Fisioterapia Geriatrica - Rubens & Da Silva (Esp.) PDF

Oo MAIL M at Je) El A Ko) José Geraldo da Silva Morelli FISIOTERAPIA Ga WusaceN I ipclol hoe MRT RK aL Tel|(AG 8 CRIMES qu Fisioterapia Geriatrica Practica asistencial en el anciano José Rubens Rebelatto José Geraldo da Silva Morelli McGRAW - HILL + INTERAMERICANA. aorip BUENOS ARES CARACAS = GUATEMALA UBBOA-MEICO NUEVA YORK = PANAMA SAN JUAN BOGOTA: SANTIAGO « SKO PAUL AUCKLAND“ iANEUAGO «LONDRCS “MAN “MONTREAL «NUEVA DELM «PARIS SAN FRANGISOO + SYONEY = SMIGAPUA + St LOUIS" TOKO «TORONTOFatima Bas Cassa Dr. Santiago Madero Garefa in cientifica: ‘Ramén Aiguadé Aiguadé Fisioterapeuta y psicopedagog0 Profesor de la EUIF Blanquerna (URL) y dela FUB de Manresa (UAB) Profesor consultor de la UOC ‘Anna Montmany Cabis Fisioterapeuta y pedagoza Profesora de la EUIF Blanquerna (URL) ‘Coordinadora del Postgrado de Fisioterapia en Geriariade la EUIF Blanguema (URL) ‘Con Ia colaboracién de Lurdes Moure Romero Fisioterapeuta Directora de Fisioargentona (Argentona) ‘Coordnadora de Postgrado de terapia manual de la EUIF Blanguema (URL) FISIOTERAPIA GERIATRICA [No esti permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su tratamiento informatio, ni la transmisién de cualquier otra forma o por cualquier medio, clectrnico, mecénico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright, DERECHOS RESERVADOS © 2005, respecto de la primera edicion en esparol, por ‘McGRAW-HILL/INTER AMERICANA DE ESPANA, 8. A. U. Eifcio Valrealty Basauri, 17, 1*planta 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 84-481-9849.2 Depésito legal: M.21.364-2005 ‘Traducido de la primera edicién en brasileno de Ia obra: Fisioterapia geritrica: A prctica da assistencia dos idosos, de José Rubens Rebelatto y José Geraldo da Silva Morell ‘Copyright® 2004 Editora Manole Lida. Preimpresién: FER Fotocomposicién, S.A, mpreso en: Edigrafos, S.A. IMPRESO EN ESPANA - PRINTED IN SPAINContenido Prefacio Presentacion 2+... Presentacién de Ia edicién espaiola Prologo a la edici6n espafiola ...... Capitulo 1; Calidad de vida en la vejez . Anita Liberalesso Neri Conceptos de calidad de vida en la vejez El modelo multidimensional de Lawton sobre la calidad de vida en la vejez Estructura de la calidad de vida... Contenido de la calidad de vida... . Determinacién de la calidad de vida en la vejez Conclusiones . Bibliografia Capitulo 2: Aspectos biolégicos del envejeci Wilton Rogério Lustri José Geraldo da Silva Morelli TTeorias del envejecimiento ..... fen ‘Acidos nucleicos sintesis de proteinas . Glo celular y enejcimieno ‘Teoria del reloj biol6gico . — Teoria del desgaste de los telémeros ‘Teoria de las alteraciones en las moléculas de dcidos nucleicos y en la sintesis de proteinas ‘Otros factores relacionados con el proceso de envejecimiento .-........es0e000+ ‘Consideraciones relativas a la anatomia y la fisiologia del envejecimiento Modicacones en a composicio yen la configuracién el cuerpo Modiificaciones en el sistema 63e0 coceeseees Modificaciones en el sistema articular... Modificaciones en el sistema neuromuscular Modlificaciones en el sistema nervioso Modificaciones en el sistema cardiorrespiratorio Evaluacién del anciano: anamnesis y evaluaci6n del rendimiento fisico .........- Gilberto Ei Shiguemoto Anamnesis . Procedimiento de la anamnesis . ‘Antecedentes personales . Medicamentos : Historia nutricionalxvi Contenido Historia psiquidtrica Estado funcional... ‘Historia familia, social y econémica Evaluacién del dolor Clasificacion 0.221) Localizacién del dolor Examen del rendimiento fisico : Examen del sistema musculoesquelético Examen fisico funcional Protocolo para la evaluacién del rendimiento fisico Bibliografia Capitulo 4: Fisiologia del ejercicio aplicada al anciano Céssio Mascarenhas Robert Pires Capacidad funcional, envejecimiento y ejercicio fisico Sistema cardiovascular Sistema respiratorio Sistema neuromuscular Efectos del ejercicio de resistencia sobre la funcién orgiica del nciano Bibliografia......... : Capitulo S: Aplicaciones de los recursos electrotermofototerapéuticos en ancianos .... Jamilson Simoes Brasileiro Maria Cristina Sandoval Ortiz Recursos eletroterapéuticos Consideraciones sobre los principales dispositivos clinicos de estimulacién Principales aplicaciones terapéuticas de las corrientes eléctricas Contraindicaciones al uso de la electroterapia en el anciano .... Precauciones sees Recursos termoterapéuticos Ultrasonidos ... Onda corta Recursos fototerapéuticos - Laser de potencia baja . Radiacién ultravioleta Radiacin infrarroja Bibliografia Capitulo 6: Fisioterapia aplicada a los ancianos con enfermedades neurol6gicas Daniela Garbellini Allteraciones neurol6gicas en el envejecimiento normal ........ Allteraciones de las actividades funcionales relacionadas con la edad avanzada. Factores primarios . Factores secundarios Actuacién de fisioterapia ‘Tratamiento fisioterapéutico relacionado con los factores primarios . “Tratamiento isioterpéico relacionado con ls fatoressecundaios Resumen oe Bibliografia . Capitulo 7: Fisioterapia aplicada a los ancianos con enfermedades reumiticas . Anamaria Siriani de Oliveira ‘La membrana sinovial . El liquido sinovial La cépsula articular . Estructuras intraarticulares . El cartilago articular . Osteoartrosis .... 139 150 151 Isl 151 152 152 152 157Incidencia . Etiologta y fisiopatologia Manifestaciones clinicas y diagnéstico Tratamiento fisioterapéutico : Implicaciones para el tratamiento fisioterapéutico Attritis reumatoide . wee Incidencia Factores de riesgo Btiologia .... Patogénesis. : Manifestaciones clinicas . Diagnéstico . coe ‘Tratamiento y pronostico Implicaciones para la fisioterapia Osteoporosis . Lacstructura y ta fu Factores de riesgo . Sintomas relacionados con la osteoporosis « Diagnéstico de la osteoporosis Prevencion Implicaciones de la osteoporosis en el tratamiento fisioterapéutico Patologias reumstol6gicas del tejido muscular Sarcopenia ..... ae Miopatias inflamatorias idiopaticas Polimialgia reumética Implicaciones para el tratamiento fisioterapéutico de las patologta reumtias del tejido muscular . Bibliografia .......... : 7 j6n de los huesos .... Capitulo 8: Fisioterapia Anamaria Siriani de Oliveira ‘Sindrome subacromial Lesiones de menisco Estenosis lumbar degenerativa Artroplastia A Protesis total de la cadera rotesis total de la rodilla . Sustituci6n de otras articulaciones Fracturas ‘Consideraciones clinicas sobre el periodo de inmovilizaciGn y tratamiento fisioterapéutico CConsideraciones clinicas después del periodo de inmovilizacién ‘Complicaciones posfractura Atrofia por desuso Pscudoartrosis Consolidacién viciosa - Distrofia simpaticorrefleja. Contractura isquémica de Volkman | Bibliografia . Capitulo 9: Marcelo Velloso Valéria Amorim Pires Di Lorenzo Cambios fisiolégicos del sistema cardiovascular con el envejecimiento .... Cambios estructurales . Cambios funcionales Particularidades de algunas enfermedades y trastomos cardiovasculares Coronariopatias en ancianos . . Principales enfermedades de las arterias coronarias Angina de pecho 0 angor pectoris joterapia aplicada a los ancianos con disfunciones cardiovasculares ...... Contenido licada a los ancianos con patologia traumato-ortopédica «....++4.s+eseese0e+ 17 180 182 184 185 186 187 187 189 189 190. 190 191 191 191 191 191 195xviii Contenido Infarto agudo de miocardio (LAM) . 199 ‘Valvulopatias cardfacas 200 Arritmias . 205 Hipertension 5 208 ActuaciGn de la fisioterapia en la rehabilitacién cardiovascular aplicada al anciano . 240 Programa de ejercicios . 210 Bibliografia : 212 Capitulo 10; Fisioterapia aplicada a los ancianos con disfunciones del sistema respiratorio ........++ 2s Valéria Amorim Pires Di Lorenzo Marcelo Velloso Funcidn respiratoria en el anciano ‘Cambios en la respuesta inmunolégica y en la estructura de las vias aéreas ‘Cambios anatémicos yfisiol6gicos en el sistema respiratorio determinados por ei envejecimiento Enfermedades pulmonares que ms afectn al anciano spree ‘ Infecciones. Neumonia Tuberculosis. Cancer de pulmén Disfunciones del sueio Enfermedad pulmonar obstructiva cronica . 5 ‘Actuaciones fisioterapéuticas en ancianos con problema respiratorios.- ‘Tratamiento de 1a EPOC . : ‘Tratamiento ambulatorio y rehabilitacién pulmonar... Resultados de los programas de rehabilitacién pulmonar . Fsioterapiaenelpreopertori y ene postoperatorio Bibliografia Capitulo 11: Emergencias y primeros auxilios en geriatria . 245 Maria Tereza Claro Registro de la historia clinica de los pacientes 24s Plan de accién en primeros auxilios . . 247 Dolor torécico 247 Dificultad respiratoria 248 Resuctacién cardiopulmonar (RCP) - 249 Pérdida de consciencia . 252 Inconsciencia por diabetes 254 Hipotensién arterial (shock) 255 Hipertensién arterial (crisis hipertensiva) 255 Convulsién 256 Crisis autonémica hipertensiva 0 disteflexia autonémica 257 Dolor poscatda .... 251 Transporte de accidentados .. 251 ‘Anexo: Gua para la evaluacién m genta el estado de salud 263 Bibliografia —— 267Prefacio Qué es hacerse viejo? {Cuando o a partir de qué edad una persona (o una poblaci6n) se debe considerar como parte de la denominada tercera edad? Por supuesto, las respuestas a preguntas como éstas pueden ser muy diversas, segtin el punto de vista utilizado. Por ejemplo, podemos partir de Ia edad media de vida de una poblacién dada y realizar célculos mateméticos para establecer las cifras exactas de las personas que pertenecen a la primera, segunda o tercera edad. Ademés de los aspectos numéricos, también podemos considerar otros factores, como la independencia funcional del individuo en las distintas edades, su si- tuacién social y los aspectos relacionados con la calidad de vida familiar. Ademés, también podemos tener en cuenta la propia opinidn de las personas pertenecientes a un grupo determinado de edad en Io que se refiere a cémo se considera 0 ccémo se siente en el contexto de Ia experiencia que ha adquirido y de las expectativas que tiene para el futuro. En cual- uier caso, el aspecto fundamental, con independencia de la referencia utilizada para responder a las preguntas iniciales 0 alas preguntas que se puede hacer uno mismo, es el de comprender el fundamento de los comportamientos y las actitudes tan dispares de individuos e instituciones en relacién con un grupo de personas a partir del momento en el que son clasifi- cadas, definidas y reconocidas como pertenecientes a un grupo de edad mas avanzada. En Jos patses desarrollados, en los que se ha producido un ineremento de longevidad y, por ello, un aumento del porcentaje de poblacién correspondiente a personas de edad avanzada, la situacidn social y los Cuidados dedicados a los ancianos han presentado modificaciones importantes en el transcurso de los itimos decenios; estas modificaciones han hecho que el contexto de oportunidades, de acttudes de respeto individual, de situaciones de ocio y de dignidad socioeconémica haya experimentado un incremento manifiesto. Por otra parte, en Ios pafses en los que el nivel de desarrollo todavia se considera insatisfactorio (paises en vias de desarrollo), en muchas ocasiones la situacién de las personas de edad mas avanzada se podria definir como infrahumana. La dificultad para la subsistencia, la falta de consideracién social, la falta de respeto in- 0 la «ve~ jez bienhallada»), tal como ocurre en los estudios geris- tricos sobre la actividad y el grado de satisfaccién que se realizaron a principios del decenio de 1960. De la misma manera, nos parece equivocada la posicién contraria, t pica de los estudios médicos, en la que la calidad de vida en la vejez se considera dnicamente desde el punto de Vista de la ausencia de salud y de la presencia de incapacidad. Considerando que definirtérminos conlleva la propuesta de criterios de medicién, en el epigrafe «Conteni- do de la calidad de vida» se van a abordar los aspectos relacionados con la medicién de las condiciones objetivas ¥ subjetivas de la calidad de vida, y se van a presentar ‘ejemplos de instrumentos para la determinacién de algunas de las mismas. CONCEPTOS DE CALIDAD DE VIDA EN LA VEJEZ A pesar de la gran variedad de puntos de vista, hay acuer- do general respecto a que la calidad de vida es un fenéme- no complejo y un concepto multidimensional. Esta natura- leza del concepto se refleja en diversas definiciones aplicables no s6lo a la vejez sino a cualquier otra fase del desarrollo humano. Mc Dowell y Newell (1987) definieron la calidad de vvida como la adecuacién de las citcunstancias materiales y de los sentimientos de las personas respecto a dichas cit- ccunstancias (34). Capitulo 1. Calidad de vida en a vejex 3 Para Birren y Dieckman (10): El de calidad de vida es un término que se refiere ala ade- ceuacién de las circunstancias de la Vida de un individuo, de un grupo de individuos © de una poblacién, El concepto de calidad de vida es complejo y considera numerosas caracterfsticas de los contextos social y fisico, asi ‘como los aspectos de salud y del estado interior de las personas. Hay dos enfoques para la medicién de Ia cali- ‘dad de vida: uno de ellos est basado en autopercepeiones. subjetivas e intemas, mientras que el ouo esti fundamen- tado en mediciones objetivas basadas en consideraciones ‘externas (en Lawton y cols. 1991, pg. 350). Al comienzo del decenio de 1990, 1a Organizacién Mundial de la Salud (OMS) constituy6 un grupo de espe~ Cialistas al que encargé el desarrollo de un instrumento para la medicidn de la calidad de vida que reflejara las va~ Tiables pertinentes las distintas naciones para que fuera aplicable internacionalmente. Este grupo, constituido por especialistas procedentes de diversas culturas, establecis tres crterios consensuados: 1) Ia subjetividad, 2) la mult dimensionalidad y 3) a existencia de dimensiones posit vas y negativas. La siguiente fue seleccionada como la de~ finicién de calidad de vida compatible con estos crterios: Calidad de vida es la percepeién de un individuo respec- toa su propia posicién en la vida, en el contexto dela cul~ tura y del sistema de valores en el que vive, teniendo en. ‘cuenta sus metas, sus expectativas, sus modelos y sus pre- ‘ocupaciones. Los especialistas aceptan que la calidad de vida esta influida por la interaccién entre salud, estado ‘mental, espiitualidad, relaciones del individuo y elementos del entorno o ambiente (76). El reconocimiento de 1a multidimensionalidad en el concepto elaborado por los especialistas de la OMS se refleja en la estructura de un instrumento que aborda seis do- ‘minios: 1) fisico, 2) psicol6gico, 3) nivel de independencia, 4) relaciones sociales, 5) medio ambiente y 6) aspectos trascendentales; junto a estos seis dominios se contemplan 24 subdominios. Al dominio fisico corresponden los subdominios de dolor y malestar; enengfa y fatiga, y suefio y reposo. Al dominio psicoldgico corresponden 10s subdominios de sentimientos positivos; pensamiento, aprendiza- Je, memoria y concentracién; autoestima, imagen corporal Y aspecto personal, y sentimientos negativos. Al dominio de nivel de independencia se atribuyen los elementos de movilidad fisica; las actividades de la vida cotidiana: la de~ pendencia de los medlicamentos 0 de los tratamientos mé- dicos, y la capacidad de trabajo. El dominio de relaciones sociales esté constituido por las relaciones personales, el apoyo social y la actividad sexual. Del dominio de medio ‘ambiente forman parte la seguridad fisica y Ia proteccién; <1 ambiente en el hogar; los recursos econémicos; los cuidados de salud y sociales; la disponibilidad y calidad de ‘oportunidades para adquirir nuevos conocimientos y habi- lidades; la participacién en oportunidades de ocio y placer; el ambiente fisico (polucién, ruido, tréfico, cima), y el transporte. El dominio de los aspectos trascendentales est4 Fisioterapia geriétrica constituido por la propia espiritualidad, ta religion y las creencias personales (63)! EI Centre of Health Promotion (Centro de promocién de la salud) canadiense (68) considera la calidad de vida como el grado con el que una persona disfruta las posibilidades importantes de su vida. Las posibilidades son el resultado de las oportunidades y de los limites de la vida de cada persona, y reflejan la interaccién de factores person les y ambientales. El concepto de disfrute se define en t6 ‘minos de experiencia de satisfaccién o de posesién o rea zaci6n de alguna caracteristica (76). EI Research Centre on Quality of Life (Centro de in- icin de la calidad de vida) danés (71) propone que cl concepto de calidad de vida esté referido a una filosofia coherente sobre la vida humana y propone un metamodelo integrador de diversos conceptos corrientes de calidad de vida. Este metamodelo est constituido por ocho dominios ue constituyen un espectro continuo que va desde los aspectos de mayor objetividad a los de mayor subjetividae: 1) factores objetivos, tal comio los ingresos econémicos y la salud fisica y mental; 2) las expresiones del potencial de vvida; 3) las experiencias ligadas al Ambito objetivo del espacio; 4) las experiencias ligadas al mbito objetivo del tiempo; 5) la satisfaccién de las necesidades; 6) la felici dad; 7) el grado de satisfaccién, y 8) la experiencia inme- diata de bienestar personal. ‘Una concepcién global de la calidad de vida que evite los riesgos del énfasis exclusivo en los aspectos fisicos 0 médicos y también en los aspectos sociales © subjetivos, constituye un importante punto de partida para el estudio ‘multidisciplinar y para la atencién global de los ancianos. La comprensién y el andlisis critic de los componentes de esta concepcién representan el reto al que se enfrentan los investigadores y los clinicos interesados por la calidad de vida en los ancianos. EL MODELO MULTIDIMENSIONAL DE LAWTON SOBRE LA CALIDAD DE VIDA EN LA VEJEZ Lawton (54) considera que una buena concepeién de la calidad de vida debe cumplir dos exigencias: descripcién de su estructura y definicién de su contenido, A continuaci una definicién que pretende cumplir el requisito estructural: la calidad de vida es una aproximacién multidimensional realizada a partir de erteris intrapersonales y sociales rnormativos, con respecto al sistema persona-ambiente de un individuo, tanto en el momento presente como en el pa- sado y en el futuro. El proyecto de validacisn para Brasil del Cuestionario de calidad de vida de Ia Organizacign Mundial de la Salud (WHOOL) ha sido de Sarollado por el Grupo de Estudios de Calidad de Vid bajo la coord nin de Marcelo Po de Almeida Fleck, de a Facultad de Medicina de 1a Universidad Federal de Rio Grande do Soul (UFRGS), Estructura de la calidad de Segiin Lawton, su definicién es de tipo estructural porque incluye seis elementos que explican globalmente Ia calidad de vida: 1) multidimensionalidad, 2) sistema persona-ambiente, 3) disponibilidad, 4) referencia a criterios intrapersonales, 5) referencia a criterios socionormativos y 6) tem- poralidad La multidimensionalidad es atendida por un modelo constituido por miiltiples aspectos integrados en el que no se destacan apenas los aspectos médicos (calidad de la sa- ud 0 calidad de los servicios asistenciales), psicolégicos (bienestar subjetivo), sociol6gicos (bienestar econémico) 0 de la calidad del entorno inmediato, sino més bien un ni- ‘mero importante de sistemas en interaccisn. La consideracién de Ia interaccién entre una persona y su ambiente refleja tres postulados: en primer lugar, el ambiente influye en el bienestar de la persona y los ambientes ro son homogéneos en lo relativo ala calidad de vida que pueden propiciar; en segundo lugar, las personas influyen en el ambiente seleccionando los diversos aspectos del mismo y respondiendo a ellos con la adaptacion de sus propias necesidades; en tercer lugar, la relacién entre la persona y su ambiente no es unidireccional, sino que es de tipo reefproco, La disponibilidad lleva implicito el significado de lo eseable frente a lo indeseable en cualquier aspecto de la vida, Por tanto, la calidad de vida en la vejez no debe ser contemplada como una cuestién de todo 0 nada, de presencia 0 ausencia, de bien o mal, sino como una situacién en la que se presupone la variabilidad a lo largo de un espectro continuo de medicién, Los aspectos intrapersonales de la calidad de vida reflejan un elemento esencial: la capacidad de cada individuo para evaluar su propia calidad de vida a partir de crterios propios y de consideraciones estrictamente personales sobre la existencia, en muchas ocasiones con independencia de los crterios considerados objetivos. Completa el cuadro de evaluacién la subordinacién de los juicios personales a sistemas de valores, creencias y expectativas que radican fen una unidad sociocultural y que, de alguna manera, influyen en todos los participantes en la misma. Realmente, los criterios individuales y colectivos interaccionan en la determinacién de la evaluacién que cada uno hace de su propia calidad de vida o de la calidad de vida de su grupo social. Evaluar la calidad de vida también significa comparar sus condiciones a lo largo del tiempo y determinar la ido- neidad de los cambios que han tenido lugar, en compara- cin con personas de Ia misma edad, con personas mis j6- ‘venes 0 con personas mayores, paseedoras de las mismas 0 de diferentes condiciones de salud o de entorno. En la prictica, se supone que las personas evaltan su calidad de vida comparando su vida actual con su vida pasada y con Ja vida que pretenden tener en el futuro. Hay tres elementos centrales en la definicién estructural de Lawton. En primer lugar, la calidad de vida en Ia ve~ jez depende de numerosos elementos estrechamente rela-cionados entre sf. En segundo lugar, a calidad de vida en la vejez es el producto de una serie de interacciones, es de- Cir, se va definiendo a medida que se desarrollan los indi- vViduos y los grupos sociales. En tercer lugar, la evaluacién de la calidad de vida implica la comparacién con criterios objetivos y subjetivos relacionados con normas y valores sociales e individuales que estin igualmente sujetos a modificaciones a lo largo del tiempo. Las condiciones objetivas pueden ser verificadas por observadores exteros mediante parmetros conocidos y susceptibles de reproduccién. Son ejemplos de ello: las competencias del comportamiento del individuo; las condiciones fisicas del ambiente; la disponibilidad de servicios de salud, ocio y educacién; el nivel de renta econémica; las caracteristicas de la red de relaciones informales y del apo- ‘yo proporcionado por sus miembros; los indices de educa- ‘ign y alfabetizacién de Ia sociedad; los patrones sociales de morbitidad y mortalidad en las diversas etapas de la vida, y las condiciones de trabajo. Las condiciones subjetivas se verifican de manera in- directa a partir de la informacién proporcionada por los propios individuos y de las opiniones que existen en el gr po acerca de las condiciones objetivas de que disponen, ‘del grado con el que consideran son satisfactorias y de los efectos de estas condiciones sobre el bienestar individual y colectivo. Esta multiplicidad de criterios se refleja en el clevado niimero de disciplinas que participan en la defi cin del concepto de calidad de vida. Contenido de la calidad de vida La especificacién del contenido de la calidad de vida exi- ‘e que todos sus aspectos queden cubiertos por la defini- cién, de manera que puedan ser cuantificados. E1 modelo de Lawton (5) propone que todos los aspectos se resuman ‘en cuatro componentes generales: condiciones objetivas > ( i Condiciones s fambientales Figura 1.1 Modelo de calidad de vida en la vejez (Lawton, | | 1991), eee Bienestar psicolégico Capitulo 1. Calidad de vide en la vejez 5 a Uso del tiempo Aspects conesctives ] i Capacidad funcional | wa 1.2. Jerarquta de las competencias del comportamiento, segtn Lawton (1991). Vida percibida y bienestar subjetivo, de manera que cada uno de ellos sea considerado en términos de sus componentes. En la Figura 1.1 se muestra una adaptacién de la re- presentacién esquemitica propuesta por Lawton; a conti- huacién se recoge una descripcién de cada uno de los ‘componentes. Competencias del comportamiento En la clasificacién de Lawton, este componente representa tuna evaluacién socionormativa de la capacidad del individuo en los aspectos de salud, funcionalismo fisico, cogni- cin, comportamiento social y uso del tiempo. En la Figu- ra 1.2 se muestra una jerarquia de las competencias del comportamiento segsin la propuesta de Lawton, Podemos observar que los dominios de las compet cias del comportamiento no son independientes entre sf, sino que influyen los unos sobre los otros. Et dominio salud implica una estructuracién y un funcionamiento de las cé- Iulas, de los Grganos y de los sistemas del cuerpo como un todo, e influye direciamente en el grado de funcionalismo fisico de los ancianos. En términos estrictamente biol6gi- ‘cos, podemos serialar que el proceso de envejecimiento normal conlleva una disminucién de la plasticidad del com. Portamiento que se expresa en grados diferentes de dificultad para aprender y para cambiar debido al efecto de las nuevas exigencias ambientales; también se expresa en ‘una disminucion de la elasticidad, que se define como la capacidad de resistir a los presiones y traumatismos tanto in- temos como ambientales. Desde el punto de vista biol6gico, esto significa que un organismo muestra con la edad una capacidad de respuesta cada vez. menor frente al ambiente, a causa de lo cual depende més del mismo. Esta idea, © puesta por Baltes (6), se representa en la Figura 1.3. Con todo, hay que resaltar el hecho de que los ancianos, al igual que las personas de cualquier edad, son capaces de poner en marcha mecanismos de optimizacién y compensacién para afrontar estas pérdidas usando los cursos tecnoldgicos, solicitando apoyo social y psicol6 co, o valigndose del control que pueden ejercer sobre el Comportamiento