EL PACIENTE PSIQUITRICO

VIOLENTO EN URGENCIAS
Ramn Ramos Ros
Psiquiatra
Servicio de Psiquiatra
Complexo Hospitalario Universitario de Santiago
II XORNADAS GALEGAS DE ENFERMERIA
DE URXENCIAS E EMERXENCIAS
Santiago de Compostela, 27 de novembro de 2009

 Generalidades
Epidemiologa de las agresiones por pacientes
psiquitricos.
Evaluacin del riesgo de conducta violenta en
las urgencias
Manejo del paciente psiquitrico violento en las
urgencias

Violencia: todo tipo de conductas verbales o fsicas intimidatorias,

abusivas y acosantes
Las conductas violentas pueden ser una manifestacin de la enfermedad
mental, pero en nuestra sociedad no es esto lo ms frecuente.

VIOLENCIA

AGRESOR

AGRESIN
FSICA

ENFERMO
MENTAL

En los servicios de urgencias los comportamientos violentos pueden ser

ms frecuente por sus caractersticas: masificacin, tiempos de espera,
atencin a pacientes agudos, etc.
Pero se reproduce el mismo patrn que en el resto de la sociedad:

AGRESOR
paciente
mdico

paciente
psiquitrico

paciente
intoxicado

 El sndrome ms asociado a las situaciones de violencia en

urgencias es la AGITACIN PSICOMOTRIZ:
Es una urgencia mdica y/o psiquitrica
Sntomas:
Hiperactividad psicomotora repetitiva e incoherente, con movimientos
automticos o intencionados, que, en muchas ocasiones, se asocia con
una conducta violenta y/o agresiva.
Alteracin del estado afectivo con: ansiedad, clera, pnico, euforia o
furor.
Desinhibicin verbal y falta de conexin ideativa.

Su intensidad puede variar: leve, moderada o muy intensa

Situacin de peligro para el enfermo, para el personal sanitario
o para su entorno.

 Dificultades para cuantificar la magnitud real de este

fenmeno y en concreto cuando implican a pacientes
psiquitricos.
Factores metodolgicos:
Estudios retrospectivos: encuestas de opinin y revisin de registros de
enfermera.
Estudios prospectivos: entrevistas y cuestionarios a profesionales
implicados.

Sesgos: sobre o infraestimacin en encuestas de opinin,

infraestimacin en revisin de registros, diseos prospectivos.
Pocos estudios profundizan en las caractersticas del agresor y
en su influencia en como se documenta la agresin.

Ejemplo estudio retrospectivo (James et al. 2006)

Revisin de registros de incidencias durante un ao en un
servicio de emergencias en Inglaterra:

7% de los asaltantes fueron responsables del 20% de las agresiones.

88% pacientes / 12% acompaantes
65% hombres. Mediana de edad: 32 aos.
Factores de riesgo identificados:

Residentes en reas deprimidas

52% bajo la influencia de alcohol. 5% otras sustancias
13% remitidos al Servicio de Psiquiatra
11% por tiempo de espera
32% agresin fsica

Por tipo de agresin:

Ms frecuente ofensa verbal cuando se debe a tiempos de espera
Ms frecuente agresin fsica si paciente psiquitrico, verbalizacin de
ideacin suicida o intento autoltico o uso de drogas
James A, Madeley R, Dove A. Violence and aggression in the emergency department.
Emerg Med J 2006; 23: 431-434

Ejemplo estudio prospectivo (Cantera et al. 2008)

Notificaciones de profesionales del CAT-SALUT en la pgina
www.violenciaocupacional.net desde enero 2005 a diciembre
2007.

846 incidentes violentos. 29% en urgencias.

73% pacientes / 27% familiares o acompaantes
64% hombres
Un tercio reincidentes
Un tercio patologa psiquitrica o intoxicacin
48% a enfermera
36% agresin fsica, resto verbal u otra como invasin del espacio
Pacientes psiquitricos lo ms frecuente intentos para abandonar el
servicio

Cantera LM, Cervantes G, Blanch JM. Violencia ocupacional: el caso de los

profesionales sanitarios. Papeles del Psiclogo 2008; 29(1): 49-58

La prevalencia de trastorno psiquitrico entre los agresores en urgencias se

situara entre 15-40% (podra estar infraestimada).
En general los autores coinciden en unos factores de mayor riesgo de
agresividad:
Txicos

Alucinaciones
y delirios

Delirium

Varn

Suspicacia

Joven

Disforia

CONDUCTA
VIOLENTA

Soltero

Inestabilidad
emocional

Bajo nivel
socioeconmico
Historia de
violencia

Rasgos
psicopticos
Historia
de TCE

Ausencia
de
vnculos

Abuso
en la
infancia

Txicos

Alucinaciones
y delirios

Delirium

Varn

Suspicacia

Joven

Disforia

CONDUCTA
VIOLENTA

Soltero

Inestabilidad
emocional

Bajo nivel
socioeconmico
Historia de
violencia

Rasgos
psicopticos
Historia
de TCE

Ausencia
de
vnculos

Abuso
en la
infancia

DIAGNSTICOS
Trastornos psicticos
-Esquizofrenia (episodio
agudo)
- Paranoia
- Mana (si disforia
irritabilidad)

Trastornos por uso de

sustancias
- Intoxicacin
- Abstinencia

Trastornos de personalidad
- Lmite
- Disocial

Trastornos orgnicos
- Trastorno orgnico de la
personalidad
- Epilepsia (crisis parciales)

Demencia

Retraso mental

Menor riesgo:
- Trastornos de ansiedad
- Depresin (posible en las depresiones agitadas y psicticas de los ancianos)

Qu quiere saber enfermera de urgencias sobre los pacientes psiquitricos para su

correcta atencin? (Kerrison et al. 2006)
Reunin de grupos de discusin y encuestas a staff con diferentes grados de
experiencia profesional.
Objetivo: implementacin de un programa educativo.
Mayores preocupaciones:

Violencia laboral
Teora psiquitrica
Examen del estado mental
Dependencias

Violencia
Percepcin de falta de seguridad al tratar estos pacientes
Problemas de comunicacin. Manejo deficiente por algunos profesionales: en casos de
riesgo inminente exhiban un comportamiento incendiario.
Como consecuencia: necesidad de contencin y otras medidas agresivas.

Escasa formacin pregrado en psiquiatra

Falta de entrenamiento en evaluacin `psiquitrica y tcnicas de entrevista. Dficits al
evaluar los riesgos (triage).
Desconocimiento: trato a los pacientes como problemas sociales, preferencia por los
pacientes reales.

Necesidad de formacin en estrategias de comunicacin, asertividad y teora

psiquitrica
Kerrison SA, Chapman R. What general emergency nurses want to know about mental
health patients presenting to their emergency department. Accident and Emergency
Nursing 2007; 15: 4855

Paciente con
riesgo de
conducta violenta

Agitacin o
violencia
inminente

Desconocimiento
Escasez de camas
psiquitricas

Aumento de
tiempos de espera
Estada larga en
urgencias

Rechazo

Demorar atencin
Retrasar
administracin del
tratamiento

Miedo
CONDUCTA
VIOLENTA

Contencin
fsica /
farmacolgica

Agresividad

Retraso en la
evaluacin
psiquitrica e
intervencin en crisis

Paciente con
riesgo de
conducta violenta

Agitacin o
violencia
inminente

Desconocimiento
Escasez de camas
psiquitricas

Aumento de
tiempos de espera
Estada larga en
urgencias

Rechazo

Demorar atencin
Retrasar
administracin del
tratamiento

Miedo
CONDUCTA
VIOLENTA

Contencin
fsica /
farmacolgica

Agresividad

Retraso en la
evaluacin
psiquitrica e
intervencin en crisis

Manejo del paciente violento

MEDIDAS DE
SEGURIDAD
EVALUACIN DE
RIESGO
MEDIDAS AMBIENTALES
CONTENCIN VERBAL
CONTENCIN
FARMACOLGICA
CONTENCIN
MECNICA

MARCO
LEGAL

MEDIDAS DE
SEGURIDAD

Obtener informacin previa de acompaantes: familia, F.O.P.

No abordar al paciente en solitario
Tampoco en un lugar ruidoso o demasiado concurrido
No arrinconar al paciente
Si es posible retirar pertenencias.
Acceso rpido a una salida o a personal de seguridad

EVALUACIN DE
RIESGO

Caractersticas sociodemogrficas
Consulta de la historia o informadores antes de abordar al
paciente.
Primera anamnesis.
Aproximacin diagnstica:

NO paciente: avisar a seguridad, F.O.P.

Paciente orgnico
Paciente psiquitrico
Intoxicacin

Escalas de evaluacin

Modelo HCR-20
tems histricos (H)
H1: Violencia previa
H2: Edad juvenil cuando se produce el primer incidente violento
H3: Inestabilidad en las relacione
H4: Problemas laborales
H5: Problemas por consumo de sustancias
H6: Trastorno mental grave
H7: Psicopata
H8: Desadaptacin temprana
H9: Trastorno de personalidad
H10: Intentos de supervisin fallidos
tems clnicos (C)
C1: Falta de introspeccin
C2: Actitudes negativas
C3: Sintomatologa activa de un trastorno mental grave
C4: Impulsividad
C5: Mala respuesta al tratamiento
tems de gestin de riesgos (R)
R1: Planes con escasa viabilidad
R2: Riesgo de exposicin a situaciones desestabilizantes
R3: Falta de apoyo personal
R4: No cumplimiento con situaciones de ayuda
R5: Estrs

EVALUACIN DE
RIESGO

Indicadores de violencia inminente

Tono de habla grave, amenazante, soez
Elevada tensin muscular (sentado en el borde de la silla o
apretando los puos)
Hiperactividad, dembulacin errtica por la estancia
Golpear paredes, puertas o golpearse

MEDIDAS AMBIENTALES

Restriccin de estmulos: eliminar y/o reducir el nmero de

estmulos provocadores.
Cambiar de entorno social:
Que salgan personas que puedan perturbar al paciente, querulantes, que
manifiesten confrontacin con l.
Que lo acompae alguna persona significativa o cuya presencia sea
tranquilizadora.

Posibilitar y/o facilitar la ejecucin de respuestas

incompatibles con la agitacin y/o alternativas:
Ofrecer comida o alguna bebida.
Permitir paseos
Permitir fumar

Uniformados, cerca pero ocultos

CONTENCIN VERBAL

Tono de voz calmado y de bajo volumen.

Transmitir control de la situacin y firmeza. Nunca miedo, inseguridad o
responder con agresividad.
No alejarnos demasiado, pero tampoco invadir su espacio
Mantenerlo en el campo visual pero no fijar demasiado la mirada
Escucha emptica, guardarnos nuestras opiniones
Preguntar por cuestiones no relativas al cuadro actual, distrayendo su
atencin del foco de agitacin.
No entrar directamente en el motivo de violencia, pero cuando se haga
abordarlo con claridad y de modo directo.
Escuchar atentamente dejando que exprese la irritacin antes de
responderle y sin intentar calmarle.
Empatizar con la persona irritada, sin necesidad de mostrar acuerdo, pero s
reservndose los propios juicios sobre lo que expresa.

CONTENCIN
FARMACOLGICA

Anterior, simultnea o posterior a la contencin mecnica.

Va oral si acepta, sino parenteral.
La eleccin de la pauta depender de la impresin diagnstica.
En caso de duda diagnstica puede ser preferible slo
contencin mecnica.
Simultnea a contencin mecnica implica controles ms
exhaustivos (de acuerdo con rdenes mdicas).

CONTENCIN
MECNICA
Actuacin teraputica
Indicaciones

Materiales

Actores

Procedimiento

PROTOCOLOS

Cuidados y
monitorizacin

Marco legal

CONTENCIN
MECNICA
Indicaciones

Prevenir lesiones al propio paciente

Prevenir lesiones a otras personas
Evitar disrupciones graves del programa teraputico del propio
paciente u otros enfermos (arranque de vas, sondas, etc.)
Evitar daos fsicos significativos en el servicio (destruccin
de mobiliario, equipos, etc.)
Reducir estmulos sensoriales (aislamiento)
Si lo solicita voluntariamente el paciente y existe justificacin
clnica y/o teraputica.

CONTENCIN
MECNICA
Materiales

CONTENCIN
MECNICA
Actores

Indicacin:
Orden mdica
En situacin de emergencia la primera indicacin puede ser de
enfermera
Debe comunicarlo de inmediato al mdico y este ratificarla y evaluarla
lo antes posible (< 1 hora)
Ejecucin:
Mnimo: 4. Ideal: 5 (1 enfermero/a, 1-2 auxiliares, 1-2 celadores).
Superioridad numrica y presencia de seguridad pueden ser ya
disuasorias de la agresividad
La implicacin en la actuacin de reducir al paciente debe ser de todo
el personal independientemente del estamento profesional.
La participacin de seguridad estar orientada a evitar daos en el
personal o en el entorno.
El mdico deber supervisar el procedimiento, salvo que considere que
esto pueda perjudicar la relacin teraputica.

CONTENCIN
MECNICA
Procedimiento

Si es posible informar del procedimiento que se va a realizar y

los motivos.
Slo una persona se dirigir al paciente
Una vez iniciado, el intercambio verbal con el paciente es
inadecuado.
Cada miembro del equipo sujetar una parte diferente del
paciente.
Decbito supino (salvo riesgo elevado de broncoaspiracin).
Cabeza elevada.
Retirada paulatina

CONTENCIN
MECNICA
Cuidados y
monitorizacin

Lejos de lo que pueda parecer, la indicacin de sujetar y/o

aislar a un paciente no reduce el trabajo del personal sanitario
que lo atiende, sino que lo aumenta.
Cuidados de enfermera:
Observar al paciente directamente cada 15-60 minutos
Constantes cada 8 horas (ms frecuente si medicacin).
Cuidados y precauciones propias del paciente inmovilizado:
Alimentacin, hidratacin, eliminacin, prevencin de lesiones
cutneas, heparinizacin, etc.

Evaluacin de la indicacin, por el mdico cada 8 horas.

CONTENCIN
MECNICA
Marco legal

DERECHOS Y LIBERTADES
Artculo 17.1 de la Constitucin Espaola:
Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser
privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este
artculo y en los casos y en la forma previstos en la ley.

Excepcionalidad de la medida:
Limitacin en el tiempo
Justificada. Siempre procurar la medida menos restrictiva posible
Nunca como medida punitiva

CONTENCIN
MECNICA
Marco legal

Artculo 763 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamniento Civil:

Internamiento no voluntario por razn de trastorno psquico.
El internamiento, por razn de trastorno psquico, de una persona que no
est en condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida a la patria
potestad o a tutela, requerir autorizacin judicial []
La autorizacin ser previa a dicho internamiento, salvo que razones de
urgencia hicieren necesaria la inmediata adopcin de la medida. En este
caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el
internamiento deber dar cuenta de ste al tribunal competente lo antes
posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas []

CONTENCIN
MECNICA
Marco legal

CONSENTIMIENTO

Artculo 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la

Autonoma del Paciente: Lmites del consentimiento informado y
consentimiento por representacin.
Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas
indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar
con su consentimiento, en los siguientes casos: []
Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica
del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando,
cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas
vinculadas de hecho a l.

CONTENCIN
MECNICA
Marco legal

DERECHO A LA INFORMACIN

Artculo 5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la

Autonoma del Paciente: Titular del derecho a la informacin
asistencial
1. El titular del derecho a la informacin es el paciente. []
3. Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le asiste, carezca de
capacidad para entender la informacin a causa de su estado fsico o
psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas
vinculadas a l por razones familiares o de hecho.
4. El derecho a la informacin sanitaria de los pacientes puede limitarse
por la existencia acreditada de un estado de necesidad teraputica. []

CONTENCIN
MECNICA
Marco legal

Razonar y recoger en la historia los motivos que justifican la contencin

Informar del porqu del procedimiento al paciente y/o allegados.
Obligacin de comunicar al juzgado antes de las primeras 24 horas.

 Existen unos perfiles bien definidos de los

pacientes con riesgo de violencia en urgencias.
Su manejo como toda actuacin sanitaria est
protocolizado, consiste en unos cuidados
concretos y est sujeta al marco legal vigente.
Una mayor formacin de la enfermera de
urgencias mejorara la atencin al paciente
violento y reducira el estrs asociado a estas
situaciones.