>1SIPJON OAONEl diabético insulino-dependiente Informacién e instrucciones Introducci6n Alimentaci6n, digestién y metabolismo Metabolismo del azicar Metabolismo de la insulina y del azticar Diabetes Diabetes insulino-dependiente (0 tipo |) Diabetes no insulino-dependiente (0 tipo ||) Complicaciones de la diabetes El azticar en sangre en cifras Los rifiones y el azUcar en sangre El azucar en sangre en el momento del diagnéstico 8 NWPORWwWNH= La insulina pancreatica y la insulina inyectada 8 Produccién de insulina 9 Preparados de insulina, tipos y acciones 10 Dieta e insulina 11 Ejercicio y azuicar en sangre 11 Necesidad de alcanzar un buen control 12 Como conseguir un buen control 12 Donde se inyecta la insulina 15 Cémo se inyecta la insulina 15 Descompensacion del azucar en sangre 16 Pruebas de azticar 18 Pruebas de cetonas 19 Hipoglucemia 20 Diabetes y otras enfermedades 21 Diabetes y embarazo 23 Almacenamiento de Ia insulina 23 Glosario 25 Novo Nordisk de México, S.A. de C.V. Paseo de las Palmas 735-1001 Col. Lomas de Chapultepec México, D.F,Alimentacion, digesti6n y metabolismo La diabetes mellitus, denominada simplemente diabe- tes con mucha frecuencia, es un trastorno metabdlico, es decir, una alteracion de la bioquimica de su organis- mo. Para poder comprender la diabetes, primeramente es necesario conocer el metabolismo basico de una persona no diabética. La conversi6n del alimento en energia y calor dentro del organismo es uno de los procesos metabélicos mas importantes. De alguna manera, se puede decir que el alimento es energia y~ que los procesos metabolicos liberan esta energia para que los musculos trabajen, se produzca calor y se renueven o reparen los millones de células que compo- nen nuestro organismo. El alimento se digiere en el estomago e intestino y luego pasa a la sangre. La digestién significa la divisién del alimento con liberacién de los nutrientes. Existe una porcién del pancreas que segrega unas sustancias quimicas llamadas enzimas al intestino para facilitar la digestién. Los nutrientes, de pequefio tamafio, pueden ya pasar hacia la sangre. El corazén bombea la sangre a todos los territorios organicos y los nutrientes alcanzan asi su destino, es decir, los millones de células de que consta el organismo. Los alimentos constan de tres nutrientes principales: Carbohidratos, Proteinas, Grasas. La glucosa en sangre se conoce también como glucemia. En el apartado sobre “dieta y tratamiento con insulina” se ofrece una descripcién mas detallada del azucar presente de los alimentos. El pancreas envia la hormona insulina hacia la sangre y después hacia la superficie de las células para que los nutrientes (en nuestro caso, la glucosa es el més importante) penetren dentro de ellas. Esta accion de la insulina se ilustra mas adelante. La glucosa sélo puede pasar de la sangre hacia la célula después de que la insulina se fija a la superficie celular.Carbohicratos Los nutrientes incorporados a la célula son transforma- dos de forma inmediata en energia (se dice que los nutrientes son “quemados” con ayuda del oxigeno procedente del aire que respiramos) o bien se mezclan para formar las reservas energéticas de la célula. El organismo necesita energia de forma constante, por lo que utiliza las reservas celulares cuando dejamos de comer por un tiempo. La molécula de glucosa es la cantidad mas pequefia posible de glucosa y la molécula de insulina es la cantidad mas pequefia posible de insulina. Los elementos nutritivos, después de proporcionar energia, originan productos de desecho que son devueltos a la sangre. Los rifiones filtran ésta y envian los productos de desecho fuera del cuerpo con Ia orina. Elorganismo necesita siempre energia, aunque este- mos descansando. El azdcar en una persona no diabética La energia se obtiene a partir de los carbohidratos (azucar), proteinas y grasas. El azticar es muy impor- tante porque se convierte rapidamente en energia cuando se necesita con urgencia, como durante el trabajo o la practica del deporte. El cerebro y los nervios dependen casi exclusivamente del azticar para su funcionamiento. Por eso, el higado libera parte de sus reservas de glucosa hacia la sangre en el intervalo entre las comidas con objeto de ofrecer un aporte constante de glucosa al cerebro y a los nervios. De esa manera, el higado mantiene los niveles de azuicar en sangre dentro de limites normales. Estos procesos metabdlicos tienen la misma finalidad: convertir el alimento en energia y almacenar el exceso de alimento como reservas energéticas de las que se puede disponer cuando no se come. Estos procesos metabdlicos permiten que el azticar en sangre se mantenga dentro de limites normales, es decir, ni excesivamente alta ni excesivamente baja. El aztcar se libera hacia la sangre por parte de las células del higado cuando los niveles sanguineos comienzan aser anormalmente bajos.Metabolismo de /a insulina y del azdcar en una persona no diabética La insulina es la hormona que ayuda a las células a captar el azticar de la sangre. La insulina se produce por el pancreas y se dirige hacia la sangre y mas tarde a la superficie de diversas células (p.ej. células muscu- lares, células grasas, células del higado). Después, la molécula de insulina se une a su receptor y permite que pase el azticar. La insulina es como una llave que abre la puerta de la célula para que pase la glucosa. En ayunas, cuando se ha dejado de comer durante algun tiempo, el pancreas segrega una cantidad muy Ppequefia de insulina (la llamada insulina basal) hacia la sangre. La figura muestra cémo el azticar en sangre aumenta después de la comida, aumentando también de forma paralela la cantidad de insulina (llamada insulina post- prandial). De esta forma, cualquier exceso de azticar es captado por las células. El higado deja de liberar azticar y en su lugar almacena el azticar de la sangre para su utilizacion posterior. Siempre que la cantidad de azuicar en sangre es mayor de la normal, el exceso es captado por las células grasas y convertido en grasa. La grasa constituye una excelente reserva de energia a excepcién del cerebro y los nervios, que necesitan la glucosa. Después de actuar, la insulina sufre una degradacién y por este motivo siempre se requieren nuevos suminis- tros de insulina. La mayor parte de la insulina se necesita inmediatamente después de las comidas. Diabetes En la diabetes mellitus, el azticar de los alimentos no es captada por las células, bien porque existe una falta de insulina o bien porque las células aprovechan sélo parcialmente el efecto de la insulina. Por eso, el azicar se queda en la sangre y también por este mismo > a ° ° ° a. °motivo los diabéticos no tratados muestran altos niveles de azticar en sangre de forma mantenida. Cuando la cantidad de azticar en sangre es muy alta, una parte pasa a la orina, de lo que deriva el nombre “diabetes” que quiere decir “atravesar’ y “mellitus” que significa dulce como la miel. Las alteraciones del metabolismo del azticar se acompafian de otras alteraciones metabolicas. Existen dos formas principa- les de diabetes: la diabetes insulino-dependiente o diabetes tipo | y la diabetes no insulino-dependiente o diabetes tipo Il. Diabetes insulino-dependiente Este tipo de diabetes se caracteriza por la destruccién de las células del pancreas que normalmente producen la insulina. Las células del organismo no pueden captar el azticar de la sangre cuando no existe insulina o hay muy poca cantidad; por eso, las células se encuentran en un estado de “ayuno” y el azticar en sangre se mantiene muy elevada. Ello obliga a la inyeccién de la insulina debajo de la piel, desde donde es absorbida a la sangre. Todavia no se ha fabricado ninguna insulina que pueda tomarse por la boca, ya que la insulina normalmente se inactiva en el estsmago. La diabetes insulino-dependiente se manifiesta en la mayoria de los casos en jévenes 0 nifios. Una vez que aparece la enfermedad, no se conoce ningtin medio para “resucitar” las células productoras de insulina del pancreas, Por eso, la dieta y el tratamiento con insulina son necesarios para el resto de la vida del diabético. El transplante de pancreas sano o tnica- mente de células pancreaticas productoras de insulina se ha intentado en algunos casos, pero existen demasiados problemas técnicos serios y no es proba- ble que Ud. pueda contar con la posibilidad del transplante. La cantidad de insulina que se inyecta cada dia depen- de de varios factores. Cuando no se produce insulinanatural, las inyecciones sustituyen a la falta de produccién natural y cuando existe alguna produccién natural, las inyecciones ayudan a esta produccién endégena. Se siguen sin conocer las causas por las que se destruyen las células productoras de insulina en el pancreas asi como por qué unas personas padecen la enfermedad y otras, no. Al parecer, los factores hereditarios desempefian cierto papel, aunque este tipo de diabetes casi nunca se hereda de forma directa. Por eso, no se desaconseja la natalidad a las personas que tienen antecedentes familiares de diabetes ni a los propios diabéticos. Diabetes no insulino-dependiente