaturas, una mayor y otra menor. La incisura
angular divide en dos partes la curvatura menor.
El estmago se puede dividir en 3 partes:
Fundus: Es la porcin que queda por encima del
cardias.
la incisura angular.
La mucosa gstrica forma numerosos pliegues que adquieren diferente morfologa en las diferentes partes
del estmago:
En la curvatura menor y en el antro se pueden observar pliegues paralelos.
En la curvatura mayor los pliegues presentan una disposicin oblicua o transversa menos frecuente-
Los pliegues del fundus tienen un aspecto variable, siendo menos prominentes que en cuerpo y antro.
Con la distensin producida por el agente efervescente administrado durante la exploracin se borran los
pliegues observando un patrn reticular fino que corresponde con las reas gstricas.
La persitalsis se muestra mejor con el paciente en decbito prono. Aparece como una banda que rodea
las paredes gstricas y se dirige desde el cuerpo hacia la regin pilrica a una velocidad regular. En las
porciones superiores del estmago las ondas son menos visibles, hacindose ms prominentes cuanto
ms prximas al ploro se encuentran. En un individuo sano no se aprecian ms de 3 ondas peristlticas
simultneas. Las zonas de rigidez parietal producen una interrupcin de la onda peristltica normal, reapareciendo distalmente a la zona infiltrada.
Tcnica de exploracin
La exploracin del estmago ha de ser realizada siempre con doble contraste y bario de alta densidad,
salvo en pacientes con escasa movilidad o con sospecha de obstruccin del tracto de salida del estmago
en los que se realizar estudio con contraste simple. En caso de ciruga gstrica reciente o sospecha de
perforacin se recomienda usar contraste yodado ya que no hay riesgo de fibrosis si hubiera fuga del
mismo.
Exploracin bsica del estmago:
I. Bipedestacin AP: Tras tomar unos 60 ml de contraste (un sorbo) se observa todo el esfago a
escopia y se examina unin gastroesofgica.
47
II. Tras tomar un par de sorbos (120 ml aproximadamente) de contraste con agente efervescente
se tumba la mesa rpidamente con el paciente en decbito lateral izquierdo, para evitar paso de
contraste a asas de intestino delgado. Posteriormente se coloca al paciente en decbito prono
y supino, para observar pliegues y curvaturas. Se puede dar otra vuelta al paciente si no se ha
conseguido un teido gstrico adecuado. Si las rotaciones del paciente las hacemos sobre el lado
izquierdo, impedimos paso de contraste hacia duodeno. Es imprescindible realizar esta parte de
la exploracin con poca cantidad de bario para evitar oscurecer posibles lesiones.
III. Decbito supino, oblicua posterior izquierda: paso de papilla a fundus y aire a antro y bulbo
duodenal, lo que nos permite obtener imgenes a doble contraste de estas ltimas zonas. Tambin se pueden explorar ambas curvaturas.
IV. Decbito prono, oblicua anterior derecha: una vez que el paciente haya bebido el resto del contraste y hayamos realizado exploracin seriada del esfago, buscamos presencia de hernia de
hiato y se explora, antro, el ploro y bulbo duodenal a plena replecin en fase de contraste simple.
V. Podemos intentar poner de manifiesto la presencia de reflujo gastroesofgico (RGE) situando
al paciente en decbito supino oblicuo posterior izquierda (lo que producira el desplazamiento
del contraste al fundus) e indicndole que vaya girando a la derecha. Podemos adems pedir al
paciente que realice maniobras de Valsalva, trague saliva o comprimir. De esta forma si hubiera
RGE podramos observar el paso del contraste del fundus gstrico hacia el esfago. No obstante
es importante sealar que la ausencia de demostracin de RGE durante la exploracin no lo
descarta como causa de los sntomas del paciente.
VI. Se debe acabar la exploracin con el paciente en bipedestacin, realizando proyecciones anteroposteriores y oblicuas. Es imprescindibles el uso del compresor para valorar posibles lesiones
en antro gstrico o submucosas.
aire. El fundus queda posterior y el antro anterior, separados por el cuerpo comprimido por el aire del
colon, lo que hara que se formaran dos niveles al administrar contraste baritado. Para hacer que el
contraste pase hacia cuerpo gstrico se le puede solicitar al paciente que realice flexiones abdominales.
Correcta diferenciacin entre antro gstrico y bulbo duodenal: el bulbo duodenal puede ser confun-
dido con una zona de antro gstrico separada de s misma por una onda peristltica. Para evitar esto:
Patologa
Semiologa general
Tipos bsicos de lesiones focales:
Lesin Extramucosa
ngulo
Agudo
Patrn mucoso
Interrumpido
Preservado
Borde
La tasa de deteccin de lceras usando tcnica de doble contraste es del 60-80%. Las lesiones pueden
pasar desapercibidas porque sean demasiado pequeas, poco profundas o tan grandes que se pasen
por alto. La sobredistensin gaseosa del estmago puede producir
borramiento del crter ulceroso.
Apariencia radiolgica:
Benigna (Fig. 4 y 5)
Maligna (Fig. 6 y 7)
Pliegues mucosos
Central
Excntrica
Ribete ulceroso
Multiplicidad
Ms frecuente
Menos frecuente
Peristalsis
Normal
Disminuida
FIG. 4: lceras
benignas: Se
identifican dos
imgenes de adicin
que sobrepasan
el borde esperado
de la curvatura
menor y que
adems muestran
claramente la lnea
de Hampton.
FIG. 5: lcera
benigna.
Pequeo nicho
ulceroso en
curvatura menor
gstrica que
no produce
engrosamiento
ni interrupcin
de pliegues
gstricos.
49
Complicaciones fundamentales:
Hemorragia.
Perforacin libre: Se suele producir en lceras de cara anterior de curvatura menor. Producen
neumoperitoneo, que es visible en el 75% de los casos en las radiografas simples de trax y/o abdomen. Si se sospecha no se puede utilizar contraste baritado, usar mejor contraste hidrosoluble.
Perforacin contenida: Puede afectar al pncreas (dando lugar a pancreatitis), formar abscesos en
saco menor, en hgado
Obstruccin: por espasmo en el episodio agudo o por fibrosis en la crnica.
Sndrome de Zollinger-Ellison
Sndrome causado por una produccin excesiva de gastrina. El
Gastritis eosinoflica
Infiltracin eosinoflica focal o generalizada del tracto gastrointestinal.
Enfermedad muy rara (aproximadamente 300 casos descritos en la literatura).
Suele producir estenosis antral o pilrica. Tambin puede producir engrosamiento difuso de pliegues
Plipos gstricos
Mucho menos frecuente que los colnicos.
3 Tipos:
Tumores neuroendocrinos
Hasta el 20% sufren transformacin maligna, constituyendo aproximadamente el 2% de los cnceres
gstricos.
ESTMAGO
Adenocarcinoma gstrico
Es la 3 neoplasia gastrointestinal ms frecuente por detrs del colorrectal y del pancretico.
Factores de riesgo: Anemia perniciosa, gastritis atrfica, plipos adenomatosos y ciruga tipo Billroth II.
Similar incidencia en fundus\cardias, cuerpo y antro gstrico. Hasta el 10% se manifiestan como linitis
Linfoma gstrico
3% de todas las neoplasias gstricas primarias. El estmago es el lugar ms frecuente de afectacin
Puede extenderse a travs del ploro hacia el duodeno hasta en el 30% de los casos (a diferencia del
adenocarcinoma gstrico).
Infiltracin difusa de la pared gstrica (grosor mayor de 6 mm), con engrosamiento de pliegues
(Fig. 20 y 21)
Masa ulcerada
Metstasis
Por contigidad: en tumores de colon, hgado y pncreas.
Hematgenas: melanoma (la ms frecuente), tumores de mama y pulmn.
Linftica: en cnceres de esfago y colon.
Aspecto radiolgico muy variable. Es tpica la lesin en ojo de buey: bien definida con lcera cen-
tral. Las metstasis por cncer de mama pueden producir un patrn de linitis plstica (Fig. 22 y 23).
ESTMAGO
Hernia de hiato
Ascenso de unin gastroesofgica ms de 1.5 cm por encima de hiato diafragmtico. Para poner de
manifiesto una hernia de hiato pequea se requiere exploracin de decbito prono y realizacin de
maniobras de Valsalva.
no confundir una hernia de hiato con un vestbulo esofgico normal (delimitado por una banda muscular superior e inferiormente por unin gastroesfgica).
Existen 4 tipos:
FIG. 25: Hernia que asocia rotacin del estmago sobre su propio
eje en relacin con vlvulo organo-axial.
Vlvulo gstrico
Rotacin anormal del estmago. Existen 3 tipos:
rgano-axial (Fig. 25) (60%): rotacin sobre eje largo (la curvatura mayor queda en posicin
craneal). Se observa en adultos asociada a hernia de hiato
Mesenterio-axial (Fig. 26) (28%): rotacin sobre eje corto (el fundus queda caudal al antro). Es ms
frecuente que asocie obstruccin e isquemia (ya que asocia rotacin del meso)
Mixto (2%): combinacin de los dos tipos descritos anteriormente
Varices gstricas
Dilataciones de ramas perifricas de vena gstrica izquierda y de venas gstricas cortas.
Suelen afectar a fundus gstrico y a porcin superior del cuerpo.
Las causas ms frecuentes son la hipertensin portal (asociadas a varices esofgicas) y la obstruccin
de la vena esplnica por pancreatitis o cncer pancretico (aparecen varices gstricas aisladas).
Neumatosis gstrica
Es la presencia de gas en la pared del estmago.
Infarto-isquemia.
Neumatosis cystoides.
Bezoar
Acumulacin de fibra vegetal (fitobezoar), leche
teado o rayado.
Banda gstrica
Dispositivo conectado a un reservorio que se sita a 2 cm de la unin gastroesofgica. Se puede variar
El ngulo j (Phi) es el formado por el eje longitudinal de la prtesis y la columna vertebral. Debe ser
Tras un sorbo de 15-20 ml de contraste el bolsn proximal a la banda debe medir menos de 4 cm, y
el espesor del estoma debe ser menor de 4 mm (Fig. 28). El bolsn proximal debe empezar a vaciar
inmediatamente y debera estar completamente vaco en 15-20 minutos.
ESTMAGO
Ciruga bariatrica
Las operaciones ms frecuentes son by-pass gstrico con yeyunostoma -con resconstruccin en Y
Para la correcta exploracin es fundamental colocar adecuadamente al paciente (ver siguiente punto),
usar poco contraste inicialmente, grabar paso de primer sorbo de contraste, solo administrar el resto
de contraste una vez dilucidada la anatoma correctamente y explorar tanto el bolsn proximal como
el distal.
cin (con o sin formacin de absceso), dehiscencia de sutura (precoz o tarda), estenosis de
canal de paso y formacin de lceras.
cacin aguda ms frecuente de estos procedimientos. Si se sospecha habr que utilizar por
lo tanto un contraste hidrosoluble. Es importante centrar la exploracin sobre las suturas,
con evaluacin precoz tras la administracin
de contraste.
Sndrome de asa aferente (Fig. 33): consiste en una dilatacin del asa aferente por obstruccin del asa
eferente tras una ciruga tipo Billroth II. Se acumulan bilis y secreciones pancreticas en el duodeno
y yeyuno proximal. Se identifica debido a un retraso en el vaciado gstrico, que se dirige casi completamente hacia el asa aferente, no llenando la eferente.
remanente gstrico.
lceras anastomticas: en las cirugas tipo Billroth I y II debido a la presencia de reflujo alcalino, se
pueden formar lceras en la anastomosis (este hecho aumenta la posibilidad de padecer cncer en
estos pacientes). La rigidez de la anastomosis, el engrosamiento de pliegues cercanos o la presencia
de edema focal son signos que pueden ayudar a diferenciar estas lceras de cambios postquirrgicos
sin ms.
Bibliografa
Jose Luis del Cura, Salvador Pedraza, ngel Gayete. Radiologa Esencial. Ed. Panamericana 2010.
Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. W.B. Saunders, 2000;190-257,
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Sonavane SK, Menias CO, Kantawala KP, Shanbhogue AK, Prasad SR, Eagon JC, Sandrase-
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Smith C, Deziel DJ, Kubicka RA. Evaluation of the postoperative stomach and duodenum. Radio-
estmago
DUODENO
Anatoma del duodeno
El duodeno es el primer segmento del intestino delgado, desde el ploro hasta el ngulo de Treitz. Mide
de 20 a 30cm. Tiene cuatro porciones:
primera porcin o bulbo duodenal: es de morfologa triangular y en su base se abre el ploro. Est
segunda porcin o descendente: en su cara medial drenan los conductos pancretico mayor o de
Los pliegues mucosos del bulbo duodenal son paralelos, mientras que en el resto del duodeno son
transversales (vlvulas conniventes o pliegues de Kerkring). Los pliegues normales tienen un grosor de
2 a 4mm.
Las papilas pueden verse como defectos de llenado ovalados de 1 a 1,5cm.
La onda peristltica comienza en el bulbo despus de la peristalsis gstrica y se contina distalmente.
Tcnica de exploracin
Durante un EGD, despus de los primeros tragos de contraste, cuando an estamos ms pendientes del
estudio del esfago y estmago, suele haber pasado algo de contraste al duodeno. Hay que tener una visin
global, que se adquiere con la prctica, para detectar anomalas en el duodeno que habr que estudiar con
ms detenimiento antes de terminar la exploracin.
Posiciones
Erecta oblicua posterior izquierda: curvadura menor y mayor y cara lateral y medial del duodeno. Con
Mandar ponerse en decbito supino y despus, lentamente, en decbito lateral izquierdo, llevando
el contraste del estmago al fundus, hasta desligar el bulbo duodenal del estmago, en ocasiones
puede aparecer desligado anterior al estmago. En esta posicin (oblicuo prono izquierda) hay que
conseguir ver el bulbo duodenal relleno de aire, en doble contraste. Tambin se valora el resto del
duodeno en doble contraste. Se puede mandar al paciente que inspire, que tosa, ... para facilitar el
paso de aire a travs del ploro.
59
Patologa
Divertculo duodenal (Fig. 1-3):
Es una lesin adquirida por herniacin de la capa mucosa y submucosa a travs de la muscular formando
un saco. En su interior pueden verse pliegues mucosos sin reaccin inflamatoria, a diferencia de las lceras. La mayora se localizan en la cara medial de la segunda porcin duodenal. A menudo son mltiples.
Clnica: asintomticos, aunque pueden inflamarse (diverticulitis duodenal), sangrar, perforarse o
Clnica: clsicamente cursa con dolor epigstrico tras 2-4h de la ingesta, aunque pueden ser asinto-
mticas. Puede complicarse con hemorragia, obstruccin (en las lceras agudas por edema y espasmo
y en las crnicas por fibrosis), perforacin, penetracin y fistulizacin.
DUODENO
Lesiones intraluminales/mucosas
Prolapso a travs del ploro de mucosa antral o de un plipo hiperplsico (Fig. 12).
Carcinoma duodenal:
1% de los carcinomas gastrointestinales. Plipo ulcerado o lesin anular ulcerada en corazn de manzana.
La infiltracin puede producir una apariencia de linitis plstica. La mayora son periampulares o distales
a la ampolla de Vater. La mayora de las lceras duodenales son benignas, por lo que la endoscopia est
reservada para casos con caractersticas radiolgicas sospechosas.
Lesiones submucosas
Tumores mesenquimales (Fig. 17):
GIST, leiomiomas, leiomioblastomas, lipomas, tumores neurognicos, hemangiomas, linfangiomas,... masa
submucosa con mucosa subyacente normal aunque puede ulcerarse. Los lipomas y linfangiomas pueden
cambiar de forma con las peristalsis o la compresin. La presencia de flebolitos es prcticamente patognomnica de los hemangiomas.
Pncreas ectpico:
Es ms frecuente en la curvatura mayor del antro distal, pero ocasionalmente puede verse en duodeno
proximal. Se observa como una lesin submucosa solitaria de 1 a 3cm, lisa con umbilicacin central.
Linfoma duodenal:
Primario o secundario, ms frecuente, por diseminacin transpilrica, extensin de linfoma yeyunal o
infiltracin desde el retroperitoneo. Puede ser infiltrativo, polipoide, nodular o ulcerativo.
Sarcoma de Kaposi:
Lesiones submucosas de 0,5 a 3cm con ulceracin central.
Tumor carcinoide:
Plipos intraluminales o masas submucosas que pueden ulcerarse. Pueden asociarse con el sndrome de
Zollinger-Ellison o con la neurofibromatosis tipo I. Los que se asocian con hipergastrinemia tiene muy
buen pronstico. Generalmente no presentan sntomas de sndrome carcinoide.
Compresiones extrnsecas
Sndrome de la pinza aortomesentrica (Fig. 20):
obstruccin duodenal por compresin de la tercera porcin del duodeno por la arteria mesentrica superior.
Existe una dilatacin variable del duodeno proximal. Se observa un defecto en banda vertical extnseco
en la tercia porcin del duodeno con retraso del vaciamiento del bario en la cuarta porcin del duodeno e
inversin de la onda peristltica. Clnicamente cursa con nuseas y vmitos.
Otras compresiones
Coldoco dilatado:
Defecto tubular oblicuo en el bulbo duodenal.
Varices duodenales:
Pliegues serpinginosos engrosados en el duodeno proximal. Casi siempre se asocian con varices esofgicas.
Otros hallazgos
Ensanchamiento del marco duodenal (Fig. 23):
Por aumento de tamao de la cabeza pancretica por
neoplasias, pancreatitis o pseudoquistes; linfadenopatas peripancreticas por linfoma, meststasis e
inflamacin; quiste del coldoco cerca de la papila
de Vater
Las enfermedades pancreticas (pancreatitis, pseudoquistes o carcinoma) pueden producir lceras,
cavidades y fstulas pancreaticoduodenales. Adems
puede observarse el signo del 3 invertido de Frostberg por fijacin de la pared duodenal en la papila
o un doble contorno del borde medial del duodeno.
Bibliografa
Gore RM, Levine MS. High-Yield Imaging: Gastrointestinal.1st ed. Saunders Elsevier, 2010.
Stoopen ME, Kimura K, Ros PR. Abdomen: El Tubo Digestivo. Tomo I. Lippincott Williams and
Wilkins, 1998
Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. Saunders, 2000
Jose Luis del Cura, Salvador Pedraza, ngel Gayete. Radiologa Esencial. Ed. Panamericana 2010.
67
duodeno
INTESTINO DELGADO
Anatoma del intestino delgado
Si excluimos el asa duodenal, el intestino delgado es la porcin ms larga del aparato digestivo: se
extiende desde elngulo de Treitz hasta el ciego. Es la ms activa fisiolgicamente. Tiene una longitud aproximada de 4 a 6 metros dependiendo de la constitucin del individuo, siendo un poco mayor
en el hombre.
Se compone de yeyuno eleon y es de situacin intraperitoneal. Lo sostiene el mesenterio fijndose a la
pared posterior del abdomen. Se extiende oblicuamente desde la porcin superior e izquierda, hacia abajo y
a la derecha, pasando a travs de la regin lumbar, la aorta y vena cava inferior, el psoas y el urter derecho
hasta llegar a fijarse a la altura de la articulacin sacroilaca derecha.
Tiene una gran libertad de movimientos debido al abanico mesentrico,por lo que puede cambiar de
posicin en el mismo individuo segn los movimientos y la peristalsis. La menor movilidad es a nivel
delleon terminal debido al acortamiento progresivo del mesenterio. Generalmente las asas yeyunales
ocupan el lado izquierdo y porciones centrales del abdomen; las delleon, el derecho y la pelvis, aunque
existen variedades segn la amplitud del mesenterio, sin tener en consideracin todas las probables malformaciones congnitas existentes.
El borde cncavo es el de la insercin mesentrica, llamado borde mesentrico, por el contrario al borde
convexo se le llama borde anti mesentrico.
El dimetro vara segn las estadsticas, entre 3-4 cm el yeyuno y de 2,5 a 3 cm el leon.
La pared del yeyuno es ms gruesa y su luz es ms amplia que la delleon. La mucosa del intestino delgado la forman pliegues circulares llamados vlvulas conniventes, que estn ms desarrolladas en el asa
duodenal y en el yeyuno. Disminuyen en nmero y tamao en los tramos finales delleon.
Las vlvulas conniventes son paralelas y con una distancia entre ellas de 1 a 2 mm. Al contraerse las asas
yeyunales, el patrn mucoso tpico es de plumas de ave, que las diferencia delleon. ste al contraerse
muestra pliegues mucosos longitudinales. Otra diferencia es que los contornos del leon son ms lisos.
En las asas de yeyuno normales no se encuentra lquido y/o secreciones. En las asas delleon el lquido,
secreciones y restos alimenticios pueden hallarse frecuentemente.
Normalmente utilizamos el Barilux H.D. en polvo al que aadimos un total de 200ml de agua. Aadimos
5 a 10 ml de Dimeticona y dos sobres de polvos efervescentes (lo facilita el laboratorio con el contraste).
Si queremos ms distensin gstrica para hacer un buen doble contraste, damos los polvos por boca directamente, explicndole al paciente que procure no eructar. Por este mtodo, debe tenerse al paciente
en decbito supino unos 2-3 minutos sin utilizar escopia para que se rompan las burbujas y asno tener
falsas imgenes de plipos.
69
Tcnica
Antes del estudio baritado hay que hacer una visin radioscpica de trax y abdomen y una placa simple
si fuese necesario.
Primero valoramos el esfago, estmago y el asa duodenal con poco contraste para no tener interferencias
del antro gstrico en el estudio del asa duodenal. Es fundamental el estudio de la misma para descartar
patologa tumoral endoluminal, submucosa o extrnseca, ya que es la zona ms frecuente de tumores del
intestino delgado.
Una vez estudiada el asa duodenal, damos el resto del contraste estudiando en su totalidad el tramo
esfago-gstrico. Al paciente lo tenemos en decbito prono derecho para que el vaciamiento gstrico sea
continuo. En caso necesario, si el vaciamiento es lento aadimos 20 a 40 ml de Primperan oral.
En un trnsito es fundamental el estudio fluoroscpico. Las ondas propulsivas son profundas, provocando
amplios movimientos y llevando el contraste distalmente. Las ondas no propulsivas duran unos segundos
circulando en una y otra direccin y desapareciendo al final.
Estudiamos las asas yeyunales en decbito supino, prono y bipedestacin con y sin compresin.
En decbito prono utilizamos un rodillo/baln de caucho colocado a la altura del ombligo. Le decimos al
paciente que se desplace suavemente hacia arriba y hacia abajo y si vemos algo anormal, lo documentamos
y a continuacin localizamos el asa en supino y hacemos el estudio con y sin compresin.
En las primeras asas yeyunales estudiamos al paciente semiincorporado o incorporado del todo debido a
que la parrilla costal impide sino las maniobras de compresin gradual. Para que sea ms eficaz debe de
situarse el asa sospechosa sobre la columna en los siguientes tramos del yeyuno y delleon. Los seguimos
estudiando cada 10 a 15 minutos dependiendo de cmo veamos la progresin del contraste. Posteriormente
damos un segundo vaso preparado igual.
Al paciente no lo levantamos de la mesa. En caso necesario lo pasamos a una sala y siempre tumbado en
decbito prono derecho en una camilla.
En los pases sucesivos siempre debe de repasarse tramos ya vistos para que los fracasos diagnsticos sean
lo menos posibles. Una vez estudiados elleon terminal y el ciego podemos dar el estudio por concluido
salvo que queramos ver el resto del colon para descartar groseramente patologa a dicho nivel.
En estos casos, al paciente lo mandamos desayunar y que tome algo fro para acelerar el trnsito. La duracin media es aproximadamente de entre 60 a 100 minutos, excepto aquellos pacientes con cuadros
suboclusivos. En los cuadros de intestino irritable o en los pacientes intolerantes a la lactosa la duracin
es de 7 a 30 minutos.
Si el ciego es de situacin medial y profunda, el estudio delleon terminal se hace a veces imposible, por lo
que tendramos que recurrir al enema opaco con doble contraste con inyeccin intravenosa de Buscapina
y aspoder forzar la vlvula ileocecal ms fcilmente.
Una vez visto elleon, mandamos al paciente a que orine y hacemos alguna placa simple para que alguien
no malinterprete una masa plvica y/o globo vesical en bipedestacin. Tambin tosiendo o con maniobras
de Valsalva para descartar hernias inguinales, crurales o inguinoescrotales.
