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Alfonso Lugones
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Tel: 0351-4269240
Mail: Alfonso_lugones@hotmail.com
Cel: 0351-153399278
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RESUMEN
Introduccin: Rodilla flotante es un trmino que describe fracturas concomitantes
ipsilaterales de tibia y fmur. Dichas lesiones se relacionan a un alto nmero de
complicaciones que potencialmente amenazan con la vida de los pacientes. Reportamos
nuestra experiencia en el tratamiento de este tipo de lesiones en un periodo de seis aos
revisando los resultados y comparndolos con la literatura.
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aos (20 70 aos). Se utiliz la clasificacin de Fraser para rodilla flotante. Se evalu
el rango de movimiento de la rodilla, material utilizado en la ciruga, lesiones asociadas,
tiempo de consolidacin, complicaciones y cirugas complementarias.
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realiz control del dao. El tiempo de consolidacin de ambos huesos promedi los 6
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Discusin: Los pacientes que presentan rodilla flotante, a menudo son consecuencia de
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ABSTRACT
Introduction: Floating Knee is used for tibial and femoral ipsilateral fractures. These
injuries are associated with many complications which threaten the patiens life. We
report our experience in the treatment of these injuries over a period of six years,
reviewing and comparing the results with those of literature.
Materials and Methods: This is a retrospective, descriptive and observational study.
We had 16 patients, 11 were male (68.7%) and 5 female (31.3%) from January 2003 to
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July 2009. Average age was 38.5 years (20 - 70 years). Fraser's classification was used
for floating knee. We evaluated: range of motion, surgery material, associated injuries,
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Results: Twelve of 16 patients (75%) had associated injuries. Twelve patients (75%)
received early total care and 4 (25%) had damage control. The averaged healing time of
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both bones were 6 months. Eight patients (50%) required additional surgeries.
Discussion: Patients with floating knee, often occur as a result of polytrauma. The
different published series report an average of 50% to 62% of associated injuries. The
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damage control with external fixation is an excellent option. The best treatment
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for these fractures is an early and definite stabilization, allowing early mobilization,
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reducing systemic problems in polytrauma and the complications associated with long
stay in bed.
Introduccin
aparte de ser causadas por traumatismos de alta energa con gran lesin esqueltica y de
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Materiales y Mtodos
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Segn la clasificacin de Fraser y cols. para rodilla flotante (grfico 1), siete
pacientes eran tipo I (43,7%) (Figura 1), cinco tipo II A (31,3%) (Figura 2), uno tipo II
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(50%) y uno era Gustilo III C (12,5%). De ellos, slo dos pacientes presentaron
fracturas expuestas de fmur Gustilo III A de manera concomitante a las fracturas
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expuestas de Tibia. El Injury Severity Score (ISS) al ingreso de los pacientes promedi
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protocolo del ATLS al momento del ingreso. Todas las fracturas fueron estabilizadas en
forma temporaria o definitiva en el da del ingreso a la institucin. Se realiz ciruga de
control del dao segn diferentes factores como, estado clnico del paciente, la
presencia de sndrome de embolia grasa y la severidad de las fracturas expuestas. En el
tratamiento definitivo temprano, como en el definitivo diferido en aquellos pacientes en
que se realiz control del dao, la determinacin del material de osteosntesis dependi
de la localizacin del trazo de fractura (clasificacin de Fraser).
Resultados
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rodilla flotante, doce pacientes (75%) presentaron lesiones asociadas dentro de las
cuales podemos mencionar: traumatismo de trax (5 casos), traumatismo de crneo (2
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(12,5%), clavos anterogrados de fmur con fresado mnimo en 2 casos (12,5%), clavo
anterogrado de fmur no fresado en 2 casos (12,5%). Se utiliz placas en 5 pacientes
(31,3%) y solo tornillos en 1 caso (6,3%).
Para Tibia se utilizaron 7 clavos endomedulares (43,7%) siendo a fresado
mnimo en 4 ocasiones (25%) y no fresados en 3 casos (18,7%). Se utiliz placas en 7
ocasiones (43,7%) y tornillos en 1 caso (6,3%) y un paciente (6,3%) que presentaba al
momento del ingreso una fractura expuesta Gustilo III C de tibia, requiri ser amputado
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fresado y bloqueado. En otro se coloc una placa lateral mas injerto seo autlogo. En
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el caso restante de fmur, que fue tratado en forma primaria con placa, solo se le agreg
injerto seo autlogo. En los dos casos de seudoartrosis de tibia, que en un primer
tiempo fueron tratados con clavo endomedular no fresado, se le cambio por un clavo
fresado de mayor dimetro.
Los tres casos de infecciones superficiales, fueron tratados en forma exitosa,
mediante antibioticoterapia, indicada por el departamento de infectologa. La infeccin
profunda se presento sobre una reduccin y osteosntesis con doble placa para tibia
proximal, la que fue tratada con mltiples toilettes y desbridamiento, y cerrada en forma
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Discusin
Los pacientes que presentan fractura de fmur y tibia ipsilateral, a menudo son
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En una serie de Omer y cols. se encontr que la lesiones asociadas mas frecuentemente
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serie mostr un 75% de pacientes con lesiones asociadas, incluyendo en mayor medida
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trauma de trax y lesiones en otros miembros. Las injurias vasculares son frecuentes en
rodilla flotantes, aunque la bibliografa tenga resultados dispares que van de 1,4% a
29%, tomando los sndromes compartimentales y las lesiones directas sobre las arterias,
siendo la mas frecuentemente afectada la arteria tibial posterior12. En nuestra serie solo
un paciente (6,3%) presento una fractura expuesta Gustilo IIIC de pierna que termino en
amputacin del miembro por encima de la rodilla. Las lesiones ligamentarias de la
misma rodilla flotante es una lesin que autores como Szalay y cols. las describieron en
un 53% de los pacientes como laxitudes de los ligamentos, de los cuales el 18% lo
refera 3.7 aos posterior al accidente16. En nuestra serie de casos solo un paciente
requiri reparacin del ligamento cruzado anterior y posterior, en una ciruga
programada, una vez estabilizadas las fracturas propias de la rodilla flotante.
La clasificacin propuesta por Fraser y cols. en el ao 1978, fue la que se utiliz
en esta serie4. Esta separa en dos grandes grupos a las fracturas, ya sean estas intra o
extra articulares, definiendo a las que no comprometen la articulacin como de buen
pronostico, de pronostico regular las que comprometen una sola superficie articular y
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mal pronostico las que comprometen ambas articulaciones. En nuestra serie el rango de
movimiento alcanzado al final del seguimiento en cada paciente se correlaciono con el
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pronostico de esta clasificacin, ya que los 7 pacientes que tenan una lesin tipo I,
tuvieron un arco de flexo extensin de 109,3 (1,4 de extensin y 110,7 de flexin); los
6 pacientes con lesiones previas tipo IIA y IIB, promediaron una flexo extensin de
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93,75 (3,75 de extensin y 97,5 de flexin); mientras que los que mostraron peores
resultados fueron aquellos 3 pacientes con lesiones tipo IIC, con 70 de arco de flexo
extensin (8,3 de extensin y 78,3 de flexin). El paciente restante fue amputado por
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encima de la rodilla por lo que no se puede evaluar el rango de movimiento. Para estas
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lesiones existe otra clasificacin propuesta por Letts y cols11 en el ao 1986, que se basa
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en la exposicin de las fracturas. Las divide en 5 tipos; las A son fracturas cerradas y
diafisarias; las B fracturas cerradas siendo una diafisaria y otra metafisaria; las C siguen
siendo fracturas cerradas pero una de las dos con compromiso articular; las tipo D y E,
ya son fracturas expuestas, siendo la D la de un hueso, y la E, exposicin de los dos
huesos independientemente de la localizacin y del tipo de fractura.
El tiempo de la ciruga va a depender de cada paciente en particular, sabiendo
que si hay un sndrome compartimental, una fractura expuesta o una lesin vascular
debe ser tratado como una emergencia. En estos pacientes se recomienda la fijacin de
las fracturas dentro de las primeras 24 horas del trauma. En un trabajo de Bone3 y en
otro de Johnson9, se vio la disminucin de la incidencia de complicaciones pulmonares
en pacientes politraumatizados con la fijacin de las fracturas femorales. La fijacin de
las fracturas intra articulares pueden ser diferidas si las partes blandas no se encuentran
en optimas condiciones. Estas son lesiones que deben ser tratadas en forma quirrgica,
para un correcto manejo post operatorio, movilizacin temprana y mejores resultados.
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tratados en forma ortopdica sus dos fracturas, requiriendo la mitad de estas alguna
ciruga adicional y mas de la mitad de estos pacientes quedaron con deterioro funcional
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Se sabe que este tipo de lesiones tiene una alta tasa de complicaciones. La
prdida del rango de movimiento de la rodilla es una de las principales complicaciones.
correlacionaba
con
el
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Las series mas viejas publicaron perdidas en el arco de flexo extensin, lo que se
tratamiento
ortopdico
con
tiempos
prolongados
de
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exposicin de la tibia que el fmur. Diferentes series, como la de Paul y cols.15 sobre un
total de 21 pacientes, 17 fueron expuestas en uno o ambos huesos, de las cuales el 76%
fueron tipo II o III, segn la clasificacin de Gustilo y Anderson6,7. Veith y cols.17 en su
serie de 57 pacientes encontr 17 fracturas expuestas de fmur y 29 de tibia, siendo en
el mismo paciente las dos exposiciones juntas en 13 pacientes. En otra serie de Gregory
y cols.5 se report 16 fracturas expuestas sobre 26 pacientes. Estos altos porcentajes de
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serie tuvimos ocho pacientes con fracturas expuestas de tibia (50%), y solo en dos casos
haba exposicin de ambos huesos (12,5%). Se objetiv tres casos de infecciones
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partes blandas y fracturas expuestas con perdidas de segmentos seos. En nuestra serie,
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se tuvieron que realizar cirugas adicionales por seudoartrosis en seis pacientes, cuatro
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en fmur y dos en tibia, ya sea con el cambio de clavos o placas mas el agregado de
injerto seo autlogo con buenos resultados.
Otra complicacin frecuente en este tipo de lesiones, son las pulmonares. En la
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siguiendo el protocolo segn ATLS e identificando lesiones en otros rganos que deban
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que nos va a permitir una rpida movilizacin del paciente, disminuyendo as las
complicaciones asociadas a un periodo prolongado en cama. El pronostico de estas
lesiones esta en relacin con la presencia de fracturas articulares y de exposicin sea.
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Bibliografa
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Clasificacin de Fraser.
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Grafico 1
Tipo I: Extraarticular. Tipo IIA: Fractura de la diafisis femoral con fractura ipsilateral
del platillo tibial. Tipo IIB: Fractura intraarticular del fmur distal con fractura
ipsilateral de la diafisis tibial. Tipo IIC: Fractura intraarticular ipsilateral tanto de fmur
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Figura 1
Paciente masculino de 20 aos. ISS 27. Sindrome de embolia grasa. Luxacin de rodilla
contralateral. Fractura de mueca con compromiso nervioso. Rodilla flotante Fraser I.
Tratamiento definitivo temprano con EIM retrogrado de fmur y EIM anterogrado de
tibia con fresado mnimo. Tiempo de consolidacin de 4,2 meses. 130 de flexo
extensin.
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Figura 2
C
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A. Paciente de 40 aos masculino. ISS 21. Rodilla flotante Fraser IIA. B. Tratamiento
inicial con EIM retrogrado de fmur y doble placa en tibia proximal. C. Seudoartrosis
de fmur. Placa en compresin mas injerto seo autlogo. Consolidacin de tibia en 5
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