En este tipo de diabetes no se destruyen las células pancreaticas productoras de insulina. Estas células producen insulina, aunque muchas veces de una forma insuficiente comparada con los no diabéticos. Sin embargo, la razén principal por la que se eleva el azucar en sangre en estas personas es un defecto a nivel del lugar de accion de la insulina. Las células musculares y grasas solamente aprovechan de manera parcial la insulina segregada por el pancreas. As/ pues, estas células captan menos azticar en sangre. Esta falta parcial de accién de la insulina se denomina “resistencia a la insulina”. La diabetes es la conse- cuencia de todo esto, si bien su intensidad es “menor” que la de la diabetes insulino-dependiente, ya que los sintomas son menos prominentes. En general, las personas que desarrollan diabetes no insulino-depen- diente suelen ser adultos, muchas veces de edad avanzada. En algunos de ellos, la dieta y la reduccién de peso (cuando la persona es obesa) son suficientes para normalizar el azticar en sangre. Sin embargo, en muchas ocasiones se prescriben comprimidos. Estos comprimidos no contienen insulina, aunque el com- puesto quimico activo es capaz de mejorar la accién de la insulina natural y posiblemente también el funciona-miento de las células pancreaticas productoras de insulina. Conviene recordar que esta forma “leve” de diabetes debe ser estrechamente vigilada para evitar complica- ciones en una etapa posterior de la vida (v. apartado sobre complicaciones) asi como problemas innecesa- rios en la vida diaria. La frase “no insulino-dependiente” pude ser aplicable al comienzo de la enfermedad pero no necesariamente a las fases posteriores cuando se precisa un buen control del azticar en sangre. Ademas, existen periodos en los que cualquier diabético “no insulino-dependiente” requiereinsulina, como por ejemplo en casos de estrés o de intervenciones quirtir- gicas. La causa de este tipo de diabetes también se descono- ce, pero la herencia parece desempefiar un papel mas claro que en la diabetes insulino-dependiente o tipo |. Complicaciones dela diabetes Estas complicaciones a menudo se denominan “com- plicaciones diabéticas tardias” porque tardan varios. afios en manifestarse. Estos trastornos ocurren funda- mentalmente en los ojos, nervios, rifiones y circulacién sanguinea. ¢Presentan todos los diabéticos estas complicaciones y en tal caso, siempre todas? No. {Es posible predecir quién sufrira las complicaciones y quién no? No. ¢Se trata de algo que acompafa simple- mente “a la diabetes” 0 se puede prevenir? No existe todavia una respuesta clara a esta Ultima pregunta, aunque algunos estudios indican que el tratamiento cuidadoso, es decir, el mantenimiento de niveles de azucar en sangre no excesivamente elevados permite prevenir o retrasar la aparicién de complicaciones, Esto es aplicable a todos los diabéticos, aunque algunos pueden tener menos riesgos que otros. Los diabéticos se deben someter a exploracién médica por lo menos una vez al afio. Este estudio debe comprender una exploracién de los ojos y de los pies, de la funcién renal, del colesterol y de la presion arterial. De esta manera, se puede comenzar el tratamiento a tiempo encaso de que aparezcan signos de complicacién. Elazucaren sangre en cifras Cuando el médico sospecha que un paciente sufre diabetes y cuando examina a un diabético conocido, desea saber exactamente cual es la cifra de azticar en sangre, que se puede analizar en una pequefia muestra de sangre del enfermo. La cantidad de aztcar se expresa en milimoles por litro, que indica el numero de moléculas de azicar por litro de sangre. Existen millones de moléculas de azucar en sangre, pero la utilizacién de mili moles (mmol/|) resulta mas practica para los calculos. Tam- bién se puede expresar en miligramos de azticar por dl (mg/dl o mg %); estas cifras se indican entre parénte- sis. La cifra normal de azuicar en sangre es aproxima- damente de 5mmol (90). Poco después de las comi- das, este valor se eleva hasta probablemente 7 mmol (126) y cuando se deja de comer varias horas, descien- de, aunque raramente lo hace por debajo de 3,5 mmol (63). Los rifiones y el azicar en sangre La sangre atraviesa los rifiones, a su paso por el organismo. Los rifiones eliminan los productos de desecho de la sangre por la orina. Por supuesto, el azucar no es un producto de desecho, pero cuando se eleva hasta valores muy altos (porque no existe insulina o es muy escasa para “empujar’ el azucar dentro de la célula) los rifiones se ven sobrecargados y parte del azticar