Ficha de Anamnese

Identificao do Paciente:
Nome:
Data de Nascimento:
Telefone:
Documento:
Endereo:
Filiao:
Data:

Em caso de emergncia, contactar:

Nome:

Telefone:

Convnio
Mdico
N da
carteirinha

Plano
Telefone do
Convnio:

Questionrio:
Responda s questes abaixo, marcando a resposta com um X:
01 No momento est em tratamento mdico ?
02 Est tomando alguma medicao no
momento?
03 Tem ou teve alguma doena como hepatite,
sfilis,...
04 Voc hemoflico?
05 s vezes, sente o corao bater muito
rapidamente?
06 Sofre de alguma doena no corao?
07 Sente falta de ar com frequncia?
08 Tem tosse persistente com freqncia?
09 Costuma ter os p ou pernas inchados?
10 Alguma vez escarrou sangue?
11 Voc diabtico?
12 Costuma sentir muita sede?
13 Quando se fere, as feridas demoram a
cicatrizar?
14 Sangra muito quando se fere ou extrai um
dente?
15 Tem algum tipo de alergia?
16 Alguma vez precisou de transfuso de
sangue?
17 Alguma vez tomou Penincilina?
18 Voc alrgico a algum medicamento?

( )
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Sim ( )
Sim ( )

No ( )
No ( )

No sei
No sei

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Sim ( )

No ( )

No sei

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Sim ( )
Sim ( )

No ( )
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No sei
No sei

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Sim
Sim
Sim
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Sim
Sim

No
No
No
No
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No
No
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No sei
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No sei
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No sei

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No sei
No sei

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( )

Sim ( )
Sim ( )

No ( )
No ( )

No sei
No sei

Outras informaes que julgar importante

referir:________________
_________________________________________________
_______________________________

DECLARO que o respondido acima verdadeiro.

________________________,______de____________de20________

assinatura do paciente ou responsvel

AUTORIZAO (Em caso de atleta menor de idade )

Eu,_______________________________, RG___________________ responsvel pelo
atleta, acima e autorizo o mesmo a participar dos treinos, jogos e competies amistosas e
oficiais da equipe de _____________ nos dias e horrios determinados pelo C.A.Diadema
em 2011. Declaro tambm, que estou ciente e de acordo com o regulamento do atleta
militante, disponibilizado no site: www.cadiadema.com.br.
So Paulo, _____ de ________________ de 2011.
___________________
Nome do Responsvel

_______________________
Assinatura do Responsvel