de otras personas. Estas posibilidades constituyen un ejemplo del cardcter multidimensional de6 Fisioterapia goridtrica Mayor dependencia de los recursos de la cultura Menor resistencia y plasticidad del comportamiento Figura 1.3. Antecedentes de la competencia del comporta- rmiento en el ciclo vital {os cambios que afectan a las personas que envejecen y apoyan el razonamiento de Lawton, cuando propone que ‘un buen modelo de calidad de vida en la vejez debe ser his- ‘rico, multicausal y multidimensional ‘Ademés de ello, un buen modelo de calidad de vida en la vejez debe contemplar todos los cambios, negativos y positivos, que acompafian al envejecimiento. Entre los ne- ativos se pueden citar los que dependen de mecanismos genético-biolégicos, tales como: 1) la alteracién de las capacidades biomecénicas representadas por la disminucién de la fuerza y la resistencia; 2) las alteraciones en las pacidades sensoriales y psicomotrices; 3) la disminuc en la velocidad de procesamiento dela informacién, que se refleja en una mayor lentitud de los movimientos, en défi- cit de atencién y en una mayor lentitud y precisién en la toma de decisiones y en el control de las acciones; 4) las pérdidas de la memoria operativa y de la memoria epis6di- a; 5) la disminucién en la capacidad de aprendizaje, y 6) la reduccién del control instrumental. ‘A pesar de todo, el envejecimiento también se acompafia de cambios positivos en lo que se refiere a la capacidad de adaptaciGn de los ancianos, por ejemplo: 1) mayor selectividad socioemocional; 2) mayor capacidad para el establecimiento de prioridades; 3) especializaciones cognoscitivas y una capacidad mayor para sortear los aconte- ccimientos de la vida préctica; 4) mayor prudencia y preci- si6n en la realizacién de las tareas. Las capacidades relativas a las actividades de autocuidado 0 las actividades de la vida diaria (AVD) son: arre- slarse, vestirse, comer, lavarse, tomar un baiio, pasar de un sitio @ otro (p. ¢j., de la cama a la butaca) y desplazarse. Son ejemplos de capacidades relativas a las actividades instrumentals de la vida diaria (AIVD): hacer compras, ‘manejar el dinero, mantener los compromisos sociales, uti- lizar los medios de transporte, cocinar, comunicarse, cuidar de la propia salud y mantener la integridad y seguridad personales. En coherencia con la nocién de que un modelo adecuado de la calidad de vida en la vejez. no debe incidir apenas en los aspectos patol6gicos, el concepto de Law- ton sobre la capacidad funcional prevé la realizacién de actividades instrumentales que excedan al entomo inmediato del propio domicilio, es decir, que exijan niveles ims elevados de independencia fisica. A partir de esta idea, Baltes y cols. (5) propusieron un desdoblamiento de la clasificacién de las AVD y las AIVD para contemplar ocho categorfas de actividades: 1) autocuidado (coincidente con las AVD); 2) desempefio instrumental de la vida cotidiana (coincidente con las AIVD); 3) ocio de carécter fisico (cualquier actividad que conlleve es- fuerz0 fisico como la realizacién de ejercicio, los paseos, los viajes y la jardinerfa); 4) ocio de cardcter intelectual (eer, escribir, pintar, oir misica, acudir a exposiciones, participar en actividades religiosas); 5) ver la televisi6n; 6) mantener relaciones sociales (conversar, hacer visitas, telefonear, prestar ayuda a otras personas, ejercer actividades politicas); 7) descansar (perfodos de descanso durante el dia, aunque sin dormir); 8) dormir durante el dia. Los autores englobaron las distintas capacidades en un modelo bidimensional constituido por dos clases de competencias: las basicas (CoBa) y las ampliadas (CoAm). Las competencias bésicas son las actividades de autocuidado y de desempeio de las tareas rutinarias realizadas en el Ambito del propio domicilio, que permiten la supervivencia fisica de la persona (categorfas 1 y 2). Bn lo que se refiere a las competencias ampliadas, se incluyen las actividades de la vida préctica que hacen 4que la persona permanezca en contacto con el ambiente fisico y social externo (categorias 3 a 6). Las categorias Ty 8 son indicativas de la salud y del funcionalismo fisico y mental En los casos en los que aparecen, los déficit en las capacidades funcionales se reflejan en la dependencia fun- ional que, por ello, tiene un cardcter gradual de manera «que puede afectar al mismo tiempo a todos los dominios del funcionalismo de los ancianos. Asimismo, las dificultades para desplazarse, los déficit sensoriales y la misma invalidez no implican necesariamente una interrupcién de Jos funcionalismos intelectual y afectivo. En estudios epi- demiolégicos realizados en distintos paises se ha demostrado que s6lo el 4% de los ancianos mayores de 65 atlos de edad presenta una incapacidad acentuada con un grado intenso de dependencia, mientras que el 20% sufre un grado leve de incapacidad. En estos mismos estudios se ha observado que el 13% de las personas de 65 a 74 afios de edad y el 25 % de las de 75 a 84 afios muestran una inca- ppacidad de grado moderado. Por encima de los 85 afios la posibilidad de incapacidad es 4 6 5 veces mayor que a los 65 aiios y la proporcién de ancianos con incapacidad mo- derada asciende al 46% (33). En los estudios epidemiol6gicos es importante el conocimiento de la probabilidad de aparicién de incapacidad cen los grupos de poblacién a medida que avanza la vejez. A través de datos del censo estadounidense sabemos que cen este pais las mujeres tienen una mayor longevidad aunque, al mismo tiempo, muestran una tendencia mayor a la incapacidad en comparacién con los hombres. Las diferencias se expresan en términos de probabilidad de que las personas de 70, 80 y 90 afios sufran afios de incapacidad, Las mujeres de 70 aiios tienen una esperanza de vida de ‘més de 14 aitos (el 20% de los cuales puede ser disfuncio- nal), mientras que la esperanza de vida de los hombres de cesta misma edad es de 10 afios (con un 14 % de posibilidades de incapacidad). Las mujeres de 80 afios pueden vivirds de 8 afios, el 35 % de los cuales con incapacidad; los hombres de esta edad pueden vivir més de 6 afios, con un 27% de probabilidades de incapacidad. A los 90 afios, la esperanza media de vida en las mujeres es de 5 arios y en Jos hombres de 3 afios, con unas posibilidades respectivas del 60 y el 55 %, respectivamente, de vivirlos en condiciones de incapacidad (6). La dependencia se define como la incapacidad de una persona para poder desenvolverse satisfactoriamente sin ayuda debido a la presencia de limitaciones fisico-funcionales, cognoscitivas (18) 0 de una combinacién de ambos tipos de limitaciones. Asimismo, es posible ser invalido sin ser dependiente, y viceversa, Esta concepcién es clave para diferenciar los Conceptos de independencia y de autono- sila clave de la primera es la capacidad funcional determinada segiin los parimetros sefialados, a esencia de la autonomia es la nocién del ejercicio del autogobiemno. Este concepto también incluye los elementos siguientes: libertad individual, privacidad, libertad de eleccién, autocontrol independencia moral (46), y libertad para experimentar cl ‘yo en armonfa con los propios sentimientos y necesidades (42). Bl respeto a la autonomia de los ancianos es el aspec- to ético de mayor importancia y es clave para la determi- nacién de la calidad de vida en el contexto de las residen- cias de ancianos y en la vejez patol6gica. La independencia puede estar influida por numerosos factores y no s6lo por los problemas de salud fisica y mental que conllevan una incapacidad funcional (65), tal como se expone a continuacién: + Incapacidad funcional a consecuencia de enfermedades, sensacién de desamparo, desmotivacin, estados afectivos negativos y escasez 0 insuficiencia de ayuda fisica y psicol6gica. + Efectos de la exposicién intensa a acontecimientos inesperados 0 incontrolables en el dia a dia (p. cj. das) y en la vida familiar (problemas con los hi- {jos y los nictos), ademés de la mayor probabilidad dde tener que hacer frente @ acontecimientos estre- santes importantes correspondientes al ciclo vital propio 0 a los ciclos vitales de los familiares (falle- cimiento de los seres queridos). + Acumulacién de los efectos causados por las presiones secundarias a las pérdidas en diversos dominios (pérdidas de los amigos + jubilacién obligatoria + separacién de los hijos + enfermedades personales = mayor sentimiento de vulnerabilidad). ‘+ Motivacién respecto al establecimiento de metas para el mantenimiento de una vida activa, product va y saludable, asf como para el cultivo de Ia espiritualidad. + Desestructuracién del ambiente fisico a causa de la pobreza, el abandono o la negligencia. + Presencia de barreras arquitect6nicas (escaleras, suelo irregular, superficies resbaladizas) y ergoné- micas (camas demasiado alas, letreros demasiado pequefios) o bien falta de apoyos ambientales (luces, sillas de ruedas, audsfonos).. Capitulo 1. Calidad de vida en la vejez 7 + Précticas sociales discriminativas (ser excluidos 0 climinados del empleo, ser tratado como incapaz, negacién de la asistencia médica y de las pensiones econémicas). + Desestructuracién del ambiente social (exceso o falta de rutinas, falta de privacidad, despersonalizacién y falta de estimulos sociales). + Tratamientos medicamentosos inadecuados 0 cau- santes de problemas, que pueden inducir a la inacti- viidad, la apatia y el deterioro cognoscitivo. + Falta de claridad o de comprensién del significado de la dependencia por parte del anciano y de su gra- po de referencia, lo que puede generar una disminucin de la tolerancia y de la aceptacién por ambas partes, ademés de la existencia de cuidados de me- nor calidad. * Efectos negativos de los comportamientos proce- . Los factores ‘considerados son: insaisfacci6n-soledad, agitacion y actitudes en relacin con la prop veje. Campbell, Converse y Rodgers (1976) Inventario de bienestar, inventario de afecto general (index of well-being, index of general affect) ‘Satisfaci6n vital general (aspectos cognoscitivos) y estados emocionales (aspectosafectves) General CContiene un elemento de ti scaquerdo-desacuerdo> relative fla satisfaccin vital global {puntuacién de 1 a7), ‘Adem, 8 elementos ‘esealares (puntuaciGn de 1 a 77 con determinacién de la intensidad de los estados afectivos. Bjemplo: interesado-aburtid. ‘Andrews y Whitney (1976) Escala satisfecho-muy insatisfocho (delighted: terrible scale) Estados afectivos| General Contiene un elemento aplicado en dos ocasiones, segunda alos 15-20 minutos Ge ia primera. El paciente clige en una escala de 7 puntos, de «satisfecho» a semuy insatisfechor el punto {que se corresponde a su sentimiento en relacién con la Vida considerada de manera alobal. Fordyee (1977, tomado de ‘Andrews y Robinson, 1991) ‘Medida de la felicidad Estados afectivos General ‘Contiene dos elementos. Al paciente se le soicita que Sefile el porcentaje del ‘tempo durante el que se siente feliz, infelizo neuro. Tncluye también una escala de 11 puntos en los que el pacionte realiza una Yaloracién de su grado de felicidad. Fazio (1977, tomado de Andrews y Robinson, 1991) ‘Escala de bienestar general Estados afectivos (durante of dlimo mes) + salud ‘mental (durante los 2 ‘lkimos afos) General Contiene 33 elementos: 14 con seis respuestas posibles, 44con barras graduadas de 0a 10,y 15 con una autovaloracién del ‘comportamiento Hupy (1978, tomado de Andrews y Robinson, 1991) Escala de bienestar general “Aspectos cognosctivos y aspectosafectivos ‘General Permite la evaluacién de 7 aspectos especificos del bienestar: satisfaccin vital, preocupaciones respecto a la Salud, depresin, adecuacisn de la persona a su entomno, cenfrentamiento, nivel de cenergia y esr, Contin18 Fisioterapia geriétrica Cuadro 1.2. Ejemplos de instrumentos para la determinacién del bienestar subjetivo (cont) Autores ‘Nombre del insirumento Parimerros evaluados Aplicacion Descripeién rma y Stone (1980) [Escala de felicidad de la ‘Memorial University de Newfoundland (Memorial Seale of Happiness “MUNSH) [Estados emocionales y satisfaceién vital global actual, en comparacién con University of Newfoundland | la existemte en la juventud el paciente ‘Ancianos | Evaluacién de la salad ‘mental en los ancianos, constituida por 5 elementos relativos alos semtimientos Positives, 5 relativos a los Ssentimientos negativos, 7 elementos acerca de las experiencia positives y otros Telementos acerca de las ‘experiencias negativas. El pacientocontesta «sir, «ni» © «no lo sé», enrelacisn 8 cme leva timamente, Kammann y Flew (1983) | Escala Affectometer2 ‘Sentimientos posi negatives General | Determina ia frecuencia de sentiments posiivos y negativos en la experiencia reciente. Contine 40 elementos del tipo «st» 0 «no», representados por 20 frases y 20 adjetivos, Ejemplos: siempre estoy alegre, pienso de manera clara ¥ efeativa, me siento solo, me Siento exciuido, estoy centusiasmado, iqueira y Martins (1999) | Escala de estado de énimo positivo y negative Estados emocionales positivos y negatives CContiene 14 elementos de respuesta dicotémica (sino), la mitad de ellos postivos (feliz, alegre, animado) y a ‘otra mitad negatives (deprimido, enfadado, sdesanimado. En todo el mundo, y especialmente en Brasil, este campo de actuacin es relativamente nuevo y se resiente de la escaser relativa de programas de investigacion de caricter multidisciplinar y longitudinal. Este es otro desa- fio al que deben hacer frente los profesionales dedicados ala investigacin de ls diferentes formas de intervencign sobre los ancianos. Por ello, lo primero seria que todos los. Drofesionales inteesadosenel tema dela calidad de vida en la vejez establecieran una posicin teéricay filosfica clara en relacién con lo que significa envejecer y sobre cules laexperienciadeseable de desarrollo y de envejec mmiento. BIBLIOGRAFIA (W) ALEXOPOULOS, G. S. eal. «Comel sale for depression in dementia». Biological Psychiatrist, v. 23, p. 271-84, 1988. (2) ANDREWS, F. M. y ROBINSON, J. F. «Measures of subjective wellbeing. En: J. P. Robinson, P. R. Shaver y L.S. ‘Wrightsman (eds.). Measures of personality and social ati- tudes. San Diego, Academic Press, v. 1, p. 61-114, 1991. (3) ANDREWX, F M. y WITHNEY, S. B. Social indicators of well-being: American's perceptions of life quality. New ‘York, Plenum, 1976. (4) BALLARD, C. G. eal. «Non-cognitive symptons in Lewy body dementia». En: R.H. Perry eral. Dementia with Lewy bodies. Cambridge, Cambridge University Press, 1996. (5) BALTES, M. M. et al. «Everyday competence in old and very old age: An interdisciplinary perspectives. 