DOCUMENTO UNIVERSIDAD

UNIVERSIDAD DE CONCEPCIN
N 2011 - 000783

Divisin de Asistencia Financiera al Estudiante

IDENTIFICACIN DEL SOSTENEDOR DEL PAGO DIRECTO

Identificacin del Sostenedor
LOPEZ

SANTANA

NELSON HERNAN

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

30/04/1955

Padre

Fecha de Nacimiento

Parentesco

6.848.832 - K
Cdula de Identidad

PUERTO CHACABUCO 1018 PORTAL DEL MAR

Direccin

PUERTO MONTT

PUERTO MONTT

Comuna

Ciudad

Telfono

Correo Electrnico:

NELSON_LOPEZ_SANTANA@HOTMAIL.COM

Celular:

96190314

Identificacin del Alumno

LOPEZ

SANTANA

NELSON HERNAN

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

2011402485 - 6
N de Matrcula

16.586.216 - 3
Cdula de Identidad

CS POLITICAS Y ADMINISTRATIVAS
Carrera y Curso

Autorizo a la Universidad de Concepcin para requerir todos y aquellos antecedentes o documentos que estime necesarios, de acuerdo a lo dispuesto
en el reglamento respectivo.

Firma del Alumno

Firma del Sostenedor

Fecha: