DECLARACIN JURADA

Yo,_______________________________________________________________
de Nacionalidad _____________________________ con documento de identidad
N___________________, de profesin______________________,

Natural del

Departamento de ______________________________ de la Provincia de

__________________ del distrito de _________________________________.

Declaro bajo juramento que:

- Haber recibido la cantidad de _________________

por concepto de

__________________________________________________________________
______________________________________________el ao ___________.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual firmo el presente

documento en la ciudad de ________________________, a los _________ das
del mes ______________del ao 2014

_________________________
Firma