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Este crecimiento va a dar lu- {gar a consecuencias importantes que van ainfluir directamente en los servicios de asistencia social y de salud diri siidos hacia la poblacién geritrica, Ante este panorama, es inprescindible la adopeién de polticas sociales para aten- det las necesidades basicas de los ancianos. Entre los distintos problemas a enfrentar, quizé uno de los més preoc pantes sea el coste econdmico de la asistencia a este grupo de poblacién, que llega a ser 3-7 veces mayor que el correspondiente a la poblacién general. Este hecho puede ex: plicar en parte el gran interés de la comunidad cientifica por el estudio del fenémeno del envejecimiento Las cuestiones que plantea el proceso del envejecimiento incluyen, ademés de las distintas manifestaciones del mismo, una serie de enfermedades crénicas. Entonces, {como diferenciar las modificaciones que acompafian al proceso fisiolégico de envejecimiento de las alteraciones causadas por diversos procesos patolégicos? Este proble- ‘ma se plantea a menudo en la practica cotidiana dado que cel anciano es considerado en términos generales un enfer- mo. Hoy sabemos que este concepto no se corresponde con la reafidad, especialmente si tenemos en cuenta el incre- ‘mento de la investigacién a consecuencia de los avances tecnolégices y cientificos que han tenido lugar en distintas Bibliogratia takin eles stricted | ee ae reas de la salud, como la biologfa molecular y la medicina, Io que permite que los ancianos tengan una mayor lon ‘gevidad y una calidad de vida también mayor; ademés, estos avances estén relacionados con el interés cada vez ‘mayor que tienen las personas de esta edad por la realiza- ign de ejervicio fisico, Entonces, ;qué es lo que hace que una persona enve- jezca més rapido que otras?, j1os adultos sanos se pueden onvertir en ancianos débiles?, zpor qué teniendo una bue- nna calidad de vida durante la etapa adulta nos volvemos ‘més vulnerables frente a ciertas enfermedades cuando en- vejecemos? Estas son algunas de las cuestiones que ha planteado Gltimamente la comunidad cientifica dedicada al estudio del envejecimiento, Para intentar obtener la respuesta hay que conocer las teorias y propuestas diversas ‘que se han planteado, tanto las contradictorias como las ‘complementarias. De cualquier manera, e1 conocimiento de los procesos implicados en el envejecimiento tiene una ‘gran importancia para determinar las caracteristicas fisio- Togicas y anat6micas del propio envejecimiento. ‘Las modificaciones que caracterizan a la vejez pueden ser observadas 0 percibidas pot todos nosotros, a pesar de ue los mecanismos biol6gicos que dan lugar a su apari- cidn siguen siendo en gran parte desconocidos. Son varias las teorias que intentan explicar e! mecanismo de inicio del envejecimiento celular, aunque ninguna de ellas lo const gue de manera completa; este hecho refleja la dificultad para el conocimiento integro del proceso. Se ha demostrado que el envejecimiento es un proceso dinémico y pro- 2324 Fisioterapia geristrica gresivo caracterizado por modificaciones morfol6gicas,f siol6gicas, bioguimicas y psicolégicas que pueden deter- ‘minar una mayor vulnerabilidad y, a consecuencia de ello, ‘un aumento en la incidencia de enfermedades y un incre- ‘mento de la mortalidad. Fuera de su contexto cronolégico normal, el mecanismo del envejecimiento puede contribuir ala aparicién de numerosos cuadros patolégicos relacio- nadlos con el desarrollo. Entre las distintas teorias que describen los mecanis- ‘mos bésicos que explican el envejecimiento estén las fundamentadas en modelos, como el modelo genético que in- tenta explicar el fenémeno del envejecimiento como un proceso causado por la aparicién de errores en el material ‘enético durante el desarrollo celular y en el que los mecanismos de reparacién existentes no pueden corregirlos lo hacen de manera ineficaz, de forma que queda reprimida fa funcién de los genes afectados. Otra teorfa relacionada con el modelo genético, la teorta de la mutacién somatica, pro- Pone el hecho de que los genes mutantes se propagan durante el ciclo celular debido a su cardcter dominante, En este capitulo se van a exponer brevemente estas teorfas con ‘objeto de conocer mejor el proceso del envejecimiento. Acidos nucleicos y sintesis de proteinas En todos los organismos, el origen de la informacién ge- niética se localiza en unas moléculas especiales denomi das fcidos nucleicos. Las estructuras que transportan fisi- ‘camente la informacién hereditaria son los cromosomas, constituidos por genes que, a su vez, son moléculas de ADN que contienen toda la informacién necesaria para la codificacién de las protefnas. El control de las actividades metabélicas de las células esté determinado en gran medida por los genes. En este capitulo se van a considerar los genes como estructuras que transportan informacién genética, asi como sus mecanismos de replicacién y transferencia a las generaciones siguientes y la forma con la que la informacién [ eu: 2a A Gon) Bla mle he, Pa Alege Mo Aap. 1986 que contienen determina las caracterfsticas especificas de cada organismo. ADN (écido desoxirribonucleico) Laestructura de doble hélice de la molécula de ADN, propuesta por James Watson y Francis Crick en 1953, inicié el ‘camino para el conocimiento del efecto de los genes y de la herencia en términos moleculares. Los genes son fragmentos de ADN que contienen toda la informacién necesaria para la sintesis de las protefnas por medio de la sintesis de ‘ARN mensajero (ARNm). ELADN es una macromolécula constituida por unida- des (nuclestidos) que se unen formando dos cadenas poli- ‘nucleotidicas antiparalelas enrollada la una sobre la otra, como una escalera helicoidal. Cada nuclestido (Fig. 2.1) esté constituido por bases nitrogenadas (Fig. 2.2) (adenina, timina, citosina y guanina) que se unen al carbono I de una ppentosa (desoxirribosa) a través de un enlace B-glucosidi- 0. La molécula que se forma por la unién de la base con un azticar se denomina nucledsido. Cuando se observa un ‘grupo fosfato unido al carbono 5 de la pentosa de un nu- cleésido, tenemos la estructura de un nucleétido (Fig. 2.1). La molécula de ADN tiene la morfologta de una cadena doble antiparalela, con enrollamiento de una cadena sobre la otra, como una escalera helicoidal, de manera que cada uno de los nuclestidos se une por el enlace fosfodiés- terestablecido entre un grupo fosfato y un radical hidroxi- To (OH) del carbono 13 de un nucledtido adyacente, La cadena doble se mantiene mediante los puentes de hidr6geno cexistentes entre las bases nitrogenadas. La formacién de la cadena doble se debe al emparejamiento de las bases ni- ‘rogenadas y es especifica: adenina con timina a través de dos puentes de hidrégeno, y guanina con citosina a través de tres puentes de hidrégeno (Fig. 2.3). Tal como ya se ha sefialado, el ADN actéa como mate- Fial genético en la replicaci6n y la sintesis de las proteinas La replicacién consiste en la produceién de nuevas ‘moléculas de ADN a partir de una molécula original. La Figura. 2.1. Los nucleétidos del fcido desoxiribonucleico estén constiuidos por un grupo fosfato lunido a una desoxirribosa que, a su vez, esté unida a una base i trogenadaCapitulo 2. Aspectos biolégicos del envejecimiento 25 Figura 22. a) Bases piricas Nik ° denna y guanina.b) Bases piri- | i tmidnicaseitosina y tina, yee ty— Sc da 0 cH 1 i cH Hy —C— py HN-Coy—C—y~ | H He ssoed Adenina Guanina “e i ae HN —~ c= Cs nae i i i I *l get y tt o=Csy —H 4 H Tiina Citosina i Zaha, A. (cord), Biologia molecular bdsca. Poco Alegre Con los enlaces fosfodiéster, los puentes do hidrégeno de las bases nitrogenad: timina y adenina (7 =A) y tres entre ctosina y guanina (C =), con disposicién a las dos cadenas de le motécula. Figura 2.3, Modelo de la molécula de ADN. ‘¥-hidroxllo Tiina Adenine Enlace —>-“0— Enlace fostodiéster =O" F fostodisster Citosina Guanina Hh! S-hidroxito f o=--0" § SHfosteto Fuente: Zaha, A. (coon!) Biologia molecular bisica, Pato Alegre, Mercado Albert, p43, 196. complementariedad y la orientacién opuesta de las cadenas lejos enziméticos especificos, de manera que los nucles- de ADN son elementos bésicos importantes para el cono- _tidos que quedan libres en el citoplasma se unen por efec- cimiento de la replicacién de la molécula; cada una de las to de enzimas denominadas ADN polimerasas. cadenas puede servir de molde para la sintesis de la otra Las ADN polimerasas inducen un efecto de polimeri- (Fig. 2.4). zaci6n a partir de la introduccién de los nuclestidos en la ‘Cuando se inicia Ia replicacién, las dos cadenas del _posici6n 3" de una molécula de cadena doble. Dado que la ADN original se separan gradualmente por efecto de com- _cadena del molde de ADN es simple, tras la apertura de la26 Fisioterapia geriétrica Figura 2.4, Modelo de replicacin de la molécula de la cadena doble de ADN, La formacién de la horquilla inales fctia como wmoldes para la ‘sintesis de los cadenas hijas ‘Que constituyen dos nuevas moléculas de ADN “Fucnte: Watson (38), 9.20 ‘+ horquilla de replicacién es necesaria la accién de una ARN polimerasa denominada primasa, La primasa sintetiza un fragmento pequefio de aproximadamente nueve nucleétidos de ARN (denominado cebador o iniciador) que facilita la formacién de una regién de cadena doble en la posicién 3° de la cadena molde de ADN, lo que permite que la ADN polimerasa inicie la sintesis de una nueva cadena (Fig. 2.5). De esta manera, aparece una nueva cadena de ADN que crece en sentido 5° —» 3°. A medida que la horguilla de replicacién se desplaza, tiene lugar la si tesis de dos nuevas cadenas de ADN. Una cadena cuyo sentido de polimerizacién es contrario al dela apertura de 4a horquilla de replicacién y que es discontinua, de mane Fa que en cada zona de apertura se aftade un nuevo cebador. Los fragmentos de la cadena discontinua se denomi- nan fragmentos de Okasaki. En esta cadena discontinua, Jos cebadores de ARN son eliminados por mecanismos de reparacién, el espacio que queda es rellenado y los fragmentos reciénsintetizados se unen por medio de una ADN ligasa (Fig. 2.6) Dado que cada cadena doble nueva esté constituida por una cadena original y por una cadena recién sintetizada, la replicacin se denomina semiconservadora. La replicacién permite que tenga lugar la trasmisign de ta informacién genética de una generacién a otra. Tal como vveremos més adelante, el ADN de una célula se replica antes de In division celular, de manera que cada una de las cé- Julas hijas recibe un cromosom idéntico al original. La in- formacién contenida en el ADN también se transcribe en ARNm y queda traducida en una proteina.Capitulo 2. Aspectos biolégicos del envejecimiento 27 (Con la formacién de un extremo de: Cadena molde de ADN Fuente: modiicad de Cooper (8) p18 ‘adena doble por accién de Ia ADN polimerasa ona ertura de la horquilla permite que la sintesis de las ‘adenas de ADN tenga lugar en direcciones opuestas, ‘on formacién de los fragmentos de Okasaki en la cedena by) Laenzima ADN polimerasa 1 tlimina el cebador y una ADN ligasa une fos fragmentos. discontinua. Fragmentos do Okasak Fuente: modifiado de De Rober, EDP. Bases da biolgia celular € molecular, 2 ed Rio de Janeito, Guanabare |_Koogan.p 171 19 ARN y sintesis de proteinas Tal como