OBRA/EMPREENDIMENTO:

DATA:

NOME:

OBRA/EMPREENDIMENTO:

SEXO: ( )F ( ) M

DATA DE NASC. :

NOME:

RG/ ORGO / UF:

EMPRESA:

DATA:
SEXO: ( )F ( ) M

DATA DE NASC. :

FUNO:

RG/ ORGO / UF:

EMPRESA:

FUNO:

O Questionrio de sade tem por objetivo registrar a existncia de doenas e leses prexistentes que se tenha conhecimento no momento da integrao.

O Questionrio de sade tem por objetivo registrar a existncia de doenas e leses prexistentes que se tenha conhecimento no momento da integrao.

Integrao- Questionrio de Sade

Integrao- Questionrio de Sade

Peso: ________ Altura:______ IMC:________

Presso Arterial:__________

Peso: ________ Altura:______ IMC:________

Presso Arterial:_____________

1.Tem dificuldade visual?

( ) SIM

( ) NO

1.Tem dificuldade visual?

( ) SIM

( ) NO

2.Tem dificuldade para ouvir?

( ) SIM

( ) NO

2.Tem dificuldade para ouvir?

( ) SIM

( ) NO

3. Sofre de doenas de nariz e garganta?

( ) SIM

( ) NO

3. Sofre de doenas de nariz e garganta?

( ) SIM

( ) NO

4. Costuma sentir tonturas e desmaios?

( ) SIM

( ) NO

4. Costuma sentir tonturas e desmaios?

( ) SIM

( ) NO

5.J teve convulso?

( ) SIM

( ) NO

5.J teve convulso?

( ) SIM

( ) NO

6.Tem presso alta ( Hipertenso Arterial)?

( ) SIM

( ) NO

6.Tem presso alta ( Hipertenso Arterial)?

( ) SIM

( ) NO

7.Tem acar alto ( diabtico)?

( ) SIM

( ) NO

7.Tem acar alto ( diabtico)?

( ) SIM

( ) NO

8.J fez alguma cirurgia? Qual? Quando

( ) SIM

( ) NO

8.J fez alguma cirurgia? Qual? Quando

( ) SIM

( ) NO

9.Voc tem algum tipo de alergia?

( ) SIM

( ) NO

9.Voc tem algum tipo de alergia?

( ) SIM

( ) NO

10.Pratica alguma atividade fsica?

( ) SIM

( ) NO

10.Pratica alguma atividade fsica?

( ) SIM

( ) NO

11.Apresenta alguma deficincia motora? Paralisia?

( ) SIM

( ) NO

11.Apresenta alguma deficincia motora? Paralisia?

( ) SIM

( ) NO

12.Voc fuma? Quantos cigarros por dia?

( ) SIM

( ) NO

12.Voc fuma? Quantos cigarros por dia?

( ) SIM

( ) NO

13.Faz uso de bebidas alcolicas? Qual frequncia?

( ) SIM

( ) NO

13.Faz uso de bebidas alcolicas? Qual frequncia?

( ) SIM

( ) NO

14. Faz uso habitual de algum medicamento? Qual?

( ) SIM

( ) NO

14. Faz uso habitual de algum medicamento? Qual?

( ) SIM

( ) NO

15. Realiza atividade altura acima de 2 metros ?

( ) SIM

( ) NO

trabalho habitual ( ) Eventual ( )

( ) SIM

( ) NO

( ) SIM

( )NO

trabalho habitual ( ) Eventual ( )

16. Encontra-se com ASO Apto pra trabalho em Altura?

( ) SIM

( )NO

Anlise das Informaes:

Rio de Janeiro ____/____/____

15. Realiza atividade altura acima de 2 metros ?

16. Encontra-se com ASO Apto pra trabalho em Altura?
Anlise das Informaes:

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Assinatura colaborador

Rio de Janeiro ____/____/____

_____________________________

Assinatura colaborador

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Assinatura do Tcnico de Enfermagem

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