INTESTINO DELGADO
Semiologa general
Dilatacin de una o ms asas (superior a 3-4cm) dependiendo de la constitucin del paciente con
pliegues separados o asimetra de las vlvulas conniventes. (Fig. 1). Puede deberse a factores mecnicos, a lesiones orgnicas de la pared, o a defectos de la inervacin.
Engrosamiento de pliegues. (Fig. 2 A y B). Cuando la distancia es mayor a 2 mm. Puede ser simtrico
o asimtrico y las causas pueden ser infiltracin de las capas de la pared del asa por edema intestinal
o por sangre.
Engrosamiento y rigidez de la pared de las asas estando la movilidad reducida, aunque este hallazgo
Ndulos en las asas. (Fig. 3 A y B) Pueden ser inflamatorios o tumorales.El tamao suele ser deentre
2-3 (patrn en en grano de arena producidas por una serie de enfermedades ms grandes). A veces
presentan una ulceracin excntrica (en ojo de buey), producida por las metstasis del melanoma.
compresin. Puede deberse a patologa mesentrica, liquido, abscesos, patologa retroperitoneal, por
lo que se recurriral TC.
Defectos de replecinnicos. (Fig. 4 A y B). Las causas pueden ser mltiples: cpsulas, bezoar, clculos
Divertculos y pseudodivertculos. (Fig. 5 A y B). Pueden ser congnitos o adquiridos. Son ms frecuen-
tes en yeyuno que en leon. Los mltiples se observan ms frecuentemente en yeyuno, los solitarios
en leon. La mayora estn en el borde mesentrico. La mayora son asintomticos.
FIG. 3. A y B: Patrn mucoso en grano de arena, asociado a engrosamiento mucoso y distorsin de pliegues del yeyuno en paciente
con enfermedad celaca. 3C. Patrn en grano de arena marcado de la mucosa del leon terminal en un paciente con malabsorcin,
diferente al de las imgenes A y B.
71
FIG. 4: Ndulo submucoso que se presenta en una visin frontal (A) como un defecto de replecin redondeado y de perfil (B), como un
defecto de llenado curvado que se proyecta en la luz intestinal y cuya base de implantacin es ms ancha que dicha porcin proyectada.
Signos de malabsorcin
Alteraciones del patrn mucoso. Las vlvulas
INTESTINO DELGADO
Segmentacin. Consiste en zonas de bario dentro de las asas en forma de precipitados o grumos.
Fragmentacin. (Fig. 8). Se borran los pliegues de la mucosa y el bario resbala por las paredes y las
nodular, sobre todo a nivel delleon terminal (Ndulo de alarmade Marina Fiol). Separacin de asas.
Invaginacin transitoria. (Fig. 9). Es frecuente verlas en yeyuno proximal y la mayora de ellas son
la enfermedad celaca.
FIG. 7. A y B: Imgenes de trnsito intestinal que muestra secreciones retenidas en asas de leon con dilucin del contaste baritado.
73
FIG. 10. A y B: Yeyunizacin del leon en un paciente con cuadro malabsortivo por enfermedad celiaca.
Radiolgicamente:
Estructura sacular con fondo ciego localizada en el borde antimesentrico del leon, dirigida contrariamente al eje de la raz del mesenterio.
Habitualmente localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen y regin plvica, puede
ser tambin periumbilical.
rea de mucosa triangular o patrn trirradiado de pliegues mucosos en la unin del divertculo
con el leon.
Defectos de replecin: enterolitos, fecalitos o cuerpos extraos.
Nodularidad de la mucosa o masas dentro del divertculo: focos nodulares de mucosa heterotpica,
inflamacin o neoplasia.
ileales).
Signo del moulage. Las vlvulas conniventes del yeyuno lleno de bario estn borradas, aspecto de tubo.
Tiempo de trnsito aumentado.
75
Linfangiectasia intestinal: debida a obstruccin o hipoplasia congnita de los vasos linfticos viscerales
con dilatacin secundaria de los conductos linfticos en todo el intestino y mesenterio. Se produce rotura
de stos a la luz intestinal con extravasacin de la linfa.
Trnsito:
Dilatacin de asas.
Los divertculos se observan como mltiples sacos de tamao variable, ovales, circulares o en forma de
frasco, que emergen de la luz intestinal (vase Fig. 5). Son lisos y sin pliegues. Cuando son grandes y
numerosos pueden asociarse a segmentacin, igual que en la enfermedad celiaca. Las hemorragias por
erosin ocurren ms frecuentemente en las asas ciegas que en los divertculos.
Esclerodermia y sndrome de pseudoobstruccin
intestinal crnica: hay afectacin digestiva en un
90% de los pacientes, preferentemente del esfago.
Hay fibrosis mucosa y submucosa y atrofia muscular que conducen a hipotona, dilatacin y cuadros
pseudoobstructivos.
Trnsito:
Enteropatas exudativas
Linfangiectasias: la obstruccin conductos linfticos es en este caso secundaria a proceso inflamatorio
o tumoral.
Edema intersticial.
Gastroenteritis eosinoflica: etiologa desconocida. Se caracteriza por una infiltracin difusa de la pared
del tubo digestivo por eosinfilos.
En el estudio radiolgico del intestino delgado:
FIG. 15A: Paciente con enteritis eosinoflica en el que se observa importante engrosamiento de pliegues yeyunales. B: Gastroenteritis
eosinoflica. Se observa estrechamiento antral y alteracin del patrn mucoso del bulbo y asa duodenal, con pequeos defectos
nodulares de replecin.
77
Hallazgos precoces:
Enfermedad establecida:
lceras profundas o fisuras. lceras lineales entre reas de mucosa normal dan lugar al patrn
caracterstico en empedrado (Fig. 17).
Fstulas, como consecuencia de la extensin de las lceras profundas ms all de la pared (Fig. 18).
Se ven como trayectos extraluminales de bario.
INTESTINO DELGADO
mesentrico.
FIG. 20 A y B: Enteritis rdica. Las imgenes A y B muestran afectacin del leon plvico tras tratamiento con radioterapia, con asas
separadas y fijas con distorsin del patrn mucoso y prdida de pliegues, as como pequeas ulceraciones (flecha amarilla en B).
Hipersecrecin.
Enteritis isqumica: tras una oclusin vascular, arterial o venosa, los cambios sucesivos que se producen
en intestino delgado y colon son similares.
Fases iniciales (Fig. 21): espasmo y separacin de asas, estrechamiento de la luz (no suele haber dilata-
Fases avanzadas (Fig. 22): progresa la fibrosis producindose aplanamiento y rigidez de un borde,
quedando el antimesentrico en forma de mltiples saculaciones o pseudodivertculos. Posteriormente, queda un largo segmento tubular con luz concntrica y finalmente, estenosis con dilatacin
proximal.
Enterocolitis necrotizante: ante la sospecha de esta patologa en el prematuro, se debe descartar la necesidad de ciruga mediante estudio radiogrfico simple:
Aire libre en cavidad peritoneal (perforacin).
leo adinmico.
Aire en la pared intestinal o en los vasos portales.
Contenido anmalo en el ciego, en forma de burbujas que representan segmentos de mucosa intestinal
Una vez repuesto el paciente del proceso, se puede recurrir a los estudio baritados para valorar posibles
secuelas (estenosis).
Vasculitis: prpura de Schnlein-Henoch, periarteritis nodosa, LES, sndrome de Beet, sndrome de Goodpasture, enfermedad de Wegener, sndrome de Sjegren, enfermedad de Takayasu y otros.
En los estudios baritados:
Lesiones infecciosas.
Tuberculosis: la afectacin extrapulmonar tiene una incidencia del 10-15 % en los pacientes infectados
por tuberculosis. Hay una reaccin inflamatoria granulomatosa en la pared intestinal. La localizacin ms
frecuente de la afectacin del tubo digestivo es la regin ileocecal. Puede haber afectacin aislada de un
segmento de intestino delgado o afectacin multifocal.
Fase exudativa o aguda: espasmo e hipermotilidad de la regin ileocecal, lceras aftoides lineales y
edema de pliegues (Fig. 23). Es caracterstico el signo de Fleischner: estenosis del ltimo segmento
del leon con apertura de la vlvula ileocecal.
Fase crnica. engrosamiento parietal concntrico, lceras profundas, fstulas en el borde antimesen-
trico.
Parasitosis: las principales que pueden producir alteraciones demostrables radiolgicamente son las
causadas por Giardia, scaris, estrongyloides, amebas, anisakis y helmintos. Algunos de estos hallazgos
son especficos, como la presencia de defectos de replecin lineales en las parasitosis por scaris (Fig. 24).
Alteraciones inmunitarias
Enfermedad de Waldenstrom: discrasia de clulas
plasmticas que sintetizan IgM, que se encuentra en
el suero en grandes cantidades. Algunos pacientes
presentan sndrome de malabsorcin. Se puede observar dilatacin del intestino y engrosamiento de
pliegues mucosos, hallazgos inespecficos.
Hiperplasia nodular linfoide y enfermedad linfoproliferativa intestinal: el leon terminal de los nios contiene abundante tejido linfoide que produce
defectos de replecin dentro de la luz normalmente
simtricos y bien delimitados. Es un hallazgo normal
en adolescentes (Fig. 25).
FIG. 25: Defectos de replecin nodulares en el leon terminal
compatibles con hiperplasia linfoide en un paciente adolescente.
81
La hiperplasia linfoide nodular difusa se observa en intestino delgado y/o colon. El proceso se considera
patolgico cuando se extiende ms all del leon terminal.
Amiloidosis: grupo heterogneo de entidades caracterizadas por el depsito extracelular de una protena
fibrilar. En la afectacin del tubo digestivo, la localizacin ms frecuente es el intestino delgado, con depsitos de material amiloide a nivel perivascular, en la lmina propia, submucosa y muscular.
El hallazgo radiolgico ms caracterstico es el engrosamiento simtrico de vlvulas conniventes. Menos
frecuentemente, el aspecto es nodular o incluso tumoral.
Benigno
Maligno
Epitelio
Adenoma
Adenocarcinoma
Enterocromafn
Carcinoide
Linfoide
Linfoma
Msculo liso
Leiomioma
Leiomisoarcoma
Estroma gastrointestinal
GIST
GIST
Vascular
Hemangioma
Linfangioma
Angiosarcoma
Tejido conectivo
Fibroma
Nervioso
Neurofibroma
Neurilemoma
Ganglioneuroma
Neurofibrosarcoma
Schwannoma
Adiposo
Lipoma
Liposarcoma
Otros
Metstasis
Tumores benignos
Adenoma: neoplasias benignas precursoras del Adenocarcinoma. Los adenomas de intestino delgado
constituyen menos del 1% de adenomas intestinales, siendo algo ms frecuentes en leon. Son lesiones polipoides, nodulares y bien delimitadas que protruyen en la luz detectndose como un defecto de replecin.
No presentan caractersticas radiolgicas diferenciales con el resto de lesiones polipoides: hamartomas,
plipos hiperplsicos, plipos inflamatorios y neurofibromas.
Leiomioma: el leiomioma y leiomiosarcoma son muy raros en el intestino delgado. El leiomioma se comporta como una masa submucosa inespecfica de bordes lisos y ngulos obtusos con el resto de la pared.
GIST: derivan de un precursor comn, la clula intersticial de Cajal (marcapasos intestinal), y de forma
caracterstica expresa un receptor de membrana codificado por el gen c-KIT, lo que los diferencia de los
leiomiomas y leiomiosarcomas. La localizacin gstrica es la ms frecuente (70%), seguida del intestino
delgado (20-30%), colon y recto (5%), esfago (1-2%) y apndice. El tamao superior a 5 cm y la presencia
de metstasis (50% de casos) son criterios de malignidad.
Radiolgicamente:
Se originan en la muscular propia, por lo que es crecimiento suele ser exoftico, sin repercusin
sobre la luz. Lesiones grandes pueden separar asas adyacentes.
Lipoma: (Fig. 26A y B) lesin benigna constituida por tejido adiposo maduro que aparece sobre todo en
duodeno e leon. Son lesiones submucosas de bordes lisos y caractersticas inespecficas en los estudios
baritados, siendo ms fcilmente detectables mediante TC (atenuacin grasa).
Tumores neurognicos: (Fig. 27A y B) pueden ser nicos o mltiples (neurofibromatosis). Se presentan
como defectos de llenado en la columna de bario pediculados o ssiles.
FIG. 26A: El trnsito intestinal muestra un defecto nodular, inespecfico, que corresponda a un lipoma. B: TC axial con contraste en el
mismo paciente que muestra valores de atenuacin compatibles con lesin grasa (<100 UH).
FIG. 27A: TC axial con contraste iv en una paciente con neurofibromatosis en el que se identificaron engrosamientos murales nodulares
mltiples en la pared del intestino delgado. B: Trnsito intestinal realizado posteriormente al TC en la misma paciente, donde es mucho
ms manifiesta la afectacin, con marcado engrosamiento y distorsin de pliegues y mltiples defectos de replecin nodulares en
relacin con plipos ssiles y pediculados.
Hemangioma, Linfangioma: los hemangiomas son lesiones vasculares, ms frecuentes en intestino delgado
que en duodeno o colon, de tipo cavernoso o capilar. El estudio radiolgico rara vez muestra evidencia de
hemangioma debido a su consistencia fcilmente compresible. Los linfangiomas son menos frecuentes y
no tienen un aspecto radiolgico caracterstico.
Tumores malignos
Adenocarcinoma: tumor maligno ms frecuente del intestino delgado. Su localizacin ms frecuente es
el duodeno seguida de yeyuno. Es una neoplasia de comportamiento agresivo (20-30% de supervivencia
a los 5 aos).
En el trnsito:
Suelen producir engrosamiento concntrico de la pared y estenosis focales (en ocasiones con
morfologa en corazn de manzana).
Pueden manifestarse como defectos de replecin polipoides (ms frecuentemente en el duodeno).
83
Tumor carcinoide: son lesiones originadas de las clulas neuroendocrinas de la capa submucosa. El
intestino delgado es la localizacin ms frecuente en el tubo digestivo, despus del apndice. Dentro del
delgado, el leon es la localizacin ms comn. Suelen ser tumores de crecimiento lento y baja malignidad,
aunque pueden ser muy agresivos y dar metstasis. 30% son multicntricos.
Radiolgicamente (Fig. 28A y B); (Fig. 30A y B):
Aspecto variable, desde uno o varios pequeos ndulos submucosos a grandes masas intraluminales ulceradas.
Signos indirectos de la reaccin desmoplsica inducida en el mesenterio por la secrecin de aminas
vasoactivas. Angulacin y retraccin de asas, signos de obstruccin.
Linfoma: el linfoma primario del intestino delgado suele ser no hodgkiniano. Los ms frecuentes son el
tipo MALT, linfomas del manto o Burkitt. En dos tercios de los casos son de tipo B, que suelen localizarse
en el leon. Los de tipo T son ms frecuentes en yeyuno y pueden asociarse a enfermedad celaca.
Hallazgos en imagen (Fig. 29 A y B); (Fig. 30A, B y C):
Varios patrones de afectacin: ndulos mltiples, lesiones polipoides, formas infiltrantes con destruccin de pliegues normales, lesiones endo y exofticas con ulceracin y fistulizacin y masas
extraluminales con invasin mesentrica.
En el 50% de casos hay dilatacin aneurismtica de asas por destruccin del plexo nervioso autnomo de la capa muscular.
FIG. 28A: Paciente con tumor carcinoide de yeyuno. B: leon terminal En ambos casos se trata de defectos de replecin submucosos,
nodulares, de caractersticas radiolgicas inespecficas.
FIG. 29A: Linfoma no Hodgkin B difuso de clula grande que infiltra la pared de un segmento de leon, aprecindose irregularidad de la
mucosa y destruccin de pliegues, as como dilataciones focales de la luz. B: Correspondencia de lo descrito en A en un TC axial con
contraste.
INTESTINO DELGADO
Metstasis: es la afectacin tumoral maligna ms frecuente del delgado. Pueden producirse por extensin directa (por ejemplo tumores pancreticos que invaden el duodeno), diseminacin hemtica (lo ms
frecuente melanoma y pulmn) o extensin peritoneal (ovario, estmago, colon y mama) (Fig. 31). Las
manifestaciones radiolgicas son variadas e inespecficas.
FIG. 30A: TC axial con contraste en paciente con diverticulitis en el
que incidentalmente se detecta un tumor carcinoide (flecha roja)
asociado a la presencia de adenopatas mesentricas milimtricas
(flecha amarilla). B y C: Se decide realizar trnsito intestinal en el
que se identifica el tumor carcinoide como defecto de replecin
submucoso (B). Incidentalmente se descubre en el trnsito una
alteracin del patrn mucoso del leon terminal con patrn en
grano de arena y mltiples defectos nodulares de replecin
submucosos que resultaron corresponder a un linfoma (C).
Bibliografa
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Jose Luis del Cura, Salvador Pedraza, ngel Gayete. Radiologa Esencial. Ed. Panamericana, 2010.
Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. Saunders, 2000
Stoopen ME, Kimura K, Ros PR. Abdomen: El Tubo Digestivo. Tomo I. Lippincott Williams and
Wilkins, 1998.
INTESTINO DELGADO
COLON
Anatoma del colon
El colon o intestino grueso es una estructura tubular de aproximadamente un metro y medio de longitud
con un dimetro variable, mayor en sus primeras porciones y que va disminuyendo distalmente hasta el
recto, donde vuelve a adquirir un mayor dimetro para conformar la ampolla rectal. Tiene una distribucin
perifrica en el abdomen (marco clico) y un patrn
caracterstico en el estudio baritado, con haustras
(pequeas dilataciones saculares de la pared colnica) en lugar del patrn de vlvulas conniventes del
intestino delgado. Las haustras son mayores en el
ciego y colon ascendente, ms regulares en el colon
transverso y desaparecen progresivamente hacia el
sigma.
La pared del colon consta de varias capas que, partiendo desde la luz del colon, son: mucosa y submucosa (separadas por la muscularis mucosae), muscular (circular y longitudinal) y serosa y subserosa.
El trnsito digestivo alcanza el intestino grueso desde el leon a travs de la vlvula ileocecal y avanza
por el marco clico hacia el recto y el canal anal.
FIG. 1: Representacin esquemtica de la distribucin y diferentes
porciones del colon.
Ciego: se sita habitualmente en el cuadrante inferior derecho y tiene una morfologa sacular variable.
Est completamente recubierto por mesenterio (mesocolon), por lo que se trata de una estructura
intraperitoneal con cierta movilidad. En algunos casos, un mesocolon largo permite una gran movilidad y la localizacin del ciego puede variar de una exploracin a otra (Fig. 2). En su extremo distal
se encuentra el apndice (Fig. 3).
La vlvula ileocecal es la marca que delimita el ciego de la siguiente porcin del intestino grueso, el
colon ascendente.
Colon ascendente: su dimetro va disminuyendo distalmente. De localizacin retroperitoneal (cubier-
to anterior, lateral y medialmente por el peritoneo visceral), asciende prximo a la pared abdominal
posterior hasta el hgado.
ngulo heptico: mantiene una posicin relativamente constante en el hipocondrio izquierdo, prxi-
Colon transverso: rodeado completamente por mesenterio (mesocolon transverso), que puede ser
neal).
Sigma: envuelto completamente por el mesenterio (mesosigma), esta porcin tiene tanto una longitud
Recto: tiene una longitud aproximada de 15 cm. La transicin entre el sigma y recto se produce a la
altura del promontorio sacro, que es donde se encuentra la reflexin peritoneal, siendo por tanto el
recto de localizacin extraperitoneal.
Adems de estas consideraciones anatmicas, es importante recordar la relacin espacial de las diferentes
estructuras durante las diferentes posiciones del estudio baritado, puesto que sirve de ayuda para hacer
avanzar la columna de bario o el aire en el estudio de doble contraste. El recto, colon ascendente y descendente as como los ngulos heptico y esplnico tienen una localizacin posterior, mientras el colon
transverso se sita anteriormente.
Tcnica de exploracin
En cuanto a la tcnica del estudio baritado del colon, podemos distinguir entre enema opaco y enema de
doble contraste.
El enema opaco simple, que consiste en la replecin con bario de la luz del marco clico, lo que nos permite
valorar la existencia de imgenes de adicin o defectos de replecin.
COLON
FIG. 6: Se observa una imagen de densidad metlica superpuesto al ciego, que corresponda a un perdign.
La exploracin tambin se puede realizar utilizando adems de bario, aire insuflado. De esta forma realizaremos un enema opaco de doble contraste con el que conseguiremos impregnar la mucosa con el material
radioopaco y distender la luz del colon con el aire. Esta ltima tcnica ofrece, adems de la posibilidad de
valorar las imgenes de adicin o defectos de replecin, una mayor informacin acerca de la mucosa
del colon, por lo que por norma general debera ser
la exploracin de eleccin.
Para el contraste se preparan 400 ml de Barilux, 830
mg/ml en suspensin ms 300 ml de agua, en calentador a 37-38C. El enema se suspende a unos 60-90
cm sobre el nivel de la mesa de exploracin. En caso
de que se sospeche perforacin o dehiscencia de sutura, etc. el contraste baritado est contraindicado y
se deber utilizar en su lugar contraste hidrosoluble.
El estudio comienza con el paciente en decbito
lateral izquierdo, con las piernas flexionadas para
facilitar la colocacin de la sonda rectal. Tras comprobar la correcta colocacin del globo de la sonda, se practica un rpido estudio del abdomen sin
contraste, antes de que la introduccin de contraste
pueda enmascarar o dificultar la valoracin de las
imgenes (Fig. 6 y Fig. 7), as como otras condiciones
particulares de la disposicin de las asas (Fig. 8).
Seguidamente, se observa a escopia la entrada del bario en el recto. En decbito lateral izquierdo podemos
valorar el espacio recto-sacro, que se encuentra aumentado en el caso de la colitis ulcerosa.
Seguimos la progresin del bario hasta que ste alcanza el ngulo esplnico e interrumpimos su administracin. La velocidad con la que avanza la columna de bario tambin aporta informacin, de forma que la
rapidez de penetracin sugiere un colon irritable.
Llegados a este punto, variamos la posicin del paciente para estudiar recto, sigma y colon descendente.
En las proyecciones oblicua anterior derecha, aprovechando tambin la tcnica de compresin para desligar el sigma y colon ascendente. Adems, en decbito prono tambin puede hacerse ascender el sigma
y rechazar el ciego fuera de la pelvis, facilitando la individualizacin de las asas.
El siguiente paso es obtener un estudio en doble contraste, para lo cual deberemos introducir aire tras
colocar al paciente en decbito lateral derecho, lo que facilita la entrada del mismo. Con esta tcnica conseguimos impregnar la mucosa con contraste.
Con la progresin del bario y el aire, vamos adquiriendo imgenes del ngulo esplnico, desligado con el
paciente en decbito lateral derecho y proyecciones oblicuas. Posteriormente del colon transverso (fundamentalmente en anteroposterior, AP).
Para desligar el ngulo heptico del colon ser necesario evitar la superposicin de los segmentos de
colon ya contrastados, para lo que el paciente ir girando hacia su izquierda (proyeccin oblicua anterior
derecha, OAD) y en decbito lateral izquierdo. En esta ltima posicin, adems, el aire ascender hacia el
ngulo heptico, consiguiendo una adecuada replecin en doble contraste.
Para los ltimos tramos de colon, el ascendente y ciego, ser necesario hacer progresar ms bario. Para ello
podramos ayudarnos colocando al paciente en decbito lateral derecho y decbito supino (recordemos
que el colon transverso tiene una situacin anterior con respecto al colon ascendente).
Por ltimo, las maniobras alternando compresiones y descompresiones, junto con una posicin antitrendelemburg en la mesa, pueden ser tiles para facilitar el avance del bario por el colon descendente hacia
el ciego.
El ciego, debido a la gran movilidad que presenta en algunos pacientes, puede encontrarse en el interior
de la pelvis. Las maniobras de compresin pueden resultar tiles para desligar el ciego de otras asas superpuestas, permitiendo as una valoracin ms adecuada del mismo.
El estudio quedar completo al evidenciar el leon terminal o conseguir replecionar el apndice.
En pacientes apendicectomizados se puede apreciar la impronta del mun invertido en la apendicectoma.
La vlvula ileocecal se identifica como una impronta sobre la columna de bario. En caso de precisar un
estudio ms profundo del leon terminal, la vlvula ileocecal se puede forzar bien introduciendo aire o bien
administrando buscapina intravenosa. Si no se consigue tras estas maniobras, podemos volver a explorar
al paciente despus de la evacuacin del bario para valorar si algo de contraste avanz hasta el intestino
delgado.
Adquirir una imagen post-evacuacin no aporta mayor informacin al estudio ya obtenido.
Con respecto a la endoscopia, el enema opaco es una tcnica complementaria en la valoracin de la patologa colnica. Aunque la endoscopia permite obtener material para caracterizacin anatomopatolgica
de la lesin, lo que supone una ventaja innegable, el enema opaco puede aportar informacin de vital importancia. La identificacin de un segundo tumor, por ejemplo, puede modificar y orientar hacia un mejor
manejo teraputico en un paciente en el que la exploracin endoscpica ha resultado incompleta (tumor
estenosante, importante angulacin del colon, etc.).
COLON
Patologa
Divertculos: se trata de pequeas herniaciones arracimadas (Fig. 9 y 10), la mayora de escasos
milmetros, de la pared del colon. Se rellenan con contraste durante la exploracin y que retienen el
contraste tras la evacuacin. Son un hallazgo muy frecuente, especialmente en los segmentos ms
distales del colon, sigma y colon izquierdo (Fig. 11), y su principal importancia es la posibilidad de
ocasionar un proceso inflamatorio (diverticulitis) (Fig.12) que puede evolucionar hacia la perforacin
intestinal y formacin de fstulas con rganos vecinos (Fig. 13 y 14).
polipoideas (Fig. 15) pediculadas o no que crecen hacia la luz del colon. Durante el estudio se
identifican como un defecto de replecin persistente aunque a veces mvil dependiendo de
la longitud de su pedculo (Fig. 16). Su tamao
guarda relacin con la probablidad de malignizacin, siendo estas lesiones precursoras de
adenocarcinoma en algunos casos. En cuanto
a la anatoma patolgica, los plipos pueden
ser fundamentalmente hiperplsicos (benignos, mltiples y casi siempre menores de 5 mm)
y adenomatosos (generalmente solitiarios y
de mayor tamao). Estos ltimos pueden ser
tubulares, los plipos adenomatosos ms frecuentes, con superficie lisa; vellosos (Fig. 17), de
contornos polilobulados y con mayor riesgo de
malignizacin; o tubulovellosos. En el estudio
con doble contraste es posible valorar adems
del tamao y el pedculo del plipo, la existencia
de ulceracin de su superficie. (TABLA)
FIG. 16A: Se observa un defecto de replecin en sigma que corresponde a un plipo con un gran pedculo. Se aprecian tambin algunas
imgenes de divertculos. B: Correlacin endoscpica: plipo adenomatoso.
COLON
Adenocarcinoma colorrectal: el espectro de imgenes con las que se presenta esta patologa es va-
riado. Pueden presentarse por ejemplo como una imagen polipoidea. Los hallazgos ms caractersticos
son una estenosis irregular persistente de un segmento corto (imagen en corazn de manzana o de
servilletero) (Fig.18), que puede o no asociar ulceracin de la mucosa (Fig. 19). Ante el hallazgo de
una estenosis al paso de la columna de bario, es fundamental valorar la persistencia de la misma para
descartar que se corresponda a un espasmo colnico; la estenosis desaparece con buena distensin
del segmento sospechoso.
93
Colitis ulcerosa: enfermedad inflamatoria de la mucosa con afectacin de forma continua desde el
Durante las fases de actividad de la enfermedad, en el estudio se puede observar una mucosa granular y edematosa, con pequeas ulceraciones puntiformes (Fig. 29). La progresin de la enfermedad
produce un aumento de las ulceraciones y una gran friabilidad de la superficie mucosa. Se formarn
seudoplipos, islotes de mucosa edematosa residual sobre un fondo de ulceraciones (Fig. 30).
Cuando la enfermedad es crnica el colon pierde completamente su patrn de haustras y presenta
acortamiento y un aspecto tubular en tubera.
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Colitis isqumica: cuando en una isquemia se afecta el colon de forma aislada, la arteria afectada suele
ser la arteria mesentrica inferior, y se suele afectar el colon izquierdo que el territorio irrigado por
dicha arteria. La arteria mesentrica inferior, adems de parte colon, irriga tambin asas de intestino
delgado. Los hallazgos consisten en un marcado engrosamiento segmentario parietal evidencindose
el caracterstico signo de la impresin del dedo pulgar, ulceracin mucosa y neumatosis intestinal
(Fig. 34 y 35).
FIG. 34A: Colitis isqumica. Espasmo colnico que muestra un engrosamiento edematoso de la mucosa con un aspecto espiculado
(huellas de dedos, pila de monedas). B: Correlacin endoscpica de un paciente con colitis isqumica.
COLON
el enema opaco como defectos de replecin persistentes con unos contornos bien definidos, pues el
endometrio ectpico invade inicialmente la capa subserosa (Fig. 36 y 37).
el del lipoma. Al ser una lesin de localizacin submucosa, se presenta como un defecto de replecin,
habitualmente de morfologa nodular u ovoidea y con bordes lisos y bien definidos (Fig. 38).
Linfoma: la afectacin del colon por linfoma se sita fundamentalmente en el ciego. El espectro
de imgenes que podremos encontrar es variado, desde un patrn con mltiples plipos (poliposis
linfomatosa), infiltracin difusa con lceras mucosas que recuerdan a una enfermedad inflamatoria,
masas con crecimiento hacia la cavidad peritoneal, dilataciones aneurismticas del colon o estenosis
que plantearn un diagnstico diferencial con el adenocarcinoma.
Fig. 38: Defecto de replecin en colon transverso con mucosa respetada. La anatoma patolgica de la masa corresponda
a un leiomioma de colon transverso.
Metstasis: el estudio de imagen depender del grado infiltracin de la lesin. De esta forma, podre-
mos encontrar un defecto de replecin parietal con bordes bien definidos en aquellos casos en los
que la localizacin de la lesin sea submucosa (Fig. 39), y con alteracin y ulceracin de la mucosa
cuando se encuentre infiltrada, por lo que el contexto clnico de los hallazgos ser fundamental para
realizar un diagnstico diferencial entre tumor primario o metstasis.
FIG. 41: Clnica de diarrea de dos meses de evolucin. En la imagen se identifican en ciego unos sutiles defectos de replecin con un
punto denso central en forma de coma. La anatoma patolgica demostr Histoplasmosis.
Mucocele apendicular: puede deberse a dife-
FIG. 43: Impronta en ciego del apndice que sugiere un mucocele apendicular.
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COLON
LA VESCULA BILIAR
Y LA VA BILIAR
Anatoma de la vescula biliar y va biliar
La vescula es un rgano sacular, de aspecto piriforme, situado en la cara inferior del hgado, por encima
del ngulo heptico del colon y a la derecha de la primera porcin del duodeno. Tanto su morfologa como
su posicin es variable, siendo por ejemplo en astnicos ms frecuentemente redondeada la vescula y
ms paralela a la columna vertebral incluso llegando a proyectar sobre la sombra de la columna. Es lisa,
sin muescas ni irregularidades.
Como variante de la normalidad: vesculas biloculadas o en gorro frigio (con un tabique transversal en el
fondo).
Consta de: fundus, cuerpo, infundbulo, cuello y conducto cstico. (Fig. 1 y 2)
La va biliar: el conducto cstico y el conducto heptico comn (el cual se subdivide en conducto heptico
derecho e izquierdo) se anastomosan, formando el coldoco. Normalmente el coldoco se introduce en
el duodeno, ms concretamente en el esfnter de Oddi. La papila de Vater est localizada junto al borde
posterointerno de la porcin media de la segunda porcin del duodeno.
A veces el coldoco y el conducto pancretico desembocan en un divertculo duodenal.
En condiciones normales, al introducir contraste en la va biliar, la vescula biliar se llenar de contraste,
apareciendo como una sombra homognea y lisa. En bipedestacin puede adquirir un aspecto estratificado.
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Variantes de la normalidad
Conducto cstico:
Variantes del conducto cstico (Fig.3):
Conductos hepticos:
Variantes anatmicas de los conductos hepticos: las cuales aportan un drenaje secundario. (Fig. 4)
Coldoco:
Quistes del coldoco: Clasificacin de Toldani
y col. (Fig. 5)
B: Focal
C: Fusiforme
III. (1-5%), es el menos frecuente, llamados coledococeles, se presentan en la porcin intramural (en
duodeno) del coldoco. Se han descrito hasta cinco tipos de variantes.
IV. (15-35%), mltiples quistes intra y extrahepticos (IVa) o slo extrahepticos (IVb).
V. (20%) una o ms dilataciones en los conductos intrahepticos, sin afectacin de las vas extrahepticas. (Enfermedad de Caroli).
LA BESCULA VILIAR Y LA VA BILIAR
Tcnica de exploracin
Para la exploracin fluoroscpica y radiogrfica de la vescula biliar son tiles varias posiciones. Incluyen:
decbito prono, supino, oblicuo, lateral derecho y bipedestacin.
Con el paciente en pie y de cara al explorador, la vescula est en situacin anterior. La probable confusin
con los cartlagos condroesternales calcificados se puede aclarar, pidiendo al paciente que inspire. Si fuese
contenido vesicular la estructura descendera durante la inspiracin acompaando al diafragma.
As mismo las sombras negativas en el interior de la vescula biliar se deben determinar valorando la movilidad de dichos defectos. Si fuera un clculo tendra libre movilidad, en cambio si se tratase de un plipo
o papiloma permanecera fijo. La exploracin de la movilidad se puede estudiar mediante el cambio de
posicin del paciente o la compresin gradual durante la radioscopia, esperando entre cinco a diez minutos
aproximadamente. Es importante el no realizar una compresin excesiva porque puede no slo desplazar
todo el contraste sino expulsar tambin los clculos fuera del campo radioscpico.
Colangiografa
Se puede realizar intra/post operatoria, a travs de una fstula biliar o bien por un tubo de Kehr.
La introduccin de la sustancia de contraste se realiza bajo supervisin fluoroscpica directa, de este modo
se puede evitar la hiperreplecin del coldoco y de las vas biliares o que el contraste penetre y progrese
por el interior del conducto pancretico.
Procedimiento:
I. Realizar una RX PA simple de localizacin. Con la radiografa podemos descartar clculos radioopacos, aerobilia,
II. Se carga una jeringa de 10-20 ml de suero salino, se pinza el tubo lo ms prximo a la piel y se
inyecta el suero para lavar la va. A continuacin se aspira y si sale sin burbujas el contenido
biliar se procede a retirar la aguja.
III. A continuacin en otra jeringa se preparan 10 ml de suero salino y 10 ml de contraste no inico.
La dilucin del contraste debe ser al 50%, pero por qu?
Porque si introducimos en la va biliar intra o post operatoriamente un contraste puro, los
clculos de colesterina (radiolcidos) no se podrn visualizar dada la alta densidad del
contraste.
IV. Se introduce aproximadamente entre 2 a 4 ml del contraste diluido en decbito supino posterior
derecha y en Trendelenburg para tratar de llenar la va intraheptica. Posteriormente se administrar el resto del contraste que sea necesario hasta lograr visualizar su paso al duodeno. Es muy
importante que en el momento en que presente resistencia a la instilacin se detenga la prueba.
Pero qu podemos encontrarnos?
Situaciones posibles:
Malposicin del tubo de Kehr, pudindose encontrar completamente fuera de la propia va biliar.
En caso de que se presente una duda como que no se vea claro si el defecto de replecin es un clculo,
aire o simplemente no sea nada, se debe realizar una RX en bipedestacin o semiincorporado con
una banda de sujecin abdominal en aquellos pacientes que no se mantengan de pie.
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Indicaciones:
Hace unos aos la principal indicacin era la valoracin de la anastomosis en trasplantes hepticos, pero
ha habido un cambio de tcnica quirrgica en dichos trasplantes (tubo transcstico transpapilar o en ocasiones ningn tutor en va biliar). Por lo que las indicaciones actuales son:
Deteccin de coledocolitiasis residual.
Estado del esfnter de la ampolla hepatopancretica. (Fig. 7)
Valorar el estado de los conductos biliares intra y extrahepticos: calibre y permeabilidad. (Fig. 8 y 9 )
Patologa
Clculos biliares: Se observa un defecto de replecin generalmente nodular.
Son de tamao variable, el 80% est compuesto por cristales de colesterol, el 20% por cristales pigmentados
de color negro (en su mayor parte por sales clcicas de pigmentos biliares). Es ms frecuente en mujeres
(4/1) y en personas obesas, mayores de 40 aos. La regla mnemotcnica ampliamente conocida es: las 4
F: Female, Fat, Forty and Fertile.
Estn formados por una mezcla de colesterol, bilirrubinato clcico, protenas y mucina. En funcin de sus
compuestos predominantes se clasifican en:
Clculos de colesterol: los ms frecuentes en las poblaciones occidentales.
Clculos de pigmento marrn: frecuentes en
Algunos clculos, generalmente de colesterol, pueden tener un aspecto muy caracterstico, el clsico
signo del Mercedes Benz: el gas entre las fisuras adopta la disposicin de tres brazos radiados desde un
punto central. Se origina en el proceso de cristalizacin por el cual se forman los clculos. Dicho gas es una
mezcla de oxgeno, dixido de carbono y nitrgeno, pudiendo adoptar tambin otras formas. Fue nombrado
por Meyers por primera vez en 1973. (Fig. 15-17)
tico comn.
Plipos inflamatorios
Adenomiomatosis vesicular: ms frecuente en mujeres (3/1) y su etiologa es desconocida. Consiste en
una proliferacin de la mucosa y una hipertrofia de la capa muscular subyacente. Es decir es una colesterolosis hiperplsica de la pared biliar con formacin de divertculos mucosos intramurales (senos de
Rokitansky-Aschoff, revestidos por epitelio mucoso).
Pueden afectar de forma difusa (generalizada), segmentaria (anular) y finalmente puede afectar al fundus
(localizada, tambin denominada adenomioma).
Tumores benignos (raros):
Tumores epiteliales: adenomas, papilomatosis, cistoadenomas.
Tumores parietales: Leiomiomas, fibromas, lipomas, hemangioma,
Tumores neurognicos: neurofibromas,
Enfermedades congnitas:
Colangitis esclerosante: enfermedad inflamatoria progresiva de los conductos biliares de origen
autoinmune. Es de etiologa desconocida. Las clulas del sistema inmune (linfocitos T) atacan a los
conductos biliares intra y extra hepticos, llevando a su destruccin progresiva. Su diagnstico se
realiza con la demostracin de las alteraciones tpicas del rbol biliar, que incluyen: zonas estenticas
y dilataciones multifocales.
Enfermedades no qusticas de los conductos biliares: Ectasia de los conductos biliares, atresias
Infecciones:
Colecistitis:
Aguda litisica (90%): por litiasis en cuello/ conducto cstico que produce un aumento de
presin intraluminal y distensin vesicular. Se presenta como una vescula biliar distendida,
con un engrosamiento mural de ms de 3mm, lquido perivesicular y signo de Murphy ecogrfico
positivo.
Aguda alitisica (10%): en pacientes crticos. Por lesin isqumica/ reperfusin en la vescula
biliar favorecido por el tratamiento opioide, estasis biliares, nutricin va parenteral y ventilacin
por presin positiva (CPAP).
Xantogranulomatosa: mltiples ndulos intramurales, frecuentemente por ruptura de senos
Rokitansky-Aschoff.
Enfisematosa: 2/1 (ms en hombres), entre los 50-70 aos y con afectacin ateroesclertica perifrica diabtica. Son afebriles y puede ser producido por: E.coli, Clostridium perfingrens,
Bacteroides fragilis, Con mayor frecuencia se perfora. Diagnstico: Pared vesicular y tejidos
adyacentes con burbujas areas.
Supurativa (empiema)
Crnica: generalmente presentan colelitiasis. Es causado por la obstruccin intermitente del
conducto cstico / infundbulo, por dismotilidad, Dada la cronicidad de la inflamacin la pared
de la vescula puede calcificarse de forma difusa, lo que comnmente se conoce como vescula
en porcelana.
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