HISTORIA CLINICA

TIPO:

FECHA DE INGRESO:

1.- DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRE Y APELLIDO
SEXO

EDAD

CEDULA

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

PROCEDENCIA
ESTADO CIVIL

PROFESION/ OCUPACION

RAZA/ETNIA

RELIGION

DIRECCION ACTUAL
TELEFONO
AVISAR EN EMERGENCIA
PARENTESCO

DIRECCION Y TELEFONO

2.- MOTIVO DE CONSULTA

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

APARICION
LOCALIZACION
INTENSIDAD
IRRADIACION
AUMENTA Y DISMINUYE
FRECUENCIA
HORARIOS
DURACION

DX SINDROMATICO
DX ETIOLOGICO
DX DIFERENCIAL

4.- ANTECEDENTES PERSONALES

HABITOS
CAF
TABACO
CHIM
ALCOHOL
DROGAS ILICITAS
DROGAS LICITAS
ALIMENTACION
ACTIVIDAD FISICA
ACTIVIDAD SEXUAL

CONDICIONES HIGIENICAS
PERSONALES
BAOS DIARIOS
DESODORANTE
ASEO BUCAL
HILO DENTAL
ULTIMA VISITA AL ODONTOLOGO
VIVIENDAD
CASA/APTO/RANCHO:

PISO

AMBIENTES EN TOTAL

TECHO

BAOS
SEERVICIOS DE AGUAS
CUANTAS PERSONAS HABITAN
MASCOTAS

PESO USUAL
ENFERMEDADES INFECTO CONTAGIOSAS
EDAD
HEPATITIS
VIH/SIDA
TBC
RUBEOLA
SIFILIS
GONORREA
DIFTERIA
TOSFERINA
SARAMPION
VARICELA
VPH

COMPLICACIONES

ALERGIAS Y ASMA
ASMA BRONQUIAL
BRONQUITIS
ENF DEL SUERO
MEDICAMENTOS
PENICILINAS

QUINOLONAS

CEFALOSPORINAS

AINES

OTROS
ALIMENTOS
EMBUTIDOS

AHUMADOS

MARSICOS
OTROS
OPERACIONES / ACCIDENTES (FECHAS/ COMPLIACIONES)

ENFERMEDAD RECONOCIDAS

ANTECDENTES FAMILIARES

REVISION POR SISTEMAS

GENERAL
PROBLEMAS
PERSONALES
FAMILIARES
PROFESIONALES
SOCIALES
SEXUALES
ECONOMICOS
ALUCINACIONES
ILUSIONES
ESTADO DEL SUEO

CABEZA
6.1.- Cadas de cabello 6.4.- Sincope
6.5.- Traumas
6.2.- Cefalea
6.6.- Otros
6.3.- Mareos
OJOS
7.1.- Amaurosis
7.2.- Anteojos
7.3.- Ansancio Ocular
7.4.- Diplopa

7.5.- Dolor
7.6.- Fotofobia
7.7.- Lagrimeo
7.8.- Otros

8.- OIDOS
8.1.- Dolor
8.2.- Secreciones
8.3.- Sordera

8.4.- Tinitus
8.5.- Vrtigo
8.6.- Otros

9.- NARIZ
9.1.- Catarros
9.2.- Epistaxis
9.3.- Obstrucciones

9.4.- Secrecin
Nasal
9.5.- Sinusitis
9.6.- Otros

10.- BOCA
10.1.- Dientes
10.2.- Halitosis

10.3.- Mucosas
10.4.- Otros

11.- GARGANTA
11.1.- Disfagia
11.2.- Dolor

11.3.- Ronqueras
11.4.- Otros

12.- RESPIRATORIO
12.4.- Hemoptisis
12.1.- Disnea
12.2.- Dolor en el pecho 12.5.- Tos
12.6.- Otros
12.3.- Esputos
13.- OSTEOMUSCULAR
13.4.- Deformidades
13.1.- Artralgias
13.5.- Otros
13.2.- Debilidad
13.3.- Dolores seos
14.- CARDIOVASCULAR14.7.- Claudicacin
14.8.- Trastornos
14.1.- Angustias
parestsicos
14.2.- Disnea
14.9.- Varicosidades
14.3.- Dolor
14.10.- Otros
14.4.- Palpitaciones
14.5.- Taquicardia
14.6.- Vrtigos
15.7.- Flatulencia
15.8.- Hemorroides
15.9.- Hernias
15.- GASTROINTESTINAL

15.9.- Hernias
15.- GASTROINTESTINAL
15.10.- Malestar
15.1.- Apetito
15.11.- Nuseas
15.2.- Constipacin
15.12.- Parsitos
15.3.- Diarrea
15.13.- Pirosis
15.4.- Dolor
15.14.- Vmitos
15.5.- Heces: Tipo
15.15.- Otros
Color
Mucosidad
16.6.- Nicturia
sangre
16.7.- Piuria
15.6.- Eruptos
16.8.- Secreciones
16.- GENITOURINARIO 16.9.- Ulceras
16.10.- Otros
16.1.- Dolor
16.2.- Enurasis
16.3.- Hematuria
17.7.- Reglas: Tipo
16.4.- Incontinencia
Cantidad
16.5.- Micciones
Dolor
17.- GINECOLGICOS Ultima Regla
17.8.- Flujo
17.1.- Menarquia
17.9.- Otros
17.2.- Abortos
17.3.- Partos
17.4.- Disparetinia
18.6.- Temblor
17.5.- Frigidez
18.7.- Tios
17.6.- Monopausia
18.8.- Tipo de
Personalidad
18.- NERVIOSO Y MENTAL
18.9.- Otros
18.1.- Convulsiones
18.2.- Esttica
18.3.- Estado Emocional
18.4.- Marcha
18.5.- Parlisis