Sindrome de Down Peete Ore) SIUC mem eel) Josep M. Corretger . dij Oem) ZN My / ee oe Pr i M MASSON _ jnaciOcataLana sinDROMEDEDOWNMASSON, S.A. Travessera de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona (Espafia) Teléfono: (34) 93 241 88 00 wwrw.masson.es MASSON, S.A. 21, rue Camille Desmoulins - 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9 - Paris (Francia) wuw.masson fr MASSON S.P.A. Via Muzio Attendolo detto Sforza, 7/9 - 20141 Milano (Italia) woww.masson.it MASSON DOYMA MEXICO, S.A. Santander, 93 ~ Colonia Insurgentes Mixcoac - 03920 México DF (México) Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacién © transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedi sea éste mecénico, electrénico, de fotocopia, grabacién o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor. © 2005 MASSON, S.A. Travessera de Gracia, 17-21 - Barcelona (Espafa) y Fundaci Catalana Sindrome de Down - Comte Borrell, 201-203 - Barcelona (Espafia) ISBN 84-458- 1504-0 Depésito Legal: B. 2.581 - 2005 Composicién y compaginacién: Fotoletra, S.A. - Passeig de Sant Joan, 198 - Barcelona (2005) Impresién: Aleu, S.A. - Zamora, 45 - Barcelona (2005) Printed in SpainMASSON, S.A. Fotocoplar sin atorizacién es un delto Introduccion Las alteraciones genéticas han estado presentes en nuestro planeta desde sus origenes, de hecho desde la evolucién de las especies, y se basa en la seleccién de los organismos mejor adaptados al medio. La seleccién natural es producto de una sucesién de modificaciones en la informacién genética, pero éstas no siempre se producen en la direccién més idénea. Esta circunstancia se da en todos los orga- nismos vivos, desde las plant. ales vertebrados superiores; de aqui que a lo largo de millones de afios los organismos vivos hayan podido conquistar los extremos mds recénditos del planeta. El hombre es una especie relativamente joven en la historia de la evoluci6n, Ile- va s6lo unos pocos miles de afios sobre la Tierra. La especie humana es el fruto de combinaciones genéticas que han contribuido a su evolucién. Aunque muchos errores genéticos eran conocidos desde antiguo, slo recientemente se han podido descubrir los mecanismos intimos de su patogenia, y atin queda mucho por des- cubrir sobre la informacién genética. Los sindromes relacionados con las alteracio- nes genéticas son muchos; hoy en dia hay descritos mas de 12.000 sindromes ge- néticos, como el sindrome de Down (SD), pero también existe una tendencia a atribuir a la genética muchas de las patologias cuyo origen es atin desconocido, y aunque es cierto que la base genética es muy importante, quizds no lo es tanto como se cree. A pesar de que el descubrimiento de la base de muchas alteraciones genéticas es reciente, nuestra cultura ha incorporado algunos de los elementos condicionados por la genética. Se conoce desde tiempos inmemoriales y est asimilado en nues- tra cultura que la consanguinidad entre los miembros de una pareja propicia la aparicién de hijos con problemas de salud y malformaciones, asi como que algu- nas enfermedades pueden pasar de padres a hijos. En la segunda mitad del siglo xx se dio un paso importante en la direccién del hallazgo de las causas de los sindromes genéticos gracias al estudio de los cromo- somas humanos; més recientemente, los conocimientos sobre la estructura delParte I Genética ADN han permitido profundizar en el estudio de las alteraciones genéticas. En las Liltimas décadas se han descubierto muchas enfermedades de origen genético, y aunque éstas han estado presentes desde siempre, es ahora cuando se han podido controlar otras enfermedades como las infecciosas y las carenciales, cuando han tomado mayor protagonismo. En los paises donde las necesidades sanitarias basi- cas no estén cubiertas y los problemas de nutricidn afectan a buena parte de la po- blacién, las alteraciones genéticas como el SD, aunque estan presentes, sélo repre- sentan un minima parte de los problemas sanitarios. Historia del SD Se sabe desde antiguo que algunos sindromes son genéticos. Por el contrario, en ‘otros casos, el origen genético se descubrié hace pocos aiios. Entre estos tiltimos se encuentra el SD, John Langdon Down, en 1866 en Inglaterra, fue el que descri- bié por primera vez este sindrome como un cuadro clinico con entidad propia, un sindrome que posteriormente llevaria su nombre. Se ha podido documentar que la existencia del SD se remonta a varios siglos atrds. Existen imagenes y pinturas de la época que asf lo demuestran. Con anterioridad a Down ya se habian descrito los rasgos propios del sindrome, pero sin darles una entidad clinica. Down describié el cuadro y lo atribuyé a un retraso en el desarrollo normal. El contexto de la teoria de la evolucién, que por esa misma época y en ese mismo pais postulé Danwin en su libro Sobre el origen de las especies, hizo que originalmente se acuiiase para estas, personas el nombre de nifios inacabados 0 «mongélicos», en la creencia de que las razas humanas correspondian a distintos niveles evolutivos de la especie huma- na. Se les consideraba un paso atras en la evolucién. Posteriormente, se atribuyé el SD a procesos infecciosos, alcoholismo de los padres y otras enfermedades fre- cuentes de esa época. A principios del siglo xx ya se establecié la relacién del SD con la mayor edad matera y con el hecho de ser los hijos menores de las familias, factores que con frecuencia coincidian. En la década de 1930 se propuso una posi- ble relacién del SD con la informacién genética, pero los avances técnicos no per- mitian atin el anatisis cromosémico. No fue hasta 1958 cuando un francés, Jérome Lejeune, y una inglesa, Pat Jacobs, descubrieron por separado el origen cromos6- mico del sindrome, con la presencia de un tercer cromosoma 21. Fue entonces cuando el SD pasé a considerarse definitivamente un sindrome genético, Después, otros investigadores describieron las formas menos frecuentes de SD, como son las translocaciones y los mosaicos. EI SD es la causa conocida mis frecuente de discapacidad psfquica y representa aproximadamente el 25% de todos los casos de retraso mental, que es un rasgo pre- sente en todos los casos de SD, En relacién con este sindrome se han de tener claros una serie de conceptos: a) no se trata de una enfermedad, es un sindrome genético que puede condicionar o favorecer la presencia de cuadros patolégicos; b) no todos los casos de SD van asociados a malformaciones graves, y c) la expresién fenotipicaMASSON, S.A Fotocopiar sin autorzacion es un deli Capitulo 1 Genética, diagndstico prenatal y consejo genético del SD es muy variada. Es ldgico suponer que personas con la misma alteracin ge- nética tengan rasgos comunes, pero entre ellos también existe la diversidad que se da entre el resto de la poblacidn. Las personas con SD también se parecen a sus pa- dres, Esta diversidad se expresa asimismo en las capacidades intelectuales, aunque todas las personas con SD tendran retraso mental de mayor o menor cuantia. Siem- pre se ha hablado de «grados» de SD, pero éste es un concepto erréneo ya que como en el resto de la poblacién es ldgico suponer que aunque en un rango inferior al normal, todos ellos tengan una diversidad de capacidades cognitivas. Son muchos Jos componentes que influyen en el desarrollo intelectual, la presencia de un cromo- soma de mds sdlo es una interferencia al normal desarrollo intelectual. Ya Lejeune decia que el cromosoma de mds era como un miisico de orquesta que desafinase: cuanto mejor sea la orquesta, més se podra paliar el resultado final. Analisis cromosémico Para tener un mejor conacimiento sobre el origen del SD tendremos que repa~ ‘sar brevemente una serie de conceptos basicos relacionados con la genética. La in- formacidn genética se encuentra en el nucleo de las células, en los cromosomas. En la especie humana esta informacién ests distribuida en 23 pares, en total 46 cromosomas. Cada progenitor aporta a su descendencia la mitad de su informa- cién genética, esto es, una copia de cada uno de los pares, en total 23 cromoso- mas. El ntimero correcto de cromosomas para la especie humana fue descrito por primera vez en 1956. Los cromosomas reciben su nombre del hecho de que son cuerpos celulares que pueden ser sometidos a tincién, de ahi su nombre cromo (color) y soma (cuerpo). Los cromosomas sdlo son visibles, con el microscopio Gptico, en una determinada fase de la divisién celular, la denominada metafase, que es la fase previa a la divisién de cada célula en sus dos células hijas. Para su estudio y andlisis los cromosomas se agrupan y ordenan en lo que se co- noce como cariotipo. Segtin han evolucionado las técnicas del estudio de los cro- mosomas, la citogenética, asi se han ido ordenando los cromosomas en el carioti- po. Primero se ordenaron por su tamafio en 7 grupos: desde los del grupo A, los mayores, hasta los G, los mas pequefios. Cuando se incorpord, a principios de 1976, la técnica de las bandas de tincién, se pudo identificar cada uno de los pares con mayor precisién y se pasé a ordenarlos de forma individualizada. En la clasifi- cacién actual los cromosomas se distribuyen en 2 grupos: los denominados auto- somas, ordenados en 22 pares segtin su tamafio de mayor a menor e identificados de forma numérica desde el ntimero 1, que es el de mayor tamafo, hasta el 22 que, en teorfa, seria el mas pequefio, y el par de cromosomas sexuales X e Y, EI SD se produce por una alteracién en el ntimero de cromosomas del par 21. El error cromosémico consiste en la presencia de una tercera copia del cromosoma 21 en todas las células del organismo. Cuando Lejeune y Jacobs describieron por primera vez este sindrome no lo hicieron como trisomia 21, sino como