se “escapa” por la orina. En general, el azucar no aparece en la orina cuando su concentra- cién en sangre es inferior a 10(180), aunque el valor de 10 (180) es en realidad un valor mas alto que en las personas no diabéticas. El nivel de azticar en sangre a partir del cual se escapa parte de esta por la orina se conoce como umbral renal. oa oo ao a = nod aD a 5El azdcar en sangre en el momento deldiagnéstico Si su médico detecta azticar en la orina, analizara una muestra de sangre para saber cuanta azticar existe en sangre. Este nivel se encontrara probablemente por encima de 10 (180), y su médico efectuara otras pruebas para verificar si el paciente es diabético. La diferencia entre lainsulinapancreatica einyectada Cuando el pancreas envia una cantidad adicional de insulina a la sangre inmediatamente después de las comidas como consecuencia del aumento del azuicar en sangre, el pancreas “mide” este incremento y actta en consecuencia. La insulina se inyecta debajo de la piel en los diabéticos para que se absorba gradual- mente hacia la sangre. Sin embargo, la insulina conti- nia absorbiéndose debajo de la piel con independen- cia de que el azuicar en sangre esté alta y baja y por eso, el diabético ha de saber cuanta insulina entra en la sangre a lo largo del dia para poder ajustar las comidas. Este movimiento de la insulina desde la piel hacia la sangre se llama absorcion y el lugar debajo de la piel tejido subcutaneo, tal como se muestra en la figura anexa. La insulina se absorbe de forma gradual a lasangre y reduce el nivel de azticar en la misma. El lugar y el modo de inyecci6n de la insulina se describe con detalle mas adelante. Produccién de lainsulina La insulina es una hormona porque interviene en los procesos metabdlicos. En términos quimicos, se trata de una molécula protéica formada por 51 aminoacidos.Estas moléculas son infinitamente pequefias y no se pueden ver con el ojo humano. La primera insulina que se produjo para el tratamiento se preparé en 1921. Durante muchos aifios, la insulina se ha extraido de pancreas bovino y porcino, por lo que se llamaba insulina bovina y porcina, respectivamente. La molécula de insulina porcina es casi idéntica a la insulina humana y posee el mismo efecto sobre el aziicar en sangre que ésta. Es mas, la molécula de insulina porcina se puede transformar en insulina humana en el laboratorio. La insulina humana también se puede fabricar utilizando la técnica de recombinacién con DNA. Algunas células, como bacterias 0 células de levadura, se pueden modificar por via genética para que produzcan una molécula de estructura muy similar a la insulina humana. Esta molécula se transforma finalmente en insulina humana dentro del laboratorio. Las moléculas de insulina humana producidas por conversi6n desde la insulina porcina o por técnicas de recombinacién genética son completamente idénticas en su estructura y accién. El término de insulina humana se refiere a que la estructura de la insulina es idéntica a la insulina producida por los seres humanos, aunque no se obtenga a partir de ellos. La insulina se debe purificar una vez extraida del pancreas animal 0 de cultivos celulares modificados. Para ello se emplean técnicas sofisticadas de purifica- cién que hacen que el producto final retina las deman- das de las autoridades sanitarias. Existen diferentes preparados de insulina. Las diferen- cias se deben a la velocidad con que se absorbe la insulina en sangre desde el tejido subcutaneo y el tiempo que se tarda hasta la absorcidn de toda la insulina inyectada. Estas dos caracteristicas se denominan “comienzo de accién’ y “duracién del efecto”, respectivamente. Entre ambos se encuentra el “periodo de maximo efecto”.02 4 8 8 0 ue 20 Preparados de insulina, tipos y acciones Sélo existen algunos tipos principales de preparados. insulfnicos. El primero es una soluci6n transparente de insulina. Esta solucion tiene un comienzo rapido de accién con una duracién corta de sus efectos. La primera curva de la figura anexa muestra que esta insulina de accion rapida (denominada Novolin R) llega ala sangre y comienza a disminuir el nivel de azucar en ella aproximadamente 1/2 hora después de su inyeccién. No obstante, los nutrientes que tomamos con la alimentacion, incluida el azicar, se absorben incluso con mas rapidez desde el intestino a la sangre y, por eso, la insulina debe inyectarse 1/2 hora antes de la comida. La segunda curva muestra el efecto de otro tipo de preparado insulinico. La insulina esta acoplada a una sustancia que retrasa su absorcién y prolonga sus efectos. La combinaci6n de la insulina con una sustan- cia retardadora suele determinar la formacion de cristales. Los millones de cristales de tamafio diminuto de este preparado otorgan un aspecto turbio ala solucién. Este tipo de insulina se llama insulina inter- media (la curva mostrada representa la grafica de los preparados Novolin N). Este preparado se llama también suspension insulinica, porque la insulina flota en el liquido y hay que suspender los cristales de insulina de forma uniforme en el liquido (‘mezclar”) antes de cada inyeccién. El liquido formado debe ser turbio y de color blanco lechoso. Los cristales se degradan gradualmente debajo de la piel, con lo que se libera insulina que se absorbe a la sangre. Como se puede comprobar, se requiere aproximadamente 1 1/2 horas antes de que las primeras moléculas de insulina lleguen a la sangre. La cantidad maxima de insulina se absorbe entre las 4 y 12 horas de la inyecci6n y la dosis total lo hace aproximadamente después de 24 horas. Existen también mezclas ya preparadas de insulina de accion rapida e intermedia. La tercera curva muestra una mezcla insulinica llamada Novolin’ 70/30 (30% deinsulina rapida y 70% de insulina intermedia). No obstante, todas las indicaciones de tiempo son unicamente aproximadas, ya que la absorci6n de la insulina depende siempre de factores individuales. Ademés, el volumen de la dosis inyectada es otro factor que modifica la absorcion, ya que cuanto mayor es, mas prolongados son los efectos. Dieta y tratamiento insulinico El azticar y la insulina van unidos de forma automatica en una persona no diabética. Sin embargo, el diabético tratado con insulina tiene que adaptar la cantidad de comida a la de la insulina administrada. La mejor manera de hacerlo consiste en medir el nivel del azicar en sangre en varios momentos del dia, como se describe en un capitulo posterior. Los “azticares rapidos” son aquellos que contiene azucar refinada, como mermelada y dulces, fruta, jugos de fruta y leche. En general, estos alimentos determinan unos niveles de azucar en sangre muy altos, por que el azucar alcanza la sangre.en.muy poco tiempo. Los “azticares lentos” alcanzan la sangre mas lentamente y el organismo tiene tiempo de asimilarlos antes de que se “almacenen’ en la sangre. Los “azticares lentos” estan contenidos en alimentos como papas, vegetales y arroz. La fibra de la alimenta- cién también tiende a retrasar la absorcién del azicar por el intestino. Si a Ud. le resulta dificil evitar comple- tamente los “azicares rapidos”, debe reservarlos para aquellos momentos en que el azucar en sangre se encuentra mas baja. Pero para saber si el nivel de azticar en sangre esta bajo, hay que medirlo. Cuando la concentracién sanguinea de azucar es muy baja Ud. tiene una serie de sintomas y debe tomar “azucares rapidos” para corregirlos. Todo ello se describe también mas adelante. El ejercicio y el azicar en sangre —_— Existen diferencias individuales en la sensibilidad a lainsulina, lo que significa que un diabético puede necesitar mas o menos insulina que otro para conse- guir el mismo efecto. Sin embargo, el ejercicio fisico, ya sea por trabajo manual o deporte, aumenta la sensibilidad a la insulina y, por eso, los diabéticos requieren menos insulina (0 mas alimento) cuando hacen ejercicio que en reposo. No existe ningun probiema para participar en la mayor parte de deportes y ejercicio, sila diabetes esta razonablemente bien controlada y se guardan las precauciones necesarias. Cuando se practica un ejercicio que no es rutinario, sobre todo si es muy intenso, probablemente hay que afiadir 10-15 gramos de carbohidratos cada 30-45 minutos. éPor qué es necesario un buen control? Existen serios indicios de que el buen control del aziicar en sangre retrasa o previene la aparicién de complicaciones (v. capitulo sobre complicaciones de la diabetes). Si el diabético no mide nunca o s6lo rara- mente el nivel de azucar en sangre, puede llevar, sin darse cuenta, un control pobre ya que sus sintomas no son importantes. Sin embargo, muchos diabéticos se sienten mejor cuando su control mejora. De todas formas, resulta dificil definir cual es el grado de buen control valido para todos los diabéticos. Por supuesto, la consecuci6n de niveles normales de glucosa en sangre es el objetivo ideal, aunque resulta dificil de conseguir. Las cifras que se indican mas abajo ofrecen una idea de los objetivos deseables, aunque su médico puede indicar unos limites algo mas amplios 0 mas estrechos dependiendo del caso. mmol! mg/d En ayunas y antes de las comidas 7.0 120 Una hora después de las comidas 10.0 180 Dos horas después de las comidas 8.0 150 Cémo se consigue un buen control En el apartado sobre “La diferencia entre la insulina pancreatica e inyectada” se describid cémo despuésde que se inyecta la insulina bajo la piel hay que tener en cuenta su accién sobre el azticar en sangre, ya que no se puede extraer la insulina inyectada ni impedir su absorcion. Por este motivo, hay que equilibrar los efectos de la insulina inyectada con los de la absorcién de alimentos, sobre todo, con los alimentos que contienen azticar. Sélo de esta manera se pueden evitar grandes oscilaciones del azticar en sangre. ~€Una o dos inyecciones? Durante muchos afios se ha empleado una forma de tratamiento insulinico basado en la aplicacién de unaa dos inyecciones de insulina al dia, que es un trata- miento convencional relativamente poco flexible, que obliga al diabético a seguir una dieta y unos horarios de comida muy estrictos, establecidos en colaboracién con el médico. Las dosis de insulina se pueden ajustar de acuerdo con los niveles de azticar en orinao en sangre medidos varias veces por semana. Este tipo de tratamiento ofrece un buen control en algunos diabeti- cos, especialmente aquellos que todavia conservan cierta produccién de insulina por su propio pancreas. Ud. debe saber la cantidad de carbohidratos (“azticar”) que contienen sus comidas para repartir la maxima porcién en el momento en que la insulina inyectada sea mas eficaz. También puede ocurrir que Ud. se inyecte la insulina habitual por la mafiana pero que comience stbitamente a realizar un ejercicio fisico intenso (p. ej. deporte):entonces debe comer una manzana o un pedazo de pan antes de comenzar a hacer deporte o bien adaptar la dosis de insulina a los cambios previs- tos de alimentacién y de ejercicio fisico. Si Ud. sabe de antemano que va a ingerir una comida mayor de la habitual, inyéctese también una dosis de insulina algo mas elevada de la normal . De la misma manera, si Ud. prevé que va a realizar un ejercicio fisico mayor del habitual inyéctese menos insulina. De esta forma, se evita el posible riesgo de la sobrealimentaci6n (jdebe Ud. vigilarsu peso!). éMasinyecciones? Existe una forma més flexible de tratamiento con la que se trata de simular la secrecién natural y flexible Eo Novolin R Novolin, \W 70/30Nolvolin 70/80 Pent Novolin de la insulina basal y de la insulina prandial por el pancreas. En este caso, la insulina basal se simula con 1 a 2 inyecciones de insulina intermedia (turbia) o de efecto prolongado. La insulina prandial se simula administrando insulina rapida (transparente) antes de cada comida principal. Este tipo de tratamiento permite variar las actividades diarias, aunque obliga a efectuar mediciones frecuentes del azticar en sangre con el con el fin de obtener el maximo beneficio de este tipo de tratamiento con varias inyecciones de insulina. La medicién del azucar en sangre sirve para corregirla cantidad de insulina y carbohidratos (“azticar’) sila lectura queda fuera del objetivo deseado. Para calcular la cantidad de insulina necesaria antes de cada comida y modificarla es necesario conocer como Ia insulina y los nutrientes varian los niveles de azucar en sangre. La experiencia personal es la que mas ensefia, ya que las variaciones individuales son frecuentes; sin embar- go, las indicaciones que se ofrecen a continuacién pueden ser Uitiles como suplemento de los consejos dietéticos de su médico. Los valores de azticar en sangre fuera del rango deseado se deben corregir de inmediato y la correcci6n no se debe repetir hasta que pasen 3 horas. Una alternativa de tratamiento intermedia entre las dos mencionadas consiste en aplicar 3 inyecciones diarias: insulina intermedia (o de mezcla de insulina rapida e intermedia) por la majfiana, una insulina rapida antes de la cena y una insulina intermedia al acostarse. Calculo de la insulina prandial Una unidad de insulina se corresponde aproximada- mente con 10 g. 0 40 kcal. de carbohidratos. 0.5 unidades de insulina se corresponden aproximada- mente con 100 kcal. de proteina o grasa.Correcci6n del azicar en sangre Una unidad de insulina disminuye el azticar en sangre aproximadamente 2.0 mmol/l (36 mg/dl). 10g. de glucosa aumentan el azticar en sangre aproximadamente 2.0 mmol/l (36 mg/dl). Dénde se inyecta la insulina La figura anexa muestra las diferentes localizaciones recomendadas para la inyeccién de la insulina que no se debe inyectar con mucha frecuencia en la misma regién. Recuerde que hay que seleