EXAMEN MENTAL

Datos de Filiacin:
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Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Estado civil
Ocupacin
Fecha de evaluacin

: No especifica
: 34 aos
: Masculino
: no especifica
: no especifica
: viudo
: no especifica
: 22/04/2015

Actitud, Porte y Comportamiento.

Apariencia general y actitud psicomotora: Su edad es de 34 aos, de
estatura media, presenta buen semblante, muestra rasgos de timidez, poco a
poco se fue soltando y expresando con ms confianza.

Molestia general y manera de expresarla: El paciente dijo que tena miedo a

morir expresando que a menudo en las noches cerca de las 2 0 3 de la
maana se despierta sobresaltado y baado en sudor con una agitacin interior
indefinible. Dijo que de la nada surge la impresin que morir de repente, no
sabe porque pues no le duele nada. Si bien se ha salvado hasta ahora, no ser
as la prxima vez, expres, tambin dijo que estas crisis aparecen de vez en
cuando durante el dia.

Actitud hacia el examinador y hacia el examen: Al principio se muestra

tmido pero despus se fue soltando poco a poco expresando sus malestares y
lo que siente de manera ms fluida.

Conciencia, Atencin y Orientacin:

Conciencia o Estado de Alerta: El paciente presenta un estado de alerta y

conciencia adecuada ya que manifiesta sin ningn problema lo que siente sin
perder la ilacin del tema, aun asi es probable que presente cierta ansiedad por el
miedo que tiene a que le de algna crisis.

Atencin: No presenta ninguna dificultad en esta rea.

Orientacin:
Presenta cierta desorientacin asociada a emociones sobretodo de terror,
pnico ya que cuando pasa estas crisis trata de apoyarse o acercarse a un
lugar seguro (pudiendo ser la pared en la propia calle).

Curso del Lenguaje:

No tiene ninguna dificultad en cuanto al curso del lenguaje se expresa de manera
clara.
Pensamiento:

Gua para Elaboracin de la Historia Clnica Psicolgica

Dra. Ada Huerta de Bermejo

En esta rea el paciente manifiesta quedarse como palarizado cuando suceden estas
crisis, por lo que se puede asumir que hay presencia de bloqueos, adems presenta
preocupaciones irreales exageradas que no tienen relacin con la realidad.
Asimismo sus pensamientos presentan sntomas somticos donde el paciente afirma
tener este malestar de las palpitaciones de corazn de forma acelerada. Presenta
fobias irracionales con ideas obsesivo-compulsivas de que se va a morir.
Alteraciones:
a) por el curso: bloqueos.
b) por el contenido: ideas obsesivas fbicas.
Percepcin:
Averiguar si el sujeto puede experimentar una percepcin distorsionada consigo
mismo o a su ambiente. Describir se presenta ilusiones, alucinaciones en cualquiera
de las modalidades sensoriales. Es importante tener presente que si bien el sujeto
puede no describir percepciones anormales, pero su conducta general sugiere que
tiene alucinaciones, hay que tomar nota de ello.
Alteraciones: anestesia, hiperestesia, parestesia, ilusiones, desrealizaciones,
metamorfosis, alucinaciones.
Memoria:
Memoria Remota: Recuerda sucesos de su vida sin mostrar dificultades.

Memoria Reciente: Sin complicaciones.

Retencin y recuerdo inmediato: Sin complicaciones.

Funcionamiento Intelectual.
El paciente no parece mostrar ninguna disfuncionalidad intelectual expresndose y
focalizando su atencin de manera adecuada.

La capacidad de pensamiento abstracto

En cuando a esta capacidad no muestra ninguna dificultad.

Estado de nimo y Afectos:

Mayormente presenta angustia con tendencia a estar algo ansioso por el temor que en
cualquier momento se puede desencadenar su crisis nuevamente.
Menciona que se tranquiliza cuando alguna otra persona se acerca o esta con el
durante estos momentos de crisis.
No tiene agorofobia por lo que no es un miedo a lo exterior sino que menciona que
tiene temor a que su crisis venga en un momento inesperado (como en medio de la
pista) por lo que busca siempre caminar en calles angostas para que pueda
resguardarse.
Siente vergenza pues todo se trata sobre su temor y miedo a esta idea de morir.

Gua para Elaboracin de la Historia Clnica Psicolgica

Dra. Ada Huerta de Bermejo

Compresin y grado de incapacidad de la Enfermedad:

Comprensin: Sus padres y abuelos murieron a edad avanzada, a los 22 aos
contrae sfilis y luego de tres meses se casa su matrimonio solo duro tres aos luego
de este tiempo se separ y luego de tres meses su esposa fallece de tisis pulmonar.
Tambien el paciente dice que en la adolescencia padecio de continencia urinaria.
Tiene una hermana de ataques de histeria y angina de pecho que es la nica familiar
con la cual se relaciona esta actividad ansiosa.
No se habla de una afeccion no se hallo ningn signo de miocardis o de lesin valvular
(corazon). El paciente lo relaciona mas con una molestia respiratoria que con otra
cosa.
Cuando la sensacin angustiosa ha desaparecido, no se concibe mas la persistencia
de la ansiedad, esta reaccin es comprendida como un fenmeno bsicamente
psquico y no cardiaco. Asimismo esto muestra signos de melancola ansiosa que
comienza con estos paroxismos.
Resumen
Se debe hacer un resumen de los datos ms saltantes y/o relevantes que se
relacionen con el problema principal, para tener una mejor visin de lo que le acontece
psicolgicamente al paciente, as mismo nos sirve para hacer el diagnstico
psicopatolgico y tambin, al igual que la anamnesis, se consignar en el informe
psicolgico y es de gran ayuda para la elaboracin del diagnstico final.