trisomiaParte I Genética del grupo G, siguiendo la nomenclatura vigente entonces. Fue en la Convencién de Denver de 1960 cuando se asigné al cromosoma 21 el SD, que por entonces se conocia como «mongolismo». Un término que no debe utilizarse y que, como he- mos mencionado, acuiié el propio JL Down. El cromosoma 21 es el menor de to- dos los cromosomas, por lo tanto al estar ordenados por tamajio le corresponderia estar situado en el lugar 22, pero por razones pricticas se respetd la Convencién de Denver, dejando para siempre unidos como sinénimos los términos trisomia 21y sindrome de Down. La mayoria de casos de SD corresponde a lo que se conoce como trisomia regu- lar o libre, que representa el 95% de todos los casos. En el Centro Médico Down (CMD) se ha encontrado en un 94,56% de SD (869 sobre 919 casos estudiados). El error consiste en la presencia de una tercera copia libre del 21 en todas las célu- las del organismo (fig. 1-1). El origen de este error es la mala distribucidn de los cromosomas en los gametos por un error en la meiosis, cuando se pasa de 46 cro- mosomas a 23. Se trata de una no disyuncidn (fig. 1-2). Aunque se conoce perfectamente en qué fase de la division celular se produce el error cromosémico, en la mayoria de las ocasiones este error aparece de forma es- pontanea, y atin se desconoce el mecanismo que desencadena la no disyuncién cromosémica. A lo largo de los afios se han planteado muiltiples hipstesis, pero s6lo se ha establecido como cierta la conexidn entre la incidencia de casos de SD y >)» i) ia AL a 4 7 A le tt M UH oo u 16 17 18 20 21 22 x Y[© MASSON, S.A. Fotocoplar sin autorizacién es un delt. Capitulo 4 Genética, diagndstico prenatal y consejo genético Padres ® 46 a) ()- No disyuncién Gametos 23 Gj » 24 ‘ Primera célula trisémica i 9/88 47 ca Primera divisién mitética W @)- ss ® am ® ®) la edad de la madre. Por consiguiente, cuanto mayor es la edad materna, més ele- vada es la probabilidad de que el feto presente SD. La correlacién sigue una curva exponencial: a los 30 afios el riesgo de tener un hijo con SD es de 1/600-800; a los 35 afios es de 1/350; a los 40 afios, 1/100, y a los 45 afios el riesgo es de 1/25. Este fenémeno se conoce desde principios del siglo xx, cuando se observ que los SD nacian de madres mayores y solfan ser los tiltimos de familias muy numerosas. Ambas observaciones tenian como patrén comin la edad matema. Mediante los estudios de ADN se ha podido observar que en el 90-95% de los casos el tercer cromosoma 21 procede de la madre. Ambos fendmenos favorecen la teoria que atribuye al envejecimiento del dvulo la propensién de errores del tipo no disyun- cién aunque también existen otras trisomfas menos frecuentes, como es el caso de la trisomia 18, que estan relacionadas con la edad materna. Otro fenémeno que se observa es la mayor tendencia de las madres mayores a sufrir abortos esponténeos; se ha de tener en cuenta que el 50% de abortos espontaneos son debidos a errores cromosémicos. En este sentido también es preciso sefialar que sélo llega a nacer 1 de cada 4 fetos con SD que se conciben, independientemente del diagnéstico prenatal. La introduccién de nuevas técnicas de diagnéstico prenatal ha reducido conside- rablemente la incidencia de nuevos casos de SD. En una poblacién donde no serealice diagndstico prenatal tendremos una incidencia de 1 de cada 700 recién na- cidos vivos, pero estudios recientes han demostrado que con la introduccién del diagnéstico prenatal esa incidencia se reduce al 3 por 10.000 recién nacidos. La in- corporaci6n a la practica diaria de los nuevos procedimientos diagnésticos, amnio- centesis y biopsia de corion, as{ como los programas de screening ecografico y bio~ quimico para deteccién de patologias cromosémicas y defectos congénitos, ha reducido considerablemente la frecuencia de SD y de nifios con malformaciones. Otro tipo de alteracién cromosémica que pueden presentar las personas con SD son los mosaicos de trisomia 21. Estos aparecen en un 2% de los casos con SD. En el CMD se ha encontrado un 2,06% de casos (19 sobre 919 estudiados). El mo- saico surge en una fase posterior a la concepcién, basicamente como una mala se- gregacién de los cromosomas homélogos (fig. 1-3)- Después de la trisomia 21 regular, la siguiente alteracién cromosémica més fre- cuente en el SD es la forma de translocacién. Se trata de la unién de dos cromoso- mas en uno, normalmente entre un 21 y uno del par 14 (fig. 1-4). También pue- de tratarse de una translocacién entre dos cromosomas 21. En este caso en el cariotipo hay 46 cromosomas, pero uno de ellos es doble, con un 21 de més. Cl nicamente, este tipo de SD se comportaré como una forma regular, pero puede te- ner repercusiones familiares; por este motivo es aconsejable realizar un cariotipo a los padres. Este tipo de SD se da en un 3%, en el CMD se ha encontrado en un Primera célula normal Primera divisién mitdtica Segunda divisién Sindrome de Down mosaico(MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delto Capitulo 1 Genética, diagnéstico prenatal y consejo genético 3,37% de casos. Este error genético puede tener dos orfgenes: de novo, cuando aparece por primera vez, 0 de origen familiar, cuando uno de los progenitores es portador. El fenotipo del SD esté principalmente inducido por una triple copia del seg- mento 21q22.2-q22.3. Una translocacién de este fragmento en otro cromosoma puede producir un SD por translocacién criptica. Los casos de SD debidos a triso- mias cripticas son los menos frecuentes. En cuanto a la probabilidad de que se repita la presencia de un SD en futuros embarazos, dependerd del tipo de alteracién. Si se tuvo un trisomfa regular, el ries- go de tener otro embarazo con SD serd como minimo del 1%, pero puede ser mayor al estar condicionado por la edad materna. Si el antecedente es de un mo- saico, la recurrencia es inferior al 1%. Por el contrario, si se trata de una transloca- ci6n, estard condicionado a si se trata de un proceso de novo o presente en uno de los progenitores. Si es de novo, la probabilidad de que se repita es baja, inferior al 1%. Por el contrario, si procede de uno de los progenitores, dependerd del tipo: en las translocaciones entre un 14 y un 21 en la madre, el riesgo es del 10%; si es el padre el portador, serd del 3%. En casos excepcionales en los que uno de los pa- dres es portador de una translocacién entre dos cromosomas 21, la recurrencia es del 100%. En todos los casos es importante buscar asesoramiento genético espe- cializado. (Tm) wd “ae ah oc wk Ai = K i a te Y > 92, i“ 19 20 2Parte I Genética Técnicas diagnésticas Para poder afirmar que una persona tiene SD es necesario detectar la presencia de una copia extra del cromosoma 21. El método més empleado es el estudio citogenéti- co, el cariotipo en sangre periférica, cuyos resultados se pueden tener normalmente en una semana, y que evidenciard la presencia de 47 cromosomas con trisomia en el par 21 (fig. 1-1). Existen casos en que este hecho no se cumple. Ademds de las for- mas en mosaico y las translocaciones existen las formas cripticas, ya mencionadas, para cuya deteccién es preciso el concurso de otras técnicas que nos darn el diagnés- tico de certeza. Las técnicas diagnésticas altemativas més utilizadas son: la hibridacién in situ fluorescente, también conocida con las iniciales en inglés FISH, y la PCR, que es el acrénimo de Polymerase Chain Reaction, 0 reaccién en cadena de la polimerasa, que se basan en la deteccién de pequefios fragmentos de ADN correspondientes al cromosoma 21. En este punto tenemos que recordar que los rasgos fenotipicos de SD se producen por la presencia en triplicado de un fragmento del cromosoma 21, el co- nocido como DSCR (Down Syndrome Critical Region). Son los genes situados en esta regi6n los responsables del fenotipo Down, aunque el retraso mental asociado al SD depende también de los otros genes situuados a lo largo del cromosoma 21. El cromosoma 21 contiene aproximadamente el 1% de la informacidn genética. Esté compuesto por mas de 400 genes, pero sélo se conoce la funcién de unos po- cos. Probablemente la DSCR est formada por unas decenas de genes cuyas fun- ciones estén atin por determinar. Algunos de estos genes tienen una funcién con- creta en la embriogénesis, otros actuarén como reguladores de otros genes y otros actuardn en periodos posteriores de la vida. El primer gen descrito en esta zona fue el DSCR1, que en experimentos con ratones ha demostrado que se expresa en fa- ses iniciales de la embriogénesis cardiaca. Recordemos que un 40% de nifios con SD presentan cardiopatia congénita. Nuevas técnicas diagnésticas de SD: hibridaci6n in situ En las tiltimas décadas se estan aplicando una serie de técnicas, en un principio més complejas que las técnicas citogenéticas clasicas, para estudiar el cariotipo y el genoma humano. Uno de estos nuevos métodos es la hibridacién in situ (HIS), que ultimamente se ha convertido en una técnica ampliamente empleada en estu- dios citogenéticos, ya que puede ofrecer una informacién muy amplia y precisa so- bre ciertas anomalias de los cromosomas que pueden pasar desapercibidas en el anilisis del cariotipo cldsico, como es el caso de las formas cripticas. Es un método de estudio que se ha simplificado mucho técnicamente y que puede ser aplicado en cualquier laboratorio de genética. La HIS es una técnica que permite localizar secuencias de ADN conocidas (ge- nes) en nticleos interfasicos y en metafases mediante la utilizacién de sondas cro-Capitulo 1 Genética, diagndstico prenatal y consejo genético mosémicas marcadas, lo cual permite localizarlas en la metafase o en el nticleo de células que no estén en division. La técnica consiste basicamente en separar las dos hebras del ADN, tanto del ADN de la muestra que hay que estudiar (ADN genémico) como del ADN sonda, y poner en contacto los dos ftagmentos de ADN en unas condiciones de temperatura y pH adecuadas para que tenga lugar la hibridacién. Como al ADN sonda le resulta més facil encontrar su secuencia homdloga en el ADN gendmico que a éste recuperar su estructura original, el ADN sonda y su com- plementario ADN genémico hibridardn, se unirdn, formando una estructura es- table, que podrd ser detectada posteriormente, dando lugar a las sefiales de hi- bridacién. ‘Una de las aplicaciones de la HIS més interesante y utilizada en la actualidad es el estudio del ntimero de copias de un cromosoma en material celular no cultiva~ do, en el cual los nticleos no se encuentran en divisién. El numero de copias de los cromosomas puede determinarse utilizando sondas de ADN (fig. 1-5). Las sondas de ADN utilizadas consisten en un fragmento de ADN del cual co- nocemos su localizacién cromosémica y el mimero de copias del mismo que estén presentes en el genoma. Las sondas pueden ser de ADN repetitivo, como sucede con las sondas especificas de zonas centroméricas, que consisten en una secuencia de ADN muy corta que estd repetida miles de veces, dando lugar a una sefial de hibridacién muy grande o de ADN de copia tinica, que son sondas especificas para un gen concreto, formadas por una secuencia larga de ADN de la cual solamente hay una copia en cada cromosoma homdlogo. Para poder constatar la hibridaci6n es necesario marcar la sonda con un produc- to que sea de facil deteccién y posterior visualizaci6n. El sistema mis utilizado ac-Parte I Genética tualmente es ef marcaje con productos fluorescentes (fluorocromos), que permite la utilizaci6n de diferentes colores e incluso de combinaciones de varios colores, por lo cual podemos estudiar més de un cromosoma por reaccién. Su aplicacién se denomina FISH (hibridacién in situ fluorescente). En un principio, para el estudio del cromosoma 21 se utilizé la sonda del cen- trémero, ya que era la tinica disponible comercialmente, y porque se obtenia una senal de hibridacién de mayor tamaiio. La utilizacién de esta sonda comporté al- gtin problema técnico. En primer lugar, la secuencia del centrémero del cromoso- ma 21 es idéntica a la del cromosoma 13, con lo cual tras la hibridacién se visuali- zaban las sefiales del ntimero de copias de los cromosomas 13 y 21 sin poder diferenciarlos. También se puso de manifiesto en diversos estudios (Serés et al, 1993), que estas sefiales eran altamente polimérficas y podian dar lugar a una in- terpretacién errénea del resultado obtenido. A principios de la década de 1990 aparecieron las sondas de copia tinica espect- ficas para la regién critica del SD (banda 21q22.3), que ofrecen unas muy buenas sefiales de hibridacién, y no soto permiten contar el nimero de copias del cromo- soma 21, sino que también permiten detectar copias de esta regién concreta en cariotipos de SD con s6lo dos cromosomas 21, y que tienen la copia extra de esta regién critica translocada cripticamente en otro cromosoma. Esta técnica de estudio genético puede aplicarse a cualquier tejido, como sangre, liquid amniético, mucosa bucal, etc. Los resultados se obtienen en 24-48 horas. Diagnéstico prenatal Desde el inicio del diagndstico prenatal de enfermedades, en la década de 1960, se han incorporado muiltiples métodos en la exploracion fetal para el diagndstico de patologias. La evolucin de la exploracién estd relacionada directamente, por un lado, con la mejora del diagnéstico por la imagen, sobre todo de la ecografia, y por otro, con la mejora de las técnicas de cultivo celular, que han propiciado una mayor facilidad para el estudio de la dotacién cromosémica fetal. Desde un punto de vista practico, tenemos que diferenciar dos tipos de procedi- mientos: los de diagndstico prenatal invasivo y los métodos no invasivos. Como se deduce de lo expuesto hasta ahora, sin un estudio cromosémico fetal no es posible establecer un diagnéstico de trisomia 21 o de cualquier otra altera- cién cromosémica. Los métodos diagnésticos invasivos tienen como finalidad la obtencidn de una muestra de tejido fetal. Aunque son miiltiples los tejidos fetales que se pueden obtener, los que por su accesibilidad son més faciles de conseguir son tres: la placenta o corion, el liquido amnistico y la sangre fetal. As tendremos respectivamente la biopsia de corion (BC), la amniocentesis y la cordocentesis. Biopsia de corion. La BC consiste en la obtencién de una muestra de co- rion, que es el tejido que posteriormente constituird la placenta. Este tejido ha de© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacion es un delta. Capitulo 4 Genética, diagndstico prenatal y consejo genético tener la misma informacién genética que el feto porque ambos proceden de la misma célula original. Segtin la via de acceso al tejido corial, la BC puede ser transcervical (por via vaginal), en la que el material se obtiene mediante una pin- za de biopsia, 0 por via transabdominal, con puncién y aspiracién, siempre bajo control ecografico. La eleccién de una via u otra dependerd en parte de la posi- cién de la piacenta y de la experiencia del médico que realice el procedimiento. El riesgo de pérdida fetal atribuible a este sistema de muestreo es de un 1% cuando lo practican profesionales experimentados y este riesgo se debe afiadir al de pérdi- da fetal propio del embarazo durante un perfodo de unos dias. La BC tiene que realizarse preferentemente entre las semanas 10 y 13 de gestacién, nunca antes de la décima semana, ya que se han descrito varios fetos con malformaciones de extremidades en BC muy precoces. Los resultados se obtienen al cabo de unos pocos dias, entre 2-7 dias para el anilisis directo de la muestra y 12-15 dias para los cultivados. Amniocentesis. Consiste en la obtencidén de una muestra de liquido amnidti- co, que contiene células de descamacién fetal, por lo tanto con la misma dotacién cromosémica que el feto. La via de acceso al Kquido es por puncién abdominal, siempre con control ecogréfico. Esta técnica tiene un riesgo de pérdida fetal de en- tre un 0,5 y un 1% cuando es realizada por profesionales debidamente entrena- dos; este riesgo incrementa durante unos dias el riesgo de pérdida fetal propio del embarazo. La amniocentesis debe realizarse preferentemente después de la semana 15 de gestacién porque la poca cantidad de liquido amnistico existente antes de esa semana y el consiguiente incremento de riesgo de pérdida fetal desaconseja realizar la prueba en perfodos més precoces. Al igual que en la BC, se trata de un anilisis fetal indirecto, en el que se estudian células que proceden de la célula ori- ginal, por lo tanto, si la primera tenfa una trisomia 21 u otra alteracién cromosé- mica, ésta se verd reflejada en la muestra, lo que le confiere una alta fiabilidad, su- perior al 99%. Las células de la muestra pueden analizarse directamente en 24-48 horas, por los métodos de FISH 0 PCR. El resultado definitivo es el estudio citoge- nético (cariotipo), para el que es preciso un cultivo celular, por lo que puede de- morarse entre 12 y 18 dias. Cordocentesis. Se trata de un método que sdlo se utiliza en casos excepcio- nales. Consiste en la puncién del cordén umbilical a través de la pared abdominal de la madre para la obtencién de sangre fetal que, en el caso de SD, seria para el estudio del cariotipo fetal. Este sistema de estudio se utiliza cuando no es posible alguno de los anteriores métodos, 0 cuando los resultados son dudosos, y es preci- so un anilisis fetal directo. En comparacién con los otros métodos, su riesgo de pérdida fetal es alto, situado en el 3% cuando la puncién se realiza en un centro experimentado. No se recomienda realizar esta prueba antes de las 20 semanas de gestacidn, Los resultados cromosémicos suelen estar disponibles antes de una se- mana. 13Parte I Genética Diagnéstico prenatal ecografico. Dentro de las técnicas de diagnéstico pre- natal no invasivo, la ecografia es uno de los mas importantes y extendidos. Son miiltiples los indicadores (marcadores) ecogréficos que pueden hacer sospechar que el feto puede tener SD, aunque no todos ellos tienen el mismo valor pronésti- co. Uno de los marcadores més significativos es el pliegue o traslucencia nucal. Se considera que un feto tiene un pliegue engrosado cuando la medicin de la distan- cia entre la piel de la nuca y el hueso supera el percentil 95. La medicién debe rea- lizarse segtin los protocolos establecidos en ecografia y su valor debe ser evaluado segtin los parametros de normalidad establecidos para cada una de las semanas de gestacidn, siendo mis valorables las mediciones realizadas alrededor de la semana 12 de gestacién. Otro de los parémetros que estd adquiriendo recientemente una cierta relevancia es la presencia o ausencia de osificacién del hueso de la nariz fetal. Si el hueso no esté formado a las 12 semanas, es més probable que se trate de un feto con SD, y viceversa, muchos fetos con SD no presentan osificacién nasal en esa semana, Existen otras sefiales ecogrdficas importantes como son las alteraciones en la cir- culaci6n fetal. Mediante el sistema ecocardiograma-Doppler se pueden valorar los flujos de la sangre fetal, tanto a nivel cardfaco como en la circulacién periférica. La aparicidn de flujos sanguineos revertidos puede ser indicativa de cromosomopatia, Las cardiopatias congénitas son frecuentes en el SD y muchas de ellas detectables in utero mediante ecocardiografia fetal. Otras valores como la medicién de ia longi- tud del huimero y del fémur han perdido peso especifico como indicadores de SD en la ecografia fetal, Cribado bioquimico. Entre los métodos no invasivos de evaluacién de riesgo tenemos el cribado bioquimico, también conocido como screening, que se basa en la determinacién en suero matemo de una serie de sustancias bioquimicas de ori- gen fetal o placentario. El screening debe conjugarse con la edad materna, ajustada al momento del parto, y ser calibrado segtin la semana de gestacidn para estable- cer la probabilidad de que el feto tenga SD. Es conocido que la edad materna es un parémetro muy importante: cuantos mds afios tenga la madre, mayor seré la probabilidad de que el feto presente SD (fig. 1-6). El screening tenemos que dividirlo basicamente en dos tipos, segtin cuando éste se realice: en el primer trimestre de gestacién, el estudio mds extendido es la va~ loracién de los niveles de la PAPP-A (Pregnancy Associated Placental Protein-A) en suero matemo y el nivel de la fraccién B libre de la HCG o free B (hormona gona- dotropina coriénica). Este andlisis se debe realizar entre las semanas 8 y 12 de ges- tacién. Los valores se expresan en términos absolutos, pero para su ponderacién informatica se han de transformar en valores relativos, los MoM (Multiples of the Media) o valores de la mediana, establecidos para cada semana de gestacién, ajus- tados segiin la ecografia. Los valores medios de referencia por definicién son de 1 en cada semana de gestacin, Para la PAPP-A los valores inferiores a 1 MoM in- crementan el riesgo de que el feto presente SD, por el contrario, los valores por[© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacén es un delta Capitulo 1 Genética, diagnéstico prenatal y consejo genético Edad materna __PAPP-A free B-HCG enelparto 8-12 semanas 8-12 semanas T+ riesgo riesgo riesgo |=,| 4 + riesgo |-. Biopsia corial lm screening primer trimestre @ screening combinado i \® screening segundo trimestre Edad materna a-fetoproteina free B-HCG Riesgo enelparto 14-17 semanas 14-17 semanas eae Limite 1/270 Lp. ej., 1/500 encima de 1 MoM reducen esta probabilidad. La free B-HCG sigue el proceso in- verso, valores elevados incrementan la probabilidad y valores inferiores a 1 MoM reducen el riesgo. Para aumentar su precision, el screening de primer trimestre puede complementarse con los valores del pliegue nucal medidos en MoM en la ecografia realizada en la semana de gestacién (SG) 12, es el conocido como scree- ning combinado, que conjunta asf bioquimica y ecografia. En el screening de segundo trimestre, la extraccién de sangre materma ha de realizarse entre las semanas de gestacién 14 y 17 ecogréfica, de preferencia en la 15-16. En este caso se sustituye la PAPP-A por los niveles de a-fetoprotefna. Esta sustancia sigue la misma tendencia que la PAPP-A, asf, los valores elevados, supe- riores a 1 MoM, reducen el riesgo, y viceversa. Los valores elevados de a-fetopro- teina superiores a 2,5 MoM pueden ser indicativos de que el feto tenga un defecto del tubo neural, como por ejemplo, espina bifida. El resultado del screening es un coeficiente de riesgo, una posibilidad sobre X de que ese feto tenga SD; se considera que un riesgo es alto cuando éste es superior a 1/250 en el primer trimestre y superior a 1/270 en el segundo; asf, una posibilidad entre cien (1/100) serfa un riesgo alto y una entre quinientas serfa un riesgo bajo. Se trata de un sistema de pruebas de cribado o de seleccién poblacional, en nin- gtin caso son pruebas diagndsticas de SD. El indice de falsos positivos, casos en que el riesgo es alto con fetos normales, suele estar entre el 3 y el 5% de la pobla- cin. La tasa de deteccién, embarazos con SD que por sus valores son situadosParte I Genética correctamente en el grupo de alto riesgo, estd entre el 60 y el 90%. El screening de primer trimestre y el screening combinado tienen una mayor tasa de deteccién. De lo expuesto se desprende que segiin el método utilizado, entre un 10 y un 40% de embarazos con fetos SD sometidos a este cribado serén catalogados como de bajo riesgo: son tos falsos negativos. Normalmente, en la medicina publica se incluyen como principales criterios de diagnéstico prenatal invasivo la presencia de uno de los siguientes supuestos: a) cuando la madre tiene una edad superior a los 35-38 afios en el momento del par- to; b) si hay un screening positivo, superior a 1/250 0 1/270 (p. ej. 1/100); ) en casos donde hay antecedentes directos de patologia genética, como un embarazo anterior con SD o que uno de los progenitores sea portador de una translocacién, y d) cuando existe una anomalia ecografica. La indicacién de una técnica invasiva o de un cribado dependera de varios factares, sobre todo de la edad matema y de los antecedentes. Es potestad de la pareja someterse a una de las técnicas diagndsticas 0 a un mé- todo de cribado. La pareja también tiene derecho a la informacién y es obligacién del profesional médico que les atiende facilitarles dicha informacién o remitirles a otros profesionales que les faciliten la informacién que ellos desean. El médico debe respetar la decisiOn de la pareja sin influenciar en ninguna direccién, siempre que ésta esté dentro del mbito de la ética médica y de la legislacién vigente. En casos de SD se plantearé la posibilidad de interrumpir 0 continuar con el embarazo. Re- cordemos que en Espafia la legislaci6n actual permite la interrupcién voluntaria del embarazo (IVE) en casos de patologia fetal hasta la semana 22 de gestacién. En el CMD se han atendido varias parejas portadoras de una gestacién con SD diagnosticado prenatalmente. Estas parejas buscan informacién sobre este sindro- me y deciden libremente continuar 0 no con el embarazo. En este sentido, algunas parejas pueden preferir incluso el asumir el riesgo de un diagndstico prenatal por el hecho de conocer previamente si su hijo tendré SD, y estar preparados de ante- mano para el caso de que su hijo lo tenga. Un estudio prenatal no es necesaria- mente indicativo de realizar una IVE si el resultado es patolgico. Consejo genético La reacci6n de una pareja frente a la noticia de que su hijo tiene el SD, ya sea durante el embarazo o el periodo de recién nacido, dependeré de una serie de condicionantes. La pareja a la que se le ha diagnosticado una gestacién con SD pa- sar por una serie de fases en la evolucién psiquica antes de aceptar que su hijo tiene el SD. El médico, para la mejor conduccién de los sentimientos, tiene que conocer estas fases. La reaccién dependerd de unos factores propios de cada uno de los miembros de la pareja, de su propia personalidad, de sus creencias y senti- mientos. En la respuesta también influirdn factores externos, algunos seculares y otros religiosos, algunos que son fruto de la tradicién y otros, de los sentimientosMASSON, S.A. Fotocopiar sin autorzanién es un delta. Capitulo 4 Genética, diagnéstico prenatal y consejo genético religiosos de la sociedad. Se ha de tener en cuenta que nuestra sociedad es cada vez més multicultural, y que la forma de reaccionar ante un mismo suceso puede ser muy distinta, en dependencia de los factores culturales. Incluso dentro de una misma sociedad los factores culturaies y el ambito social de la pareja pueden ser muy distintos. Es bien conocido que ante un diagnéstico de SD o de cualquier otra patologia fetal o del recién nacido se despertardn en la pareja una serie de sensaciones nue- vas. Aquel hijo que esperaban y todos los proyectos que imaginaban para él ya no existen, el hijo ha sido cambiado por otro al que no conocen y ademis con la par- ticularidad de que tiene o puede tener una serie de problemas. Ante estas circuns- tancias en primer lugar aparece un estado de shock, es una situacién desconcer- tante. Por este motivo, la forma en que se dé la noticia de que su hijo tiene el SD es importante. Aunque no existe una forma idénea de informar, se han de tener en cuenta las circunstancias propias de cada pareja. Es preciso seguir unas normas basicas: a) informar a los dos miembros de la pareja conjuntamente, y si la situa- cidn lo permite, el hijo con SD ha de estar presente; b) se ha de disponer de un entomo adecuado, no se puede dar un diagnéstico tan importante en un pasillo de hospital, yc) se ha de respetar la intimidad, no se puede informar en una con- sulta abarrotada de personas 0 con otros miembros de la familia. Se ha de poten- ciar el concepto bisico de que el recién nacido es su hijo, y en segundo término, dejar la explicacién sobre el SD. Es importante anteponer el sentimiento de pater- nidad al hecho de que el bebé tenga SD. Después de la noticia la pareja queda bloqueada, no se ha de intentar afiadir mas informacién, no la entenderan, no la precisan en ese momento. Pasado el primer periodo de shock sigue una fase de negacién, se inicia un pe- rfodo de incredulidad. La pareja pensard que se han equivocado en el diagnéstico, que se trata de un error. En esta fase tampoco es necesario insistir en la informa- cién, han de ser ellos los que se den cuenta de la realidad, de que no se trata de algo itreal, de que no estén sofiando. La siguiente es la fase de irritacién/tristeza. Dependiendo de la personalidad y de las convicciones propias de cada miembro de la pareja, presentarén un fenémeno de irritacién o rabia hacia el entomo 0, por el contrario, un estado de abatimiento, interiorizando el resultado inesperado. En esta fase puede ser necesario un soporte psicolégico profesional, el de la familia 0 el de alguna persona prdxima a ellos. La siguiente pregunta que se plantearén es «spor qué?» 0 «spor qué a mim. Aqui se despierta un sentimiento de culpabilidad, Cada persona atribuird el he- cho de que su hijo tenga el SD a circunstancias distintas: algunos pensarén que hi- cieron u omitieron algo, tanto en su vida ptiblica como en la privada, algo que hicieron mal, De este concepto de culpabilidad se deriva el hecho de que no hace muchos afios, e incluso hoy en dia en algunas culturas, las personas con SD 0 con cualquier otra discapacidad fisica 0 psiquica son escondidas y apartadas de la socie- dad. En casos de recién nacidos con SD, los padres se pueden plantear el porqué no se hicieron o no se les ofrecié un diagndstico prenatal. En esta fase también seParte | Genética puede ayudar: el contacto con otros padres que han pasado por las mismas o simi- lares circunstancias puede ser muy positivo, es importante también iniciar el con~ tacto con instituciones profesionales que puedan ofrecer un soporte, esto les ayu dard a pasar por esta dificil situacién. La uiltima fase es la de duelo/aceptacién: duelo por la pérdida de aquel hijo que tenfan en su imaginacién y que ya no existe, y la aceptacién de la nueva situa- cidn. En esta tiltima fase son los propios padres los que han de buscar el apoyo profesional, aquel que mas favorezca a su hijo. Los profesionales que realizan la atencién temprana y los distintos programas de salud, como el que se sigue en la Fundacié Catalana Sindrome de Down y en otras instituciones, son {os instrumen- tos basicos para el mejor desarrollo del nifio con SD. Como es ldgico suponer, no todas las parejas pasarén al mismo ritmo por esta secuencia de estados de dnimo, incluso puede suceder que exista un ritmo distinto en la misma pareja. La reacci6n a la llegada de un nifio con SD puede interferir en la relacin de pareja: las parejas estables y compenetradas suelen fortalecer atin mas sus vinculos; por el contrario, las parejas menos estructuradas tienden a per- der estabilidad, no es infrecuente que ante una situacién inesperada, como el naci- miento de un nifio con SD, se produzca una separacién. Es importante que el pro- fesional que informa a la pareja conozca todas estas fases animicas. Otro punto importante que cabe destacar en la informacién a la pareja es adver- tir de que los padres de un nifio con SD 0 con otra discapacidad, en su afin de buscar «lo mejor» para su hijo, pueden ser victimas de personas sin escripulos 0 de falsos profesionales, que les ofrecen tratamientos «milagrosos». Los padres son propensos a caer en ellos, por este motivo han de buscar el soporte de institucio- nes de reconocido prestigio. En muchos casos estos tratamientos milagrosos son inocuos, pero en otras ocasiones pueden ser perjudiciales para su hijo. No existe un tratamiento que «cure» el SD, sélo se pueden paliar algunos efectos adversos que produce la trisomia 21. Con independencia de los factores personales y sociales, en el consejo genético se ha de tener en cuenta que la pareja o personas que consultan han de recibir una informaci6n veraz. En el caso del diagnéstico prenatal se ha de informar sobre las ventajas, inconvenientes, riesgos y limitaciones de cada una de las técnicas. Cuan- do se haya hecho un diagnéstico de SD, tanto prenatal como en el recién nacido, se deberd informar sobre las perspectivas presentes y futuras que en la actualidad se pueden ofrecer a estos nifios, de sus limitaciones fisicas y neuropsicolégicas, de sus expectativas de tener una vida normalizada e integrada en la sociedad, de las atenciones que deberdn recibir y de las instituciones, fundaciones, asociaciones y otros centros que pueden ofrecer un servicio profesional. Informar de que un nifio © un feto tiene el SD ha de ser algo mas que dar un simple diagndstico, debido a las repercusiones que tiene para la familia. En contraposicién a lo anterior, las personas que acuden a un consejo genético tienen un derecho a la ignorancia. En muchas ocasiones existe una tendencia a sobreinformar, a dar mas informacién de la que la pareja precisa 0 necesita en ese 18{© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacén es un deito. Capitulo 4 Genética, diagnéstico prenatal y consejo genético momento. La relacién continuada entre la familia y el profesional que les asesora es la que ha de marcar la pauta que se debe seguir; es importante no adelantarse a dar una informacién que no pueden asumir, Se ha de tener en cuenta que el diag- néstico de SD puede cambiar el futuro de la relacién entre la pareja, de ésta con el resto de la familia y de cada uno de los miembros que la integran. La pareja esté ante una situaci6n dificil, que la puede desestructurar con facilidad y esto en parte puede depender de cémo se perciba la informacion que se les da. En todo consejo genético se ha de respetar la privacidad individual y de la pareja, evitando la inter- ferencia de otros componentes de la familia o de terceras personas. En el consejo genético es necesario ofrecer informacién comprensible por los destinatarios de la misma, evitando los tecnicismos. Se ha de emplear el tiempo necesario, sin prisas ni interferencias. En el diagnéstico prenatal es frecuente que la pareja experimente dudas y pregunte al profesional que les atiende «;y usted qué haria?», quieren que el médico decida por ellos. Este nunca debe dirigir el consejo genético, sélo ha de informar; es una decisién libre. El genetista clinico o el profe- sional que ofrece consejo genético ha de ser una persona preparada y especializada en el manejo de estas situaciones; esto comporta que pueda dar respuesta a la ma- yorfa de preguntas que se le planteen sobre el futuro del hijo con SD, pero en oca- siones, por aspectos concretos, como puede ser la resolucin de una malforma- cidn, serd preciso remitir a la pareja a otro especialista, Consideraciones practicas de los autores 119)Parte I Genética Bibliografia Benmyo SAcnez E, MaRriNez-Frias ML. Vigilancia epidemiolégica de anomalias congéni- tas. Boletin del ECEM: Revista de Dismorfologia y Epidemiologia 1999; 4: 35-104. Borge. A, Costa D, Oyuet J, Martinez JM, Sexés A, Marcanir E, FORTUNY A. 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Estos tiltimos, detectables ya al nacimiento o reconocibles posterior- mente, exigen su pronta evaluacién puesto que pueden constituir problemas cuya existencia o tendencias evolutivas requieran la adopcién de medidas dirigidas a evi- tar 0 minimizar su expresin o progresiOn. Esta actuacién compete al pediatra. El objetivo inicial y fundacional del Centro Médico Down (CMD), integrado en la Fundacié Catalana Sindrome de Down (FCSD) desde el afio 1986, fue el estableci- miento de un Programa de Salud (PS) especifico dirigido a optimizar la atencién médica de los nifios con SD; a partir de esta experiencia, el programa se extendié a la poblacién adulta. Al pediatra del Centro le corresponde velar por el cumpli- miento del PS desde el nacimiento hasta los 18 ajios, con el concurso permanente de los especialistas precisos, la mayoria de ellos integrados en el mismo CMD y en comunicacién con el pediatra habitual del nifio, con el que se complementan para hacerlo factible. Magnitud del problema Las particularidades propias del SD no comportan cuidados pedidtricos distintos a los que precisa cualquier nifio de su misma edad, aunque algunos pueden nece- sitar una dedicacién mayor o més continuada. Por lo tanto, corresponde a los pro- pios pediatras generalistas su habitual seguimiento y control. Su competencia les permite el conocimiento suficiente de las peculiaridades orgénicas y funcionales del SD, y paralelamente, valorar el gran interés que tiene para estos nifios seguir un programa de salud especifico basico de orden preventivo, como el disefiado en el CMD. El reconocimiento y practica de esta estrategia permitird el aprovecha- miento maximo de los recursos médicos y quirtirgicos actuales, cuya aplicacién a los nifios con SD les va a proporcionar una supervivencia y calidad de vida insos- pechados hace slo unas décadas. | 22)(© MASSON, S.A. Fotonopiar sin autorizacién es un defto Capitulo 2 E! pediatra y el sindrome de Down En el transcurso de su actividad, se reconocieron en el CMD 796 nifios, cuyo es- tudio y seguimiento se ha reflejado en més de 2.000 historias clfnicas. Diagnéstice pediatrico del SD Las principales caracterfsticas comunes a los nifios con SD son su peculiar feno- tipo, hipotonfa muscular generalizada, discapacidad intelectual y retraso de creci- miento. Aunque el diagnéstico definitivo y la caracterizaci6n del sindrome exige hoy en dia el estudio citogenético, sus rasgos fisicos suelen ofrecer pocas dudas diagnésticas a un pediatra algo experimentado; slo excepcionalmente la presencia de signos fisicos parciales o incompletos dificultard su reconocimiento clinico, que practicamente siempre se efectita en la propia sala de partos, Un aspecto que aqui se desea resaltar consiste en las variaciones que determina- dos rasgos fisicos y funcionales del SD experimentan a través de las etapas del de- sarrollo desde la primera infancia hasta la adolescencia. La literatura médica no suele distinguirlo, expreséndolos conjuntamente en el contexto del fenotipo Down, Por otra parte, restan atin importantes cuestiones sobre las razones tiltimas de varias de sus manifestaciones clinicopatolégicas, como por ejemplo el papel y las caracteristicas de las disfunciones inmunitarias predisponentes a procesos in- fecciosos 0 autoinmunes. La interpretacién de los conocimientos actuales sobre estos aspectos y la experiencia acumulada en el CMD, a partir del estudio y segui- miento de casi 800 nifios, avalan la intencién de comentar las mas relevantes 0 recientes, a través de los distintos capitulos que componen la segunda parte del presente libro. En este capitulo se expondran las pertenecientes al area pediatrica general. Diagnéstico clinico pediatrico del SD Como se ha citado y es bien sabido, el fenotipo de los nifios con SD comprende un conjunto de signos fisicos cuya evaluacién conjunta suele facilitar su diagnésti- co sin dificultad. Pero han sido descritos mas de 100 diferentes y ninguno esté presente en el 100% de los casos: su presencia dependerd de la activaci6n e inter~ accién de los distintos genes del cromosoma 21 con los del resto del genoma. Por lo cual, ninguno puede considerarse constante ni patognoménico ni, légicamente, el diagnéstico del sindrome puede basarse en la simple deteccién de alguno de ellos. Son pocos los que aparecen con una frecuencia igual o superior al 75% de los casos; se enumeran en la tabla 2-1. En las décadas de 1970 y 1980, cuando los estudios genéticos resultaban relati- vamente dificultosos, se desarrollaron diversos «indices diagndsticos», basados en la valoracién numérica de signos dismérficos aparentes 0 dermatoglificos Jackson et al; Rex y Preus). Resultaron sistemas complejas, poco titiles en la practica pediad-Parte I Sindrome de Down: de la infancia a la edad adulta trica diaria, La valoracién propuesta por Bergsma es més préctica, al considerar como de diagnéstico definitivo la presencia de un minimo de 8 signos, de signifi- caci6n heterogénea, que incluyen la demostracién de alguna de las anomalias del par 21 propias del sindrome y las alteraciones de los dermatoglifos. En la tabla 2-2 se especifican las alteraciones fisicas que el autor considera en su propuesta diag- néstica cuantitativa. Su examen revela su desigual valor diagndstico y sus posibles variaciones respecto a las distintas edades infantiles a considerar, aspectos que se intentaran evaluar a continuacién sin pretender abarcarlos todos, dado que esto no es el objetivo de este trabajo. Para descripciones exhaustivas, puede consultarse la bibliografia general basica, referida al final de este volumen. Recién nacido con SD Hasta el momento, el diagndstico de SD ha seguido estableciéndose, con la ma- xima frecuencia, clinicamente, al nacer. Entre las 796 personas con SD reconoci- das durante su nifiez en el CMD desde su fundacién, sdlo en el 5% de las mismas el diagndstico fue prenatal. Ocasionalmente, se demoré unos dias o incluso sema- nas: algunas de las causas de este retardo fueron la falta de aceptacién del sindro- me o el deseo de cerciorarse a través de la prdctica del cariotipo, sin olvidar la posi- bilidad de un fallo en su reconocimiento por parte de un personal asistencial poco cualificado, lo que no es excepcional en pafses de baja renta. Algunos rasgos evo- cadores, sobre todo faciales, pueden hallarse algo desdibujados en el mismo mo- mento del alumbramiento, pero es una situaci6n pasajera. En todo caso, puede te- ner valor indicativo en este momento la deteccién de trastornos frecuentemente acompaiiantes: una marcada hipotonfa muscular generalizada, la debilidad o au- sencia de reflejos propios del recién nacido (RN), incluido el de succidn, 0 cardio- patia congénita. En la tabla 2-3 se indican los porcentajes de presentacién de los signos fisicos mas frecuentes: en un estudio basado en 50 neonatos trisémicos y 85 exentos del sindrome, el 100% de los primeros presenté al menos 4 de estos rasgos, y casi el 90%, 6 0 més de ellos. En la tabla 2-4 se exponen otros signos sig- nificativos, considerados como menos comunes en el RN con SD, con las frecuen- cias que diversos autores les han asignado. 24(MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un delto. Capitulo 2 El pediatra y el sindrome de Down “Extraido de D. Bergsma (v. Bibliografla general bisica). *Miis en adolescentes y adultos. »Propios o més intensos en RN. Los nifios que acuden al CMD suelen hacerlo posteriormente al perfodo neona- tal precoz puesto que constituye un centro de consulta extrahospitalaria. Un 3,5% fueron llevados para su reconocimiento en el transcurso de su primer mes de vida y s6lo un 0,6% durante el perfodo neonatal inmediato, lo que no permite aportar datos propios sobre el tipo de signos fisicos neonatales evidentes. La variada proce- dencia geogréfica de los nifios que acceden a la Fundacié explica este escaso por- centaje de lactantes de esta edad entre los atendidos en la misma. En todo caso, conviene destacar que la evaluaci6n exacta en el perfodo posnatal inmediato puede estar algo entorpecida por la ausencia de definiciones claras de varios de los signos atribuibles al SD; por ejemplo, de una facies «plana», o de un pliegue nucal excesivo en el momento de nacer.Parte Il Sindrome de Down: de la infancia a la edad adulta | 261Capitulo 2 €! pediatra y el sindrome de Down porcentajes en general inferiores a los aportados por otros estudios. Otras malformaciones, como las del SNC, estuvieron sdlo representadas por casos aislados. * Alteraciones metabdlicas. Destaca el hipotiroidismo, detectado a través del cri- bado neonatal sistematico en un 0,45% de RN, cifra que dobla la propia de la poblacién general (0,22%). Ingreso hospitalario en el perfodo neonatal inmediato. Se requirid en un 30% de casos, por trastomos diversos: sufrimiento fetal (4,8%), malformaciones con- génitas reconocidas, etc., o por et simple diagndstico de SD, Un 4% de estos RN precisaron maniobras de reanimacién, un 22,5% debieron permanecer en la incubadora por un tiempo variable y un 20% fueron sometidos a fototera- pia por presentar una ictericia fisioldgica intensa. En cuanto a incidencias durante el embarazo y el parto, aquel transcurrié sin di- ferencias clinicas significativas respecto a las habituales, y el parto fue a término en el 75% de los casos, pretérmino en el 23% y postérmino en menos del 2%. Un 7% de madres sufrieron alguna amenaza de aborto y un 18% padecieron abortos espontineos en embarazos previos; un 3,7% de ellas los tuvieron en dos ocasiones y un 0,6%, tres o mas veces. Por lo que respecta a la alimentacién de los lactantes, unicamente un tercio de los mismos iniciaron una lactancia natural, que en un 15% se interrumpié durante el primer trimestre de vida del bebé, y menos del 6% pudieron continuarla mas de 6 meses, Es evidente el efecto negative que desempefiaron determinados aspectos circunstanciales, neonatales (debilidad del reflejo de succién, malformaciones gra- ves), ambientales (hospitalizacién) y maternas (angustia inicial ante el reconoci- miento del sindrome). Lactante y parvulo con SD Disfunciones sistémicas A partir de la edad neonatal, el diagndstico de SD ya habra sido establecido, cli- nica y genéticamente. Pueden ocupar entonces un primer plano los efectos pato- légicos asociados al sindrome, consecuencia de malformaciones congénitas 0 de una predisposicién especial a presentarlos. Esta es la razon fundamental del dise- fio de un PS asentado en la periodicidad de exdmenes sistematicos basicos. A su inicio, en ocasiones ya antes, deberdn valorarse y tratarse anomalias congénitas graves e incluso amenazantes para la vida, como determinadas cardiopatfas u obs- trucciones del tracto digestivo, objeto de anilisis en los capitulos 3 y 5 respecti- vamente. Ademis de estas eventualidades, 0 también a partir de su resolucién, se desarro- lardn Jas intervenciones de orden preventivo apropiadas para los nifios con SD. Su 7Parte I Sindrome de Down: de la infancia a la edad adulta indicacién, y la interpretacidn de los resultados derivadas de las mismas, obliga a ‘observar permanentemente un alto indice de sospecha de las alteraciones especial mente propias del sindrome, algunas muy conocidas y otras més infrecuentes 0 ra- ras. En cualquier caso, su evaluacién es esencial para prescribir las medidas correc~ toras precisas que permitan el adecuado desarrollo de los nifios que las presenten. En esta etapa de la infancia pueden instaurarse patologias asociadas al sindrome, como la celiaquia, la diabetes mellitus, inestabilidad atlantoaxial o leucemia. Por otra parte, es durante estos afios cuando el deficiente sistema inmunitario facilita la aparicién de infecciones, sobre todo respiratorias, a menudo més graves 0 pro- longadas que en el resto de la poblacién infantil de edades similares y potenciadas por el inicio de la asistencia a guarderias o escuelas. El pediatra debe tener espe- cialmente en cuenta estas circunstancias, y plasmarlo en actuaciones preventivas que han demostrado una indudable eficacia. Procurar el cumplimiento de un calendario de vacunaciones con todas las va~ cunas apropiadas para su edad y condicién. Aunque en un principio no difiere sustancialmente del vigente en toda comunidad industrializada, deberd in- cluir, sistematica u opcionalmente, algunas inmunizaciones activas especial- mente adecuadas para estos nifios (v. «Vacunaciones en el nifio con SD», més adelante). Evitar en lo posible exposiciones a ambitos 0 personas capaces de transmitir en- fermedades infecciosas infantiles o prevalentes en la infancia, extremando en lo posible las precauciones habituales. Las guarderfas o colegios a los que asistan estos nifios deberian cumplir las condiciones estructurales ¢ higiénicas que se les exige por ley, lo que a menudo no sucede. Profesores y cuidadores deben es- tar inmunizados frente a enfermedades evitables como la gripe y las hepatitis A y B, aspecto que concieme asimismo a los familiares cercanos de los pequefios. Como minimo en alguno de los primeros reconocimientos médicos de cada nifio es preciso realizar un estudio lo mas completo posible de su sistema in- munitario. Si bien en la gran mayoria de los casos no revelard anomalfas graves, algunas deficiencias especificas se detectan en proporciones superiores a las de la poblacidn general infantil: por ejemplo, valores subdptimos de determinadas inmunoglobulinas 0 de cine en suero. Conviene conocer estas anomalias ya que algunas de ellas pueden beneficiarse de un tratamiento espectfico. Intentar el diagndstico etioldgico de los procesos respiratorios agudos impor tantes. Algunos de estos procesos evolucionan con especial gravedad en los nifios con SD. Un ejemplo son las neumonfas por Mycoplasma pneumoniae, frecuentes en la poblacién general, aunque sobre todo en nifios mayores de 3-4 afios (fig. 2-1). Es un hecho escasamente reportado, pero que debe tener se en cuenta porque puede precisar un tratamiento antibidtico distinto al es- tablecido empiricamente para las neumonias comunitarias. Valorar explicitamente el posible papel de ciertas caracteristicas anatémicas del sistema respiratorio de los nifios trisémicos que favorecen la presentacién, in-(MASSON, S.A Fotocoplar sin autorizacién es un delto. Capitulo 2 El pediatra y el sindrome de Down tensidad y duracién de infecciones del tracto respiratorio: anomalias del aparato auditivo pueden favorecer las otitis, la hipoplasia de los senos paranasales (90% de los casos) acenttia la posibilidad de sinusitis, sobre todo maxilar, y ésta, a su vez, puede contribuir a la prolongacién de una tos 0 una bronquitis, y la presen- cia de una dacriocistitis favorece la repetici6n de episodios de conjuntivitis. Junto a estas particularidades que conciemen al sistema respiratorio deben con- templarse otras posibles disfunciones, relativamente habituales en los nifios con SD, que mejoran si se adoptan las medidas adecuadas. Por ejemplo, el estreitimiento, que padecian mas del 20% de los reconocidos en el CMD, la mitad de ellos créni- os, que puede desembocar en una obstruccién intestinal; en ausencia de patologia orgéinica, la instauraci6n de una dieta de residuos y una abundante ingesta diaria de agua pueden solucionar el problema, evitando el desaconsejable empleo de laxantes, sélo indicados durante un breve perfodo y para circunstancias concretas. Criterios clinicos diagndésticos ‘Aunque un buen ntimero de los signos fisicos de valor diagnéstico en el SD es- tan presentes desde el nacimiento, otros se hacen evidentes o varian con la edad. Es una matizacin que la literatura médica refleja escasamente, pero que tiene in- terés para el propio conocimiento evolutivo del sindrome e incluso para determi- nadas actuaciones terapéuticas. Jackson et al publicaron en 1976 los signos fisicos més significativos objetivados en 169 nifios con SD menores de 2 afios (tabla 2-5), adjudicdndoles incluso unos coeficientes discriminativos propios. Los autores resaltaron que entre ellos no se en cuentran algunos considerados en general entre los més representativos del sindro- | 29!Parte Il Sindrome de Down: de la infancia a la edad adulta me, como son el epicanto medial y el pliegue palmar tinico: su presencia en mu- chos nifios sin SD disminuye su valor diagnéstico predictivo, a pesar de que la facili- dad con que se percibe puede condicionar al pediatra a asociarlos al sindrome. Des- tacan, a su vez, la habitual ausencia en este grupo de edad de caracteristicas que alcanzarén posteriormente una significativa prevalencia, como lengua fisurada 0 mi- crodoncia. Tampoco aparecen en su valoracién la protrusién lingual, cardiopatfa o piel redundante, entre otros rasgos clasicamente incidentes en el sindrome. La experiencia obtenida en el CMD ratifica en su mayor parte esta valoracién y afiade algunos elementos que hay que considerar a distintos niveles. Craneo y facies * Fontanela anterior. En los lactantes con SD fue frecuentemente amplia, pero con notables variaciones; en ningtin caso pudo relacionarse con hipotiroidis- mo sintomatico, raro en los nifios trisémicos de este grupo de edad. Sus bor- des permanecian duros, descartando un raquitismo por déficit vitaminico. Practicamente siempre permanecia abierta més alld de los 15-18 meses de edad, cuando se considera que se completa normalmente su cierre. En un 6% de casos continuaba abierta después del segundo aniversario; un 5%, después del tercero; un 2,3%, tras el cuarto, y en algtin caso aislado, a los 5 afios. Braquicefalia. La braquicefalia y el occipucio plano son muy caracteristicos del SD. En el CMD se observé que su presentaci6n es inversamente proporcional a la edad. En el grupo de edad que se comenta en este apartado aparecié en un 16% en menores de un afio, que ascendia al 31,5% al segundo afio de vida y a un 50% en el tercero. Plagiocefalia posicional y alopecia occipital (fig. 2-2). Fueron hallazgos frecuen- tes, anteriormente nunca destacados. La recomendacién actual de la perma- ' 30!MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un deli Capitulo 2 El pediatra y el sindrome de Down nencia de los lactantes en dectibito supino en la cuna favorece su aparicién, sobre todo en los nifios con SD, cuya hipotonfa y retardo en sus adquisiciones motrices favorecen una permanencia més prolongada en esta postura. La pla~ giocefalia no sinostésica se detecté en un 35% de nifios menores de un afio, un 8% en el segundo ajio y en un 4,2% en el tercero. Interesa destacarlo para descartar las causas habitualmente implicadas en estas alteraciones: una pla- giocefalia craneosinostésica (que obliga a exploraciones radioldgicas y a plan- tearse su tratamiento quirtirgico) y una falta de cuidados en el caso de una alopecia occipital. Su adecuada interpretacién facilita la prescripcién de senci- las maniobras posicionales, que las corrigen y e incluso evitan si se aconsejan antes de que puedan instaurarse. Frente olfmpica. Presente en un 3% de lactantes menores de un afio de vida y un 4% en el segundo afio, en ausencia de raquitismo. Quizds sea también consecuencia de la larga permanencia de los lactantes en dectibito supino, o de la descrita morfologia de «créneo redondo» en muchos neonatos con SD. Sinofridia. Su presencia se detectd con relativa frecuencia en este grupo de edad, aunque no haya sido previamente sefialada: entre un 12 y un 15% en menores de 3 afios, que aumento a un 18-20% en mayores de 5. Es un rasgo que en el SD no tiene la significacién que posee en el sindrome Comelia de Lange, pero que cabe destacar. Cavidad bucal + Lengua, En los nifios menores de 2 afios su morfologfa es generalmente nor- mal. Sélo un 1,3% de los 231 reconocidos en el CMD durante su primer aio de vida presentaron un ligero aspecto estriado, con un porcentaje algo supe- 31Parte I Sindrome de Down: de la infancia a la edad adulta rior (2%) en el segundo. En el tercero, ascendia a un 20%. Por otra parte, una verdadera macroglosia sdlo se advirtié en un 7% de nifios menores de 2 afios; la hiperplasia lingual no justifica la presencia de su protrusién, que se observa en un 33% de ellos y que debe ser explicada por otros motivos, como la rela- tiva angostura de la cavidad orofaringea y la hipotonfa muscular. Paladar. En una cavidad bucal comparativamente estrecha suele considerarse, en los nifios con SD, la presencia de un paladar ojival. Se ha sefialado repeti- damente que acostumbra a tratarse més de un paladar estrecho y aparente- mente alto porque su altura real no difiere de la habitual. En los lactantes y parvulos visitados en el CMD, el paladar se consideré normal en menos del 2% de los casos, mientras que se catalog6 de ojival o estrecho en idénticos porcentajes del 46,5%. Otras caracteristicas que comentar en este grupo de edad Hasta los 2 0 3 afios de vida, los nitios con SD presentan con frecuencia deter- minados rasgos 0 alteraciones morfoldgicas que hay que considerar, varias de ellas consustanciales al sindrome. Entre los estudiados en el CMD, un 20% presenta- ban un cuello de morfologia normal, mientras que en el restante 80% era corto, y en un 14,3% acentuadamente corto. A nivel abdominal, resalté su abombamiento en casi el 35% de nifios, la presencia evidente de una diastasis de los mtisculos rectos en un 12,2% y de una hernia umbilical en el 9,6%, aunque en el 80% de los casos fue de poca magnitud. Los demés signos fisicos frecuentes 0 propios del SD y que no se comentan aqui no difieren en intensidad y presentacién porcentual respecto a los de edades més avanzadas. Nifio mayor con SD Disfunciones sistémicas Al avanzar la edad, varias de las disfunciones hasta aqui mencionadas van dismi- nuyendo o desapareciendo. La mejorfa del sistema inmunitario y el cumplimien- to de las medidas preventivas basicas condicionan una progresiva menor predis~ posicién general a las infecciones, lo que no es ébice para que algunas puedan seguir adoptando una especial gravedad, como las neumonias por M. pneumoniae (fig. 2-1), 0 una particular persistencia o recurrencia, como las rinitis obstructivas; en estas tiltimas, las peculiaridades anatomicas del tracto respiratorio superior en las personas con SD juegan un papel favorecedor capital. Contrariamente, algunas alteraciones de funciones orgdnicas pueden expresarse © iniciarse en nifios mayores. Se estudian en otros capitulos de esta obra e inclu- 132)(MASSON, S.A. Fotocoplar sin autorzacién es un delit. Capitulo 2 E! pediatra y el sindrome de Down yen, entre otros, la inestabilidad de las vértebras cervicales, el hipotiroidismo o la diabetes mellitus, déficit marcados del crecimiento, deficiencias nutricionales o tendencia a la obesidad, apneas del suefio y cardiopatfas «minimas». La posibili- dad de estas eventualidades avala la continuidad del PS para las personas con SD hasta la adolescencia y la edad adulta. Elementos clinicos de valor diagnéstico Con la edad, algunos signos manifiestos pueden atenuarse, como la hipotonia muscular, 0 desdibujarse, como los rasgos faciales «tfpicos». Mientras que los lac- tantes y parvulos con SD presentan una fisonomia muy estereotipada, pareciéndo- se mucho entre sf, al alcanzar la adolescencia sus facciones se vuelven més diferen- ciadas, recuerdan més a las de sus hermanos o hermanas y a las que hubiesen tenido en ausencia de la trisomfa 21. Otros, en cambio, persisten o incluso se acenttian. Entre ellos pueden mencionarse la piel hiperqueratésica, la lengua es- crotal (practicamente constante en nifios mayores), las anomalfas dentales, un cuello ancho, la tendencia a mantener la boca abierta o la recurrencia de blefaritis y régades labiales. En las tablas 2-6 y 2-7 se expresan, respectivamente, los porcentajes de rasgos dismérficos admitidos usualmente para los nifios con SD de estas edades y las veri- ficadas en el CMD para las mismas. Examenes de laboratorio en los nifios con SD En el CMD se realizan examenes hematoldgicos y bioquimicos periddicos a los nifios que a él acuden, en el contexto de las actuaciones basicas que configuran el PS. Su frecuencia depende de la deteccién o ausencia de alteraciones. En este tilti- mo caso, en los nifios mayores suelen practicarse bienalmente, algo més a menu- do en los lactantes y parvulos. Su objetivo principal es la deteccién sistematica de patologias de incidencia particular en el SD: endocrinometabdlicas (hipo/hiperti- roidismo, diabetes mellitus, dislipoproteinemia, hiperuricemia), nutricionales (dé- ficit de cinc, anemia ferropénica), hematooncoldgicas (leucemias, plaquetopenias), digestivas (celiaqufa), etc. En un total de 276 anilisis bioquimicos practicados a nifios y adolescentes sin patologias afiadidas, el ntimero de alteraciones apreciadas fue muy escaso, y practi- camente siempre irrelevantes, transitorias o reversibles. Se especifican, por orden de frecuencia, en la tabla 2-8. Algunas, como la hiperuricemia, que es relativamen- te frecuente en el SD, se ha constatado en escasas ocasiones en estos grupos de edad. Los resultados del resto de estudios practicados se comentan en los capitulos co- rrespondientes del libro. 1331‘Sindrome de Down: de la infancia a la edad adulta (uus marmorata 49 "Tomados de las descripciones clisicas del SD (v. Bibliografia general basica). Tratamientos médicos en el SD En su conjunto, los tratamientos médicos que hay que aplicar a los nifios con SD no son distintos de los que precisa cualquier otro nifio. Su tolerancia y efectivi- dad no tienen porque ser diferentes, aunque deben tenerse en cuenta dos excep- ciones potenciales: una superior reactogenicidad a los compuestos atropinicos, | 34)Capitulo 2 E! pediatra y el sindrome de Down "Detectados en el examen pedistrico convencional. consecuencia de una posible hipocolinergia, y una peor tolerancia a algunos qui- mioterépicos antineoplasicos. Respecto a un sinntimero de medicaciones que pretenden constituir una terapia g_ del propio sindrome, o de alguna de sus partcularidades, debe informarse a los padres de su inconsistencia cientifica, a pesar de que algunos medios las presenten {© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién es un *Detectadas en los eximenes analiticos periédicos efectuados en los nifios atendidos en el CMD. | 35)Part ‘Sindrome de Down: de la infancia a la edad adulta, como «curas magicas». Entre ellas, el uso de vitamina B,,, megavitaminas o multi- nutrientes (Targeted Nutritional Intervention, TN), asi como las terapias alternati- vas. Algunos de estos tratamientos pueden comportar riesgos, directos 0 a través de interferencias con otras medidas terapéuticas que el nifio puede precisar en de- terminados casos, por ejemplo a consecuencia del padecimiento de alguin trastor- no, organico o funcional. En todo caso, debe ser el pediatra el que indique el crite- rio a seguir en cada situaci6n, lo que puede admitir una cierta tolerancia con actuaciones que no comporten riesgos. La posibilidad de terapia génica del SD es una apuesta valida para un futuro atin lejano. Vacunaciones en el nifio con SD Los nifios con SD deben recibir las vacunas del calendario de inmunizaciones sistematicas de la infancia, por razones evidentes: + Las respuestas humorales que inducen no difieren de las obtenidas en la po- blacién general. En el CMD se solicita de forma sistemética la deteccién de anticuerpos especificos frente a la rubéola a todos los nifios que hayan ya reci- bido la vacuna triple virica: en todos los casos se ha verificado una correcta se- roconversién. En los que se ha aplicado la vacuna de la hepatitis B, el porcen- taje de nifios con anti-HBs sigue los mismos patrones que el de los niftos de edades similares en relacién con el tiempo transcurrido tras la vacunacién. + Algunas vacunas (antipoliomielitica oral para el poliovirus 1, antipertusis ace- lular, antineumocécica 23-valente) pueden inducir titulos geométricos de an- ticuerpos (TGM) especificos algo menores que en nifios no trisémicos; pero se hallan siempre dentro de los limites considerados protectores. + Las dosis de recuerdo y las revacunaciones provocan una adecuada respuesta anamnéstica, que demuestra la presencia de una buena memoria inmunoldgica. + Su tolerancia no es menor que la del resto de los nifios. Las reacciones que pueden ocasionar son las habituales, précticamente siempre transitorias y be- nignas (fig. 2-3). Asimismo, es preciso que se les administren las vacunas consensuadas selectiva- mente para situaciones especiales: enfermedades (cardiopulmonares, leucemias), viajes intemacionales, etc. El hecho de que los nifios con SD presenten un cierto déficit inmunitario de or- den multifactorial no s6lo no representa en modo alguno una contraindicacién vacunal, sino que, por el contrario, apoya el interés de que reciban el calendario vacunal mas completo posible. En principio, en Espaiia es el calendario auspiciado por la Asociacién Espanola de Pediatria (AEP), que incluye vacunas atin no inte- gradas en los calendarios oficiales de las comunidades auténomas del Estado (ta~ 36[© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacén 0s un delto, Capitulo 2 El pediatra y el sindrome de Down bla 2-9). No obstante, la mayoria de estos nifios deberian beneficiarse de otras in- munizaciones, no sistematicas, que ampliarian los efectos protectores a procesos infectivos a los que suelen ser especialmente susceptibles. Conviene insistir en al- gunas de elas: + Vacuna de la hepatitis B. Los nifios Down que no se hayan vacunado en las primeras semanas 0 meses de vida deben hacerlo antes del inicio de su escola- ridad: en estos nifios se ha comprobado una prevalencia especialmente eleva~ da de infecci6n por el virus de la hepatitis B a partir del momento de su esco- larizacién, y si la padecen, el estado de portador y su contagiosidad persiste en ellos durante més tiempo de lo habitual. Aunque se ha debatido la posibilidad de una menor eficacia protectora de la vacuna en los nifios con SD, se consi- dera hoy en dia que es suficiente y no obliga en principio a controlar los nive- les de seroconversién ni a revacunaciones. Vacuna antineumocdcica. La predisposicién de los nifios Down a padecer in- fecciones del tracto respiratorio, especialmente durante la primera infancia, justifica el cumplimiento de todas las medidas preventivas posibles, como se ha comentado. La incidencia de otitis media ha sido considerada entre las més altas de cualquier poblacién de riesgo; su recurrencia y la posible instau- racién de una hipoacusia influyen negativamente en los procesos de aprendi- zaje y expresién verbal. Las neumonias son relativamente frecuentes: las su- frieron un 30% de nifios con SD en un programa en el que se prestaba atencién domiciliaria. El demostrado papel causal del neumococo en estos y otros procesos infecciosos avala el interés de la administracién de la vacuna antineumocécica 7-valente a todos los nifios pequefios con una trisomfa 21: su eficacia protectora frente a los serotipos patégenos més frecuentes ha sido bien comprobada. 1371“aquajer-d epefnuo> e>p9s0unduque eUNDeA ‘AL-N !> o>0d0SujUaUL jap PUNDeA “2>uH ‘g sHAedaY e] 2p EUNDeA “aH :(sripnosed “ejo9qru ‘uoiduseres) rou ajdin eunvea A ‘g aezuonyu sruydowdeH Jap eUNDeA ‘IH ‘Sounpe A saqua>sajope exed euUD} sSOYEUaYIP A soURIPA ap eun2eA ‘tdic ‘ownpe ‘od euayip-sourrp ap eunDdeA ‘q) |UEyUL Ae/|ADe EULA} SOY-SoURI;T-eUaYIP ap EUNDEA "Ud 1.C]‘|NUEFUN EULA SO-SOURIPT-eUDYIP 2P EUNDEA “1G ‘epeAzDeU} ojfodnUe 2p FUN2EA “Ids “sue 0% Bpe> Up!DEUNDEAN|. u , “sas9ur 9 A ‘0 waned uo> eiopeuod aipew ap sopoeu upiras uy sasau 9 A be 0 sasaul g A & ‘0 :seined se] sepigA UeIDpIsLIOD 26, | 38)© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién os un doit Capitulo 2 El pediatra y el sindrome de Down + Vacuna antigripal. Su eficacia en personas con SD ha sido bien documentada. Por otra parte, en nifios con el sindrome se han demostrado anomalias en la respuesta inmunitaria ante la infeccién por virus gripales. Asimismo, esté bien comprobado su papel favorecedor de sobreinfecciones bacterianas dticas y broncopulmonares, El valor preventivo de la vacunacién antigripal sobre es- tas infecciones ha sido puesto de manifiesto por diversos estudios, Aparte de su indicacién selectiva ante procesos que puedan suftir los nifios con SD (car diopatias, bronconeumopatias recurrentes 0 prolongadas, etc,), su aplicacién deberia extenderse a los lactantes mayores de 6 meses de edad y parvulos sa- nos, actuacién tanto o mds justificada por cuanto se esté ya recomendando la vacunacién universal anual de todos los nifios de estas edades. 39Parte Il Sindrome de Down: de la infancia a la edad adulta Consideraciones practicas del autor | 40)(© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorzacidn os un deli, Capitulo 2 E! pediatra y el sindrome de Down Bibliografia ‘Amtenican AcADEMY oF Pepiarics. Counseling Families who choose Complementary and Altemative Medicine for their child with chronic Illness or Disability. 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