AUTORIZACION

Con el fin de participar en el proceso de seleccin del Programa Quiero Estudiar Escala,
facultamos irrevocablemente a la UNIVERSIDAD DE LOS ANDES, para verificar, procesar,
administrar, archivar, reportar, consultar o transmitir nuestra informacin personal, financiera
y comercial; la que lleguen a recibir, o la que soliciten directamente de terceros o de las centrales
de riesgo.

RESPONSABLE ECONMICO 1 (O PADRE)

FIRMA: ______________________________________________ HUELLA:
NOMBRE: ___________________________________________
C.C.:________________________ DE_____________________
DIRECCION: ________________________________________
TELEFONO: _________________________________________

RESPONSABLE ECONMICO 2 (O MADRE)

FIRMA: ______________________________________________ HUELLA:
NOMBRE: ___________________________________________
C.C.:________________________ DE_____________________
DIRECCION: ________________________________________
TELEFONO: _________________________________________

La presente autorizacin se suscribe el da ___ de ___ del ao ____ y tiene vigencia desde la
firma de la misma.