hemos visto, los genes estén constituides por [ADN cuya secuencia de bases nitrogenadas especifica la secuencia de aminodcidos que constituyen Ia cadena pol peptidica de cada proteina, La informacién contenida en el ADN se transcribe en tuna secuencia complementaria de bases nitrogenadas en el ARNim (écido ribonucleico mensajero) que es traducida por los ribosomas, dando lugar a proteinas especificas. “Transeripcin ‘Transripciéa Tas meee ADN ARNm - Protefnas ELARN es una molécula de cadena tinica constituida por nucleétidos de ARN. Estos nucleétidos estin formados, Fragmentos de Okasaki AON ligasa Cebador Is. 1 su vez por una pentosa (ribosa) que se une por el carbono 1 a bases nitrogenadas (adenina, uracilo citosina y guanina) y por el carbono 5 a un grupo fosfato. Los nuclesti- {dos se unen para formar una cadena de ARN mediante enlaces fostodiéster establecidos entre el grupo fosfato uni do al carbono 5 y un radical hidroxilo (OH) existente en el carbono 3 de un nuclestido adyacente. La molécula de ‘ARN contiene bases piiricas (adenina y guanina) y bases pirimidimicas (citosina y uracilo) (Fig. 2.7). La molécula de ARNm es sintetizada en el nicleo de las células y tiene como molde una de las cadenas simples de ADN. En la transcripcién, la cadena de ADN se abre de- bdo a la rotura de los puentes de hidrégeno y en la region {que va a presentar transcripcién la enzima ARN polimerasa sintetiza una cadena de ARNm debido a la unién de los28 Fisioterapia geridtrica a tJ 8'fosfato b O=p-o 9 a glo B¢hidroxilo Mercado Albert, p 1, 1996, rnucle6tidos del ARN con los del ADN de la cadena mold, en todos los casos adenina con uracil y citosina con gua” nina, La transeripcién se inicia cuando la ARN polimerasa se une a un punto espectfico del ADN denominado promo- tor. La ARN polimerasa se desplaza a lo largo de la cade- nna de ADN, siempre en sentido 5° — 3°, hasta encontrar otto punto del ADN denominado finalizador, en donde tiene lugar el desacoplamiento de la ARN polimerasa y de la cadena recién sintetizada de ARNm. Tras Ia sintesis y el procesamiento de la molécula de ARNm en el nécleo de la célula, esta molécula se desplaza hacia el citoplasma en donde se asocia a los ribosomas Para su traduccién, Ademds del ARN, hay otras dos mo- Isculas de ARN que estin implicadas en la sintesis de proteinas: el ARNt (ARN de transferencia) y el ARNr (ARN ribosémico). El ribosoma es un orgdnulo citoplésmico constituido Por dos subunidades, una menor (subunidad 40S) y otra ‘Nucleétido de ARN Fuente: Zaha, A. (coord). Biologia molecular bdsica, Porto Alegre, Figura 2.7. a) Molécula de Ja cadena. simple de ARN. ) Nuclestido de ARN, ‘mayor (subunidad 60S) consttuidas por ARNr y protefnas. Durante la traduccién, la subunidad 40S del ribosomas se une al ARNm y, tras encontrar un codén de iniciacién, se lune la subuniad 60S dando lugar a una particula ribos6- ‘mica completa (80S), de manera que se forma la cadena polipeptidica El Ienguaje genético del ARNm aparece en forma de codones (secuencias de tres nucleétidos), que determinan la secuencia de aminodcidos de la cadena polipeptidica de la proteina que va. ser sintetizada, Hay 64 codones posibles para los 20 aminodcidos existentes, lo que significa que puede haber codones altemati- vos para cada aminodcido (un signo de degeneracién del cédigo genético) (Tabla 2.1). La degeneracién del cédigo genético permite que aparezcan mutaciones en el ADN que, finalmente, influyen en la proteina sintetizada, De los 64 codones existentes, 61 codifican aminodcidos y los tres restantes (UAA, UAG y UGA) determinan la interrupcién de la sintesis de proteinas (codones stop 0 deCapitulo 2. Aspectos biolégicos del envejecimiento 29 ‘Tabla 2.1. Patron del cédigo genético Primera posicin aa Tercera posicién (extreme 5’) ‘Segunda post u c A G UUU Phe UCU Ser AU ‘Tyr v u UUC Phe UCC Ser UAC Tyr c UUA Lew UCA Ser UAA Stop A UUG Leu UGG Ser UAG Stop. G cuU Lew Pro CAU His u UC Lew Pro CAC His c ic CUA Leu CCA Pro CAA Gin A CUG Leo CCG Pro CAG Gin G AUU le ACU Thr AAU Asn vu AUC Tle ACC Tar ‘AAC Ast c . AUA lle ACA Thr AAA Lys A ‘AUG Met* ACG The AAG Lys G GUU Val GCU Ala GAU Asp GGU Gly vu GUC Val GCC Ala GAC Asp GGc Gly c c GUA Val GCA Ala GAA Glu GGA Gly A GUG Val GCG Ala GAG Glu GGG Gly G * AUG forma parte de a sel deinicacién y también coca resus Met interns. finalizacién). De estos 61 codones que codifican amino- fcidos, sélo el cod6n del aminodcido metionina (AUG), {que es nico, codifiea el inicio de latraduccién; es decir, si el ribosoma no encuentra el codén AUG, no tiene lugar la traduccién, Los codones de ARNm son traducidos en pro- {einas debido a la asociacion de un ARN¢ a un aminoécido que reconoce un codén especttico. Cada motécula de 'ARNt posee un anticodén (secuencia de tres bases complementarias al codén de ARNm) y transporta en su extre- mmo un aminofcido codificado por el codén que reconoce el ‘ARN. La funcién del ribosoma es lade dirigit la sintesis ordenada de la cadena polipeptidica, dando lugar a una proteina (Fig. 2.8). Jo celular y envejecimiento La grandeza del mecanismo de la divisin celular se puede contemplar cuando consideramos que un individuo adulto est constituido por millones de células, todas ellas deriva- das de una tinica célula (cigoto). Este proceso es més evi- dente cuando observamos que la multiplicacién celular tie~ ne lugar en todo momento, incluso en los adultos totalmente desarrollados. El ciclo de divisién de las células eucariotas es un proceso complejo que presenta dos etapas diferentes: interfase y mitosis, Aunque el crecimiento celular es a menudo un proceso continuo, el ADN se duplica solamente en una de las etapas del ciclo celular y la distribucién de los cromosomas duplicados (hacia los nuevos niicleos que forman, parte de las células hijas) tiene lugar por medio de una serie de complejos procesos que anteceden a la divisién ce- ular. La progresién entre las distintas fases del ciclo celular esté controlada por un mecanismo regulador conserva- do que no solamente coordina los diferentes procesos del Ciclo celular sino que también pone en relacidn este ciclo con una serie de sefiales extracelulares que controlan la proliferacién de las célutas. ‘Al contrario de lo que se consideraba anteriormente, la interfase es una etapa del ciclo celular durante la que la propia célula muestra una actividad metabélica manitiesta. Es en este periodo en el que las células pasan la mayor parte de su ciclo vital y en el que comienzan su preparacién para la divisiOn celular. La sintesis de ADN tienen lugar durante un periodo limitado de la interfase, la fase S, que vva desde G, a Gs. El perfodo G, se sitda entre el final de la mitosis y el inicio de la sintesis de ADN. El perfodo G> ‘comprende desde el final de la sintesis de ADN hasta cl inicio de la mitosis (Fig. 2.9a). Durante la interfase, los cro- ‘mosomas estén descondensados y no se pueden visualizar individualmente con el microscopio Sptico. En la fase G, Jos cromosomas aparecen dispersos en el micleo. En la fase S tiene lugar la duplicacién del material genético que, hacia el final de la mitosis, es distribuido por igual en las ¢é~ lulas his. La fase Gz tiene lugar después de la replicacién del ADN. La regulacién de la duracién del ciclo celular ‘std determinada principalmente por su interrupcién en un punto especifico de G,, denominado estado Go, Cuando hay circunstancias que estimulan la divisin celular, las cé- lula retoman su crecimiento y se introducen de nuevo en el perfodo Gi. La duracién del ciclo celular varfa en cada tipo celular. Por ejemplo, las células de mamifero en cult30 Fisioterapia geridtrica interaccién de la AC aes, Go ca Codén de \ finalizacién ww ws, ws, vo y con un perfodo de generacién de 16 horas muestran los siguientes perfodos: G, = 5 horas, S = 7 horas, G: = 3 horas y mitosis = | hora (Fig. 2.9a). La mitosis se divide a su vez en cuatro fases: profase, metafase, anafase y tclofa- se (Fig. 2.9b). En estudios realizados con fibroblastos en cultivo in vitro, se observa que estas células se multiplican hasta 50 generaciones y que, gradualmente, al cabo de unas pocas generaciones comienzan a presentar signos de enve- Jecimiento celular, como la disminucién en la sintesis de pProteinas y de ARN, el aumento de las alteraciones cromo- somicas, ja disminucin en la capacidad de reparacién de la molécula de ADN, la disminucién en la produccién de las enzimas que actéian contra los radicales libres y la ma- Yor sensibilidad de los cromosomas frente a los radicales libres, en comparacién con las células originales. En otro estudio experimental, el micleo de un fibroblas- 10 joven que habia presentado 10 divisiones fue trasplantado en el citoplasma de un fibroblasto viejo que ya haba sufrido 30 divisiones, mientras que el nticleo de un fibroblasto vie- Je fue trasplantado en el citoplasma del fibroblasto joven, ‘con demostracién de que el niimero de divisiones que pre- sentaba cada célula estaba relacionado directamente con la ‘edad del nticleo de las células trasplantadas, Estos resultados indican que el control del envejecimiento se sitia en el ni: cleo, especificamente en los cromosomas. ‘Como se puede observar, el envejecimiento celular parece estar relacionado con la acumulacién de errores en el ‘material genético durante el ciclo celular. Teoria del reloj biolégico Son innumerables los estudios en los que se demuestra la existencia de una funcién genética bien definida en ciertas fases de la vida; por ejemplo, la denticién durante la nifiez, | aparicién del pelo pubiano en el adolescente, ete, Segan ello, algunos autores admiten la hip6tesis de que el enveje- ‘cimiento esté relacionado con los genes responsables de esta funcién, por lo que la duracién maxima de la vida de las especies estaria determinada por un reloj biolégico controlado por su patrén genético,Figura 2.9, Ciclo celular: estado de condensacién cro: rmosémica y duracin de las diferentes “fases del ciclo celular. Capitulo 2. Aspectos biolégicos del envejecimiemto 31 Fuente: modified de Cooper (8) p- 575. En la profase tiene lugar la desorganizacién de la carioteca con inicio de la condensacién cromo- sbmica que aleanze su grado maximo en la metafase;ésta se continia con la anafese corre lo que finalize la cariocinesis (divielén del nlcleo y tiene lugar la citocinesis (division del citoplas- ‘mal con aparicion de las céluas hijas que muestran le misma carga gor Gye corresponde a una fase en Ia que la célula se encuentra fuera del cico celular © G Anatase tica que la cblula madre. Metafase Figura 2.9), Mitosis de una céluladiploide (2n = 2). Este reloj biol6gico aparece regulado de manera dis- tinta en las diferentes especies y est controlado por las histonas, que son protesnas que determinan si tiene lugar o no la expresién de un gen determinado. Es importante resaltar el hecho de que en algunos estudios se han separado los nticleos y los citoplasmas, y se hha demostrado que el nticleo vive mds tiempo. De la mis- ‘ma manera, se ha comprobado Ia capacidad de divisién de estas células uniendo nticleos j6venes con citoplasmas vie~ jos, con la conclusién de que la capacidad de divisién se ‘mantiene intacta, hecho éste que no tiene lugar cuando se uunen niicleos viejos con citoplasma jévenes. Estos estudios demuestran que el control del reloj biol6gico puede estar localizado en el nticleo celular. Los autores que proponen la teorfa del reloj biol6gico ‘admiten que este mecanismo puede ser intrinseco, es decir, que los distintos acontecimientos serfan secundarios a la preprogramacién del genoma y que tendrian lugar como ‘una ampliacién de los procesos de crecimiento y desarro- Io del ser humano.32 Fisioterapia goridtrica En otros estudios se ha propuesto que Ia coordinacién del proceso de envejecimiento podria estar localizada en el sistema nervioso central; concretamente, se ha sugerido que el control podria estar en la hip6fisis, dado que en un estudio efectuado con ratas hipofisectomizadas se observ6, que, a diferencia de lo esperado, los animales intervenidos Dresentaron una supervivencia mayor. Tras la hipofisecto- mia, estos mismos animales mostraron mejoras fisiolégi cas y bioquimicas en sus sistemas cardiovascular, inmuno- 6gico y renal. También se observé un incremento en la capacidad de sintesis de ARN a partir de ADN, un proceso. que disminuye de manera importante con el envejecimien- to, Estas consideraciones pretenden demostrar el papel de ‘marcapasos que desempefia cl sistema neuroendocrino en cl proceso de envejecimiento. Teoria del desgaste de los telémeros Tal como ya se ha sefialado, las células somiticas muestran tuna disminucién de su capacidad proliferativa durante el ‘envejecimiento y la interrupcién del proceso de crecimien- 10 parece estar relacionada con el desgaste de las regiones existentes en el segmento final de los cromosomas, Hace aproximadamente cincuenta afios, Hermann J. ‘Miller propuso que el segmento final de los cromosomas era importante para la viabilidad celular, Esta regién del cromosoma se denomin6 telémero (del griego telos, fin), Sabemos que la estabilidad cromosémica es esencial para cel mantenimiento de la viabilidad de las células y que los tel6meros protegen los cromosomas frente a la desestabil zacién, dado que los cromosomas sin telémeros son ines- tables. Los telémeros estén constituidos por 1000 0 més secuencia repetidas de nuclestidos TTGGGG en el ser humano y TTAGGG en el protoz00 Tetrahymena, localizadas en el extremo de los cromosomas y relacionadas directa- ‘mente con el niimero de divisiones celulares que cada tipo celular puede presentar. Estas secuencias se originan por efecto de una ADN polimerasa que no puede sintetizar el final del extremo 5", como si un cebador de ARN quedara emparejado en el extremo 3° de la cadena discontinua, dado que esta enzima s6lo puede sintetizar en la direccién de 5° — 3°. De esta manera, las moléculas de ADN suftirfan tuna interrupcién correspondiente al tamafio del cebador en cada ciclo de divisién y, al cabo de un cierto periodo de tiempo, podria tener lugar la pérdida de informacién gené- tica en los extremos de los cromosomas. Asi, podemos Considerar que Ia interrupci6n de los telémeros actiia como un reloj de la mitosis que marca el final de la proliferacién celular Hevando la célula al envejecimiento. El tamafio, la estructura y 1a organizacién de los telémeros estan regula- dos por una enzima, la telomerasa, cuya actividad puede estar influida por procesos celulares basicos como la proli- feracién celular, la diferenciacién y los daiios que puede suftir la molécula de ADN. En las células de los mamife- ros, el tamaiio de los telémeros y su estructura se han rela cionado con el céncer y con el énvejecimiento. La enzima telomerasa es una transcriptasa inversa(sintetiza ADN a partir de un molde de ARN) responsable de la sintesis y el mantenimiento de los telomeros y del alarga- miento de la cadena original de ADN, ejerciendo por tanto ‘un papel importante en el control de la viabilidad de las cé- lulas. La telomerasa reconoce parte de la cadena de ADN rica en G de la secuencia telomérica repettiva, con alarga- miento en direccién 5° —> 3° y con sintesis de una nueva copia de repeticién por medio de un molde de ARN con funcién enzimética (riboenzima). Este molde contiene la informacién utilizada en el mantenimiento de las secuencias teloméricas caracteristicas, impidiendo su pérdida y, por tanto, el envejecimiento celular (Fig. 2.10). En las c&- lulas normales no se detecta Ia actividad de la telomerasa; en ausencia de esta actividad, el cromosoma muestra un acortamiento en cada divisién celular, legando al enveje- imiento y a la muerte celular por la pérdida de genes esenciales. En un experimento realizado con células del proto- 200 Tetrahymena en cultivo en las que se habia eliminado Ja inmortalidad mediante la inactivacién de Ia enzima telo- ‘merasa por medio de mutaciones, los resultados fueron ‘muy semejantes a los observados en las eélulas envejecidas de mamffero antes de mori. En estudios recientes se ha demostrado que el incre- ‘mento en Ja expresién de la enzima telomerasa en cultivo de células de tejido humano aumenta de manera significativa el periodo de vida de las células. En las células neo- plésicas, la funcién de la telomerasa esta alterada y las lulas no muestran diferenciacién ni envejecimiento. En ‘contrapartida, el acortamiento de los telémeros y la pérdi- da de actividad de la telomerasa culminan con el envejeci- ‘iento y con la consiguiente muerte celular. Las células i ‘mortales muestran telmeros cortos y més estables debido ‘un incremento en la actividad de la telomerasa. Hay cé lulas que son capaces de recuperar la longitud de sus tel6- meros por medio de un mecanismo recombinante, Estas células pueden tener una gran importancia para el estudio de las alteraciones secundarias a la delecién del gen de la telomerasa en células inmortalizadas. La represién de los genes del virus del papiloma humano (HPV) en células de ‘carcinoma cervical (HeLa) da lugar a una reactivacién de la protefna supresora tumoral p53, con represién de la telomerasa y, en consecuencia, con interrupeién del creci- ‘miento celular; esta secuencia demuestra que en mas de tuna ocasin la disminucién del tamatio de los telémeros esté relacionada directamente con la capacidad prolifera vade las células. Por tanto, hay abundantes pruebas de que la longitud inicial del telémero muestra una correlaci6n intensa con la capacidad proliferativa de las células en cultivo. Las eélu- las que muestran telémeros largos pasan por un nimero significativamente mayor de duplicaciones, en compara- cin con las eélulas que presentan telémeros més cortos Como refuerzo de esta idea, el anilisis de los fibroblastos de los pacientes que sufren progeria (una enfermedad ca- racterizada por envejecimiento rapido y prematuro que da lugar a Ta muerte durante la nifez) muestran telémeros cortos y este problema puede ser debido a la deficiencia 0Capitulo 2. Aspectos biolégicos del envejecimiento 33 Figura 2.10. Accién de la enzima telomerasa. La telomerasa reconoce parte de la cadena de ADN rica en G de la secuencia teloméricarepetit largamiento en direccién 5 + 2" y con sintesis de una nueva copia de repeticién por ‘un molde de ARN con funcién enzimatica (riboenzima) que contiene Ia Jara el mantenimiento de las sacuencias teloméricas caracteristices y para impedit su formacién ce pe ; Unién de la telomerase ADN i telomérico FIP) alta y 5 - A x Telomerasa del ARN. | Actividad de la transcripiasa inverse TW Teese ‘allal Finaizacin da del cadena continus targa po’ una ura oe repetcion Extensin de la cadena discontinua por ls | telomerasa del cebador y la polimerasa eljeliclcltyt alla alla aialalial — Cebsdor | Etiminacdn del cobodor do ARN is palpate Alla x = oe alga AIA x TT allay Alla inactivacién de la telomerasa. Por el contrario, el esperma- tozoide posee tel6meros que no cambian de tamatio en re- lacién con la edad del individuo, lo que demuestra que la, telomerasa permanece activa durante la proliferacién de las eélulas germinativas. Ademés de ello, las células con caracteristicas de inmortalidad muestran una telomerasa activa y unos telmeros de tamaiio estable, tal como las cé- lulas de los organismos eucariotas unicelulares que tam- Fuente: modified de Cooper (8). p. 19 57 por una unided de epaticin bién son inmortales. Estas observaciones sugieren que la pérdida de actividad de la telomerasa y la consiguiente dis- ‘minucién del tamafio de Ios telémeros pueden influir de ‘manera significativa en el proceso de envejecimiento. ‘Verdaderamente, parecen existir ventajas selectivas para {que los organismos multicelulares eliminen la actividad de la enzima telomerasa en las células sométicas. Este efecto puede estar relacionado con la posibilidad de que el enveje~34° Fisioterapia geriétrica cimiento celular contribuya @ contrarestar la. transforma- cin maligna de las oélulas somticas, Esta posibilidad que «da reforzada cuando tenemos en cuenta que las células neo plisicas, que muestran caracteristicas de inmortalidad y que Proliferan de manera desordenada, poseen una telomerasa activa, Aparentemente, la telomerasa también muestra una funcién de estabilizaci6n de los telmeros cortos, tal como curre con las células de algunos tumores; de esta forma, su inhibicién puede dar lugar a la interrupeién de la proli- feracién celular. A la vista de ello, puede ser interesante el desarrollo de férmacos antitumorales con accién de inhibi- cin de la telomerasa. En conirapartida, también puede te ner un gran interés el desarrollo de férmacos activadores regulables de la telomerasa en el proceso de prevencién de la senescencia celular y, en consecuencia, del envejeci- rmiento. Teoria de las alteraciones on las moléculas de los acidos nucleicos y en la sintesis de proteinas Estas teorfas estén fundamentadas en los errores que pu den tener lugar en el mecanismo de sintesis de las prot nas, de manera que dichos errores tendrian origen en sus precursores, el ADN y el ARN. En primer lugar, se propuso la relacién con las altera- cciones en el ADN en la denominada teorfa del error pri- ‘mario, Al mismo tiempo, se comprobé que estas alteraciones podrian aparecer en fases mas avanzadas de la sintesis de protefnas, A partir de estos supuestos, Orgel propuso otra teoria denominada teoria del equivoco 0 teorta del error catastréfico. Este investigador fundamenté su teorfa en los errores que tienen lugar en la produccién enziméti- cc, principalmente en la produccién de polimerasas, que son enzimas importantes en el proceso de sintesis del ARN a partir de la transcripcién del ADN. De esta manera, unta ‘modificacién enzimética podria alterar una o més secuencias de bases nitrogenadas piiricas o pirimidinicas y, en consecuencia, el cédigo genético. El resultado de esta ‘ranscripcién errénea seria una alineacién incorrecta de los aminoécidos que darfa lugar a Ia produccién de proteinas andmalas con deterioro orgénico y muerte celular, Posteriormente se realizaron varios estudios para la ‘comprobacién de la hipétesis propuesta por Orgel, aunque los resultados obtenidos no fueron concluyentes. Actual- ‘mente, en otros estudios se ha demostrado que la trans- cripcién y la traduccién se mantienen sin modificaciones durante el envejecimiento. Las mutaciones se deben a alteraciones en las secuencias de bases nitrogenadas de la molécula de ADN. La al- teracién en la secuencia de las bases de un gen se refleja en la alteracién del producto codificado por el mismo. Tal como se ha sefalado bajo el epfgrafe «hides nuclecos y sintesis de protefnas». el producto de la transcripcién de un gen es el ARNm, cuya secuencia de codones determina luna secuencia ordenada de los aminodcidos que forman parte de una proteina. Por ejemplo, cuando un gen que codifica una enzima sufre mutacién, el ARNm que se transcribe a partir del gen codifica una secuencia anémala de aminodcidos que determina la produccién de una proteina inactiva 0 cuya funcién esté alterada, En numerosas ocasiones, esta inactivacién o alteracién puede provocar dafios. ‘metab6licos en las células de un organismo e incluso pue~ de causar la muerte, Algunos autores han sefialado que el control celular se localiza en el proceso de transcripcién del ARNm, en una posicién central entre el ADN y la sintesis de proteinas. Este probable control celular por parte del ARNm ha des- Pertado cl interés de la comunidad cientifica respecto a la determinacién de su actividad durante el proceso de envejecimiento. Hay hipdtesis que seftalan que las modificaciones en la regulacién de las concentraciones de proteinas que tienen lugar en las edades més avanzadas estin relacionadas con las modificaciones en la sintesis del ARNm. Segtin lo sefialado, las alteraciones en el material ge- nético dan lugar a alteraciones en la sintesis de protefnas, lo que puede determinar la aparicién de modificaciones funcionales en las células de las personas de edad avanzada, Diversos autores han observado la disminucién de la sintesis protcica al avanzar la edad. ‘También se ha demostrado que durante el envejecimiento tiene lugar posible- ‘mente una acumulacién de proteinas alteradas a conse- ccuencia de la reduccién del proceso de degradacién de las Otros factores rel: de envejer ‘Ademiis de los ya citados, hay otros factores que pueden influir en el proceso de envejecimiento, tal como los factores genéticos, la presencia de radicales libres, la inmunidad y diversas citcunstancias externas como la contaminacién, la temperatura y la alimentaci6n, En este capitulo se va a intentar ofrecer al lector una visién un poco més detallada del mecanismo a través del cual actian estos factores, Factores genéticos Desde el comienzo del siglo xx hasta Ia actualidad, ha tenido lugar una mejora importante de la calidad de vida det ser humano debido a los avances tecnol6gicos, ala mejora de las condiciones sanitarias basicas, al mayor acceso a la informacién y al propio avance de In medicina, entre otros factores. Toi este esfuerzo ha inducido un aumento con- siderable de la esperanza de vida en la poblacién general, que actualmente llega a los 80 afios de edad en los paises desarrollados. Sin embargo, la duracion maxima de la vida no se ha modificado y, segtin algunos autores, no se va a modificar en el futuro, La duracién maxima de la vida es specifica en cada especie estudiada y en el ser humano alcanza aproximadamente los 110 115 aos, Ast, se considera que la duracién méxima de la vida esti determinada por el patrén genético; no obstante, el es-tudio de este parimetro ofrece grandes dificultades debido a que el proceso de envejecimiento se debe a diversas cau- sas y no s6lo a la influencia de los factores genéticos. ‘Sc ha sefilado que las mujeres viven mas que los hombres y que su esperanza de vida media al nacer es de 5 a7 aos superior. Se ha sugerido la posibilidad de que esta circunstancia sea la consecuencia de un efecto de protec- cién inducido por las hormonas, principalmente los est zgenos, en lo relativo a la aparicién de la aterosclerosis, ‘También se ha propuesto la hipstesis de una tendencia mayor de los hombres a mantener actitudes de riesgo respec- to ala salud, En la bibliografia cientifica se demuestra la influencia genética en el proceso de envejecimiento; por ejemplo, en algunos sindromes caracterizados por envejecimiento precoz a consecuencia de Ia aceleracién de los mecanismos que determinan este proceso. Asi, el sindrome de Hutel son-Gilford caracterizado por un crecimiento aparente- ‘mente normal durante la nifiez seguido de la aparicién de problemas como atrofia cuténea, cataratas, hipertensién arterial, etc, Estas manifestaciones son propias de los ancia~ nos y dan lugar a una muerte prematura, generalmente durante la adolescencia. Otra enfermedad de este tipo es el sindrome de Werner, en el que durante la nifiez. aparecen calvicie, alteraciones cuténeas y vasculares, osteoporosis, betes, etc. Los pacientes que suften este sindrome tambign muestran muerte precoz aunque a edades un poco mas tardias que los pacientes con sindrome de Hutchinson-Gil- ford, hacia los 30 afios de edad. El mongolismo, o sindrome de Down, también cursa ‘con algunos signos de envejecimiento precoz en los pacientes que lo sufren; por ejemplo, una incidencia mayor dde enfermedades autoinmunes, de tumores malignos y de diabetes, asf como de alteraciones en el sistema nervioso central detectadas en los estudios de autopsia, tal como de generacién neurofibrilar y calcificacién en los ganglios ba- sales. Sistema inmunolégico Antes de exponer los aspectos relacionados con fa inmunidad celular, vamos a detallar algunas cuestiones relacionadas con una gléndula fundamental para el sistema inmuno- \6gico, el timo. Esta glindula se localiza en el interior del mediastino y procede embriolégicamente de los pares tercero y cuarto de bolsas faringeas, asf como del par inferior de glndulas paratiroides. En el recién nacido, el timo tiene un peso de 10 a 35 g y muestra un aumento continuado de tamaio hasta la pubertad, momento en el que alcanza su peso ma ximo (20 a 50 g). Después de la pubertad, esta glandula sufre un proceso gradual de atrofia hasta que en el anciano su peso se reduce a 5-15 g. Hay estudios que indican que durante los primeros 50 afios de vida del hombre, el timo Pierde hasta un 95 % de su masa y de su capacidad de pro: duccién hormonal. El sistema inmunol6gico del ser humano est mediado por dos sistemas bien definidos, el de los linfocitos T rela- Capitulo 2. Aspectos biolégicos del envejecimiento 35 cionado con la inmunidad celular y el de los linfocitos B asociado a la inmunidad humoral ‘Los linfocitos T son producidos por la médula ésea ¥ posteriormente presentan migracién hacia el timo, en donde son genéticamente programados para el reconocimien- to de un antigeno especifico por medio de un receptor si- tuado en el propio linfocito T. De esta manera, los linfocitos timicos desarrollan reactividad especifica frente ‘aun antigeno. En esta misma secuencia, otro linfocito de- sarrolla reactividad contra otro antigeno, asf hasta que mi- Hones de linfocitos adquieren reactividad frente a millones de antigenos distintos. Tras la finalizacién de esta secuencia, los linfocitos abandonan el timo y se distribuyen por todo el onganismo. El timo también determina el hecho de que los linfocitos liberados no puedan actuar contra las proteinas u otros antfgenos presentes en los tejidos del propio organismo, debido a que —en caso contrario— se produciria la muer- teen pocos dias Los linfocitos T estén distribuidos en varias poblacio- rnes que muestran funciones distintas. Una de las subpo- blaciones, la de los linfocitos T cooperadores, interacciona ‘con los macrofagos y con los linfocitos B facilitando la proliferacién, la division celular y la produccién de anti- uerpos de estos titimos. Los linfocitos T citotéxicos son los responsables de la destruccién de las células del hués- ped infectadas por virus 0 por otros microorganismos in- tracelulares. Los linfocitos B tienen la funcién de la produccién de anticuerpos en el ser humano; son procesados pot el higa- ddo durante el segundo trimestre de la vida feta, y en la mé~ dula sea durante la parte final del desarrollo fetal y des- pués del nacimiento Los linfocitos B presentan dos diferencias importantes respecto a los linfocitos T: en primer lugar, os linfocitos B segregan activamente anticuerpos que actian como agentes reactivos mientras que los linfocitos T desarrollan una reactividad en la que ests implicada toda la célula; en segundo lugar, los linfocitos B muestran una diversidad mayor que los linfocitos T, llegando a producir miles de millones de tipos de anticuerpos con reactividades especificas distintas, En lo que se refiere a la implicacién del sistema it munolégico, algunos investigadores han intentado exp! carel envejecimiento como una deficiencia del sistema de defensa del organismo, que se vuelve ineapaz de recono- cer sus propios constituyentes y que elabora anticuerpos frente a los mismos, determinando la aparicién de las denominadas enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y Ia anemia perniciosa. Las enfermedades que cursan con inmunodeficiencia también pueden ser debidas a Ta ausencia de uno 0 mas componentes del sistema in- ‘munolégico, con alteraciones en elementos como los ma- créfagos o él complemento que actéan en la inmunidad inespecifica. Las inmunodeficiencias primarias se deben a defectos intrinsecos en las células del sistema inmunol6- ‘gico y en su mayor parte estén determinadas genética- ‘mente,36 Fisiotorapia geridtrica Enlaces cruzados El colgeno es la protefna més comin en el mundo animal Y constituye el esqueleto extracelular de todos los organis- ‘mos multicelulares. La molécula de cokigeno esti formada ppor una triple hélice de tres cadenas polipeptidicas y se clasifica en varios tipos de los que los més abundantes son los tipos I, IL y IIL Bl coldgeno de tipo I se localiza en la piel (80%), ef hueso (90%) y los tendones. El colégeno de tipo II aparece fundamentalmente en el cartilago (50%), ‘mientras que el colgeno de tipo III lo hace prineipalmen- teen los vasos sanguineos (10%). El proceso de la formacién del coligeno se caracteriza porque en la fase final establece enlaces eruzados que son los responsables de la establidad de la trama caracterfstica del coligeno; estos enlaces son el factor de mayor importancia en la elasticidad del colégeno. Algunos tejidos, come los vasos sanguineos, la piel, el tero y los pulmones, necesitan poseer elasticidad para llevar a cabo sus funciones fisioldgicas. La elasticidad relativa a la capacidad de retraccién de estos tejidos la llevan a cabo las fibras elasti- cas, Estas fibras estén constituidas por una protefna deno- ‘minada elastina que es abundante en los tejidos citados. Cuando madura, la elastina también muestra enlaces cruzados que son los responsables de la regulacién de su propia capacidad de elasticidad. Elenvejecimiento se acompafia de un increment en la sintesis de colégeno y, al mismo tiempo, del aumento en la formacién de enlaces cruzados que disminuyen la elasticidad de los tejidos haciendo que sean més rigidos y que dis- ‘minuya su capacidad de estiramiento, El aumento en el ni- ‘meto de enlaces cruzados caracteristico del envejecimiento dificulta los procesos de difusiGn celular y también altera la permeabilidad de los vasos sanguineos, disminuyendo la eficacia de os intercambios de nutrientes y metabolitos en- tte las células y los vasos sanguineos con la redueci6n pro- sgresiva consiguiente de la funcién celular. También se ha demostrado que el colégeno envejecido muestra una resistencia mayor frente a la accién de la enzima colagenasa. Segiin los datos publicados en la bibliografia cientifica, estos enlaces también se pueden producir entre las cadenas de ADN con la consiguiente modificacién en el c6- digo genético y en la informacién contenida en el mismo. Radicales libres Entre los distintos mecanismos que pueden causar lesién celular estén las alteraciones causadas por los radicales libres. Estos radicales se corresponden a productos reactivos del oxigeno (superdxidos = 05" y radicales hidroxilo ‘OH, que son productos de Ia reduccién incompleta det Or durante el metabolismo oxidativo aerobio. La presencia de estos radicales determina la aparicién de dafios de tipo objetivo que contribuyen al envejecimiento celular y ala aparici6n de determinadas enfermedades. La teorfa de la implicacién de los radicales libres en la _énesis del proceso de envejecimiento estuvo fundamentada inicialmente en los estudios realizados sobre animales que mostraban un consumo elevado de oxigeno en propor- ign a su tamafo. Estos animales tenfan una vida mis corta en comparacidn con los animales que no recibian concentraciones altas del principal radical libre de nuestro ‘organismo, el oxigeno. demas, también se obtuvieron datos de que la restricci6n alimenticia en los roedores hacia {que estos animales fueran menos susceptibles al efecto de los radicals libres y que, por tanto, presentaran una longevidad mayor. Los radicales libres son productos quimicos que solo poscen un electrén no emparejado en su capa de valenci La energia proporcionada por esta configuracién inestable se libera por medio de reacciones con moléculas adyacen- tes, tal como diversas sustancias quimicas inorgénicas u ‘orgénicas (proteinas, ipidos, carbohidratos), especialmente con moléculas esenciales de las membrana y con écidos ‘nucleicos. Los radicales libres tienen una semivida extre- madamente corta (O5* = 10+ s; “OH = 10s) pero pueden inducir reacciones autocatalitcas para la captacién de elec- trones a partir de otras moléculas que son convertidas en radicales libres, iniciando asf una reaccién en cadena. (O,-+ 6" — OF" (radical superéxido) Los radicales hidroxilo se pueden formar a partir de la reaccién del perdxido de hidrogeno (H,O;) con el ion fe- rroso (Fe) y con el radical superéxido (O5"), HO; + Fe» ‘OH + OH" + Fe 3" + H.0; + 0; + H,0 +"OH En presencia de oxigeno, los radicales libres pueden , Lancet. W. 344, p. 769-72, 1994, (8) COOPER, G. M. The cell: A molecular approach. Was- hington, ASM Press, p. 190-1, 2000, (9) COTRAN, R. S., KUMAR, V.y COLLINS, T. Robins ~Pa- tologia estrutural e funcional. 6. ed. Rio de Janeiro, Gua rnabara-Koogan, 2000. (10) DOUGLAS, C:R. Trarado de fsiologia — Aplicada a cir cia da satide, 4. ed, Sio Paulo, Robe Editorial, 2000. (11) FOSSEL, M. «Human aging and progerian. En: J. 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La obtencién de la informacién precisa a partir de la historia clinica y la seleccién de las pruebas diagnésticas ‘més adecuadas para el examen fisico funcional son procedimientos fundamentales para una mejor comprensién de los resultados obtenidos en la evaluacién. El establecimiento del diagnéstico fisioterapéutico en geriatria es un proceso dindmico que requiere que el fisioterapeuta tenga capacidad para buscar en la bibliografia correspondiente las evidencias cientfficas que determinan la precisién en la interpretacién de los datos obtenidos en la historia clinica y a través de los resultados de las pruebas efectuadas en el transcurso de la exploracién fisica La fisioterapia tiene una historia rica en consideraci nes sobre cl significado clinico del proceso diagnéstico (18). La Guide to physical therapy practice (19) identifica el diagnéstico fisioterapéutico como un aspecto clave en el proceso de maximizacién de los resultados obtenidos, re presentando el punto culminante del proceso de evaluacion ¥. por ello, faciltando la toma de decisiones subsiguientes Examen del rendimientofisico Bibsiogratia relacionadas con el proceso de intervenci6n y con el pro- nstico fisioterapéutico. I proceso de evaluacién del anciano se puede contemplar a través de los cinco elementos fundamentales propues- tos en la Guide to physical therapy practice (Fig, 3.1) Es tos elementos estén interrelacionados en un proceso dinémico que permite determinar la mejor forma de abordaje cliico y que, en el caso de los pacientes ancianos, puede ser continuo y sostenido. El abordaje de la historia clinica y de la exploracién fisica requiere cambios en numerosas ocasiones cuando se aplica a pacientes ancianos y débiles. Una proporcion im- pportante de estos pacientes presenta normalmente miltiples problemas de salud, de manera que la evaluaciGn de tos mis- ‘mos la debe llevar @ cabo un equipo interdiseiplnar. Para e tos pacientes, con necesidades médicas, fisioterapeuticas, Psicol6gicasy sociales complejas, los equipos asistenciales son més eficientes para el estudio de los problemas y para establecer las pautas terapéuticas, en comparacién con el bordaje realizado por profesionales aislados. En este capitulo, en el que se recogen los aspectos generales de la eva- Juacién del paciente anciano, se indican los medios neces: rios para llevar a cabo el abordaje inicial por parte de cualquier miembro del equipo y tambign para la discusién de los procedimientos de evaluacién y el tratamiento con los dems miembros del equipo. El establecimiento de objetivos ‘comune y la definicin de ls funciones y responsabilidades representan la mejor manera de conseguir los resultados es- perados a través del trabajo en equipo, con participacién de 5354 Fisiotorapia geriétrca ‘cuales ol fisioterapeuta establece una serie de grupos ‘endo el plan terapeéutico]y Ia estrategia de interve EVALUACION: un proceso dinémico en 1 que ol fisoterapeuta aplica el jucio clinico segan los datos obtenidos durante el examen Esto proceso también puede identiticar posibles problemas que requieran la consulta 3 tro profesional EXAMEN: proceso de obtencién dela historia clinica mediante Ia revision de 38 sistemas y la soleccién y aplicacion de las pruebas y medidas necesarias para reunir los datos sobre el paciente. El examen inicial es una selection bésice Yun proceso en el quo los resultados de las pruebas especiicas permiten la t clasificacign del diagnéstico. En el ‘proceso de examen ee pueden identificar también posibles problemas que roquiaran la consulta a otro profesional, ‘mento, imitaciones funcionales y deficiencias Fuente: adapta de Guide o physical therapy practice (19). DIAGNOSTICO: incluye tanto el proceso como el resultado final obtenido # través de los datos del examen de evaluacion, con los indromes 0 categorias que son itiles para determinar al prondstioo (incl ‘mas apropiads, RESULTADOS: resultados de las intorvenciones realizadas sobre ioterapéutica en los dominios siguientes: patologiafisiopatologia (enfermedades, trastornos o proceso pat Fesgo de limitaciones/prevencion; aspectos sociales, y satisfaccién del paciente, Paciente, entre los que se incluye ! efecto dela intervenci6n f- ~~ PRONOSTICO (incluyendo ol plan terapéuticol: determinacién del nivel Sptimo de mejora que se puede obtener ‘mediante la intervencién y determinacin del tiempo necesario para alcanzar este nivel. En el plan de tratamiento se especifica la intervencién realizar ademas de su duracién y ‘recuencia INTERVENCION: interaccion dirigida y ‘especializada del fsioterapeuta con el Daciente y, en los casos apropiados, con Darticipacin de otros profesionales Implicados en su cuidado, utiizando diversos métodos y téonicas de fisioterapia para conseguit los cambios en las alteraciones que son congruentes con el diagnéstico y el pronéstico. fisioterapeuta realiza un nuevo examen para dotorminar los cambios habidos en lestado del paciente con objeto de tmodificar 0 aorientar Ia intervencién. La \decisién de efectuar un nuevo examen puede estar fundamentada en hallazgos tlinicos nuevos o en la falta de progreso dol paciente. La necesidad de un nuevo examen también se puede identificar por la consideracion de coneultar a otro profesional o de requerir el uico clinica se gicos); imped profesionales de la distintas 4reas del conocimiento fisiote- rapéutico y de otras éreas afines. ‘No siempre es posible obtener Ia historia clinica completa al inicio de la evaluacién y en estos casos la explora- ci6n fisica se convierte en el objetivo principal de la eva- luacién, La anamnesis y la exploracién fisica deben siempre orientar el proceso de toma de decisiones clinicas por parte del equipo asistencial. El proceso de toma de decisiones clinicas relative a los ancianos debe perseguir como objetivo principal la mejora de la calidad de vida de estos pacientes. En general, el de calidad de vida es un concepto muy variable y personal. Hay muchas personas que pueden definir fécilmente su propio concepto de calidad de vida pero que no son capa- Figura 3.1, Los cinco elementos interrelacionados en el tratamiento del pacient. ‘ees de comunicarlo a otras personas. Por ello, cuando se considera la calidad de vida del anciano es necesario efec- ‘war una evaluacién fundamentada en la experiencia personal de cada paciente. Hay que tener en cuenta que, a pesar dde que la calidad de vida es un parémetro subjetivo de eva- luaci6n, las metas terapéuticas deben estar fundamentadas siempre en pardmetros objetivos relacionados con el esta do funcional del anciano, lo que facilita un proceso de toma de decisiones clinicas concreto y funcional El fisioterapeuta debe realizar la anamnesis por separado a través del paciente y de su cuidador. La exploracién fisica se debe llevar a cabo en momentos distintos, prinei- palmente debido a la fatiga que puede sentir el paciente; en ‘muchos casos puede ser necesaria més de una sesién paraCapitulo 3. Evaluacién del anciano: anamnesis y evaluacién del rendimiento fisico 55 la realizacién de la exploracién fisica. Dado que en muchas situaciones no es posible obtener la histori clinica completa la exploracién fisica debe sere objetivo inicial de la evaluacién del anciano. ANAMNESIS La anamnesis de las personas de edad avanzada lleva nor- ‘malmente mas tiempo que la anamnesis de las personas {j6venes. Los pacientes ancianos pueden presentar distintos sfntomas inespecificos, lo que dificulta el objetivo de la namnesis y, en consecuencia, el objetivo de la exploracién fisica. Las deficiencias sensoriales(alteraciones auditivas 0 visuales) son muy frecuentes en los ancianos y también pueden interferir en el proceso de evaluacién. Adems de ello, los ancianos pueden no comunicar algunos sintomas durante la anamnesis (crisis de disnea, pérdida de visién 0 audici6n, problemas con la memoria, incontinencia urina~ ria, aturdimiento, cafdas, et.) debido a que consideran que son normales por su edad. En este aspecto, es importante tener en cuenta que en el paciente anciano no se debe considerar como normal ningtin sintoma. Las caracteristicas clinicas de los cuadros patol6gicos. que afectan a los ancianos pueden ser diferentes de las que se observan en las personas jovenes y adultas. En algunos casos, las enfermedades s6lo se manifiestan en forma de un deterioro funcional. En estos pacientes no se puede aplicar el patrén habitual de la secuencia de la anamnesis para obtener la informacién necesaria en la historia clinica, Por ejemplo, un paciente con artrtis y afectacién coronaria, cuya movilidad esta gravemente limitada por la artritis, puede no sefalar Ia presencia de disnea o de dolor en el pecho durante el esfuerz0 fisico 0 en reposo. Las preguntas relacionadas con la duracién del deterioro funcional pueden afiadir una informacién muy itil (<;Cudnto tiempo hace que no va al supermercado?>). En virtud de la disfuncién cognoscitiva, el anciano puede tener dificultades para acordarse de las enfermedades que ha sufrido anteriormente, de sus hospitalizaciones, de las intervenciones quintngicas a que ha sido sometido 0 de los medicamentos que ha consumido, de manera que estos datos los debe obtener el fisioterapeuta a través de fuentes alternativas (familiares, asistencia domiciliaria, histo- rias clinicas anteriores). Por otra parte, la queja principal dl paciente puede ser muy diferente del punto de vista de Ja familia en lo relativo al foco principal del problema. También es necesario filtrar las informaciones obtenidas @ través de estas fuentes altemativas. Procedimiento de la anamnesis El conocimiento del fisioterapeuta sobre los conceptos actuales, las circunstancias sociales y la personalidad psicoldgica de los ancianos puede ser iil para orientar la anamnesis. Tradicionalmente, el fisioterapeuta ha uti zado la queja principal como punto central de la anamnesis, Sin embargo, este procedimiento altamente es- tructurado puede tener un cardcter Timitante en la eva~ luacién de los ancianos de manera que puede ser sust tuido por la descripcién informal de un dia tipico del paciente en relaci6n a las informaciones acerca de su ca~ Tidad de vida, de su capacidad de razonamiento y de su independencia fisica. Este procedimiento puede ser es pecialmente itil en la primera consulta, que puede tener lugar en el consultorio, en una consulta de enfermerfa, en ‘una habitacién del hospital o en una sala de urgencias. Permitirle al anciano que hable con orgullo de su larga vida, de sus logros y de otros aspectos a los que otorga importancia puede facilitar la relacién terapeuta-paciente. Una buena relacién con el paciente puede ayudar al fisioterapeuta a establecer comunicacién con los familiares y a conseguir que el paciente Hleve a cabo el tratamiento propuesto. A menudo, las enfermedades que pa- dece se pueden detectar a través de pistas verbales y no vverbales (la forma como cuenta su historia, la cadencia del habla, el tono de la voz y la expresi6n de la mirada). El anciano puede omitir o negar sintomas de ansiedad 0 depresién utilizando para ello una vor muy baja y en ocasiones Horando, La informacién que ofrece ei pa ciente acerca de su sueio y su apetito puede ser muy importante para determinar su salud fisica y mental. Los cambios en la ropa o en la dentadura pueden indicar un aumento 0 una pérdida de peso corporal. Otros factores importantes para una comprensién mejor de la historia clinica del paciente son los relacionados con la higiene personal, con la capacidad de vestirse a sf mismo, con lo que cuenta la persona que le hace compafifa y con la ac- titud del paciente de permitir a esta persona que hable durante la entrevista. Hay que considerar la posibilidad de que el anciano pueda estar incomunicado durante la entrevista. El paciente que necesita dentadura postiza, zgafas 0 audifono debe usarlos durante la anamnesis para facilitar la comunicacién. Con objeto de evitar los problemas de comunicacién a causa de la pérdida de audi- cin o de visién del paciente, el fisioterapeuta debe co- locarse cerca del mismo y con ta cara vuelta hacia él ademas, le debe hablar clara y lentamente para facil 1a lectura del movimiento de ios labios. Gritar al paciente no tiene ninguna utilidad dada la rigidez del t{mpano secundaria a la edad y debido a que los huesecillos del ofdo distorsionan los sonidos de volumen alto. Por otra parte, en los casos con mayores dificultades puede ser Util el uso del estetoscopio por el lado inverso. El examen del estado mental puede ser adecuado al inicio de la anamnesis con objeto de determinar los ante- ccedentes de rehabilitacién del paciente. Este examen se ‘debe efectuar de manera que no introduzca confusién en el paciente o haga que éste se sienta ofendido y permanezca ala defensiva, principalmente en presencia de otras personas; orientado por el fisioterapeuta, el acompafiante no debe responder a las preguntas dirigidas al paciente. Algu- nos pacientes prefieren estar acompafiados durante la en- ‘revista; por otra parte, si la lucidez del paciente no esta ‘mermada conviene entrevistarle a solas para faclitar la dis-56 Fisioterapia goriétrica ‘Tabla 3.1, Formulario del Annotated Mini-Mental State Examination Actividad Puntuacién | Puntos Actividad Puntuacion | Puntos Orientacién Repeticion + ;Cuil es: [Anotar los trminos repetds por el aio en que estamos? 1 | etpaciente: no, si. y mas. 1 Ta estacin del fio? q Ia fecha de hoy? 1 | Lectura el diade a seroana? 1 | Elpaciente debe leer y obedecer Ia elmes? 1 | orden siguiente ofrecida por + {Donde estamos: escrito: «Cierre los ojos». I repién, zona geogréfica? 1 ~— — estado? 1 | Comprension ciudad? 1 | Elpaciente debe realizar las res nombre o tipo de local en el que ases de una orden: ‘estamos? 1 | a) coger un papel con la mano piso planta? 1 erecta: +) doblar el papel por ta mitad; | Registro ©) colocarlo en el suelo Nombrar tres objetos en 3 segundos, Aplicar 1 punto para cada fase ‘con una pausa entre cada uno de ellos, realizada, 3 “Aplicar I punto a cada objeto que el | paciente consiga nombrar. Repetir los Escritwa ‘bjtos hasta que el paciente nombre FE paciente debe escribir una frase Jos tres. Puntuar slo Ia primera escogida por él mismo. Aplicar renatva 3 | 1 punto las frases que contengan : sujeto y objeto, y que tengan ‘Atencién y edleulo sentido. [gnorar los errors de Hacer que el paciemte reste 7 de 100 y ortografa, 1 contnuar la operaciGn con el valor obienido (es decir, esta seriada de 7). Diseno Aplicar 1 punto a cada respuesta Ample el diseilo que aparece ‘correcta, Interrumpir la prueba después bajo hasta que tenga la Sem y de cinco respuestas corrects, 5. | solicite al paciente que lo copie. 1 -| Aplicar 1 punto si todos los lados Memoria ¥ dngulos aparecen representados Hacer que el pacienterecuerde el Y silos lados de Ia interseecién, nombre de Ios tres objets presentados Forman un cusdrado, ' durante a fase de registro, Aplicar 1 punto a cada objeto recordado, 3 Nombrar Sefialar un boligrafo y un reloj, Aplicar T punto acada objeto que el paciente
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Neil Gaiman
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Fisioterapia Geriatrica - Rubens & Da Silva (Esp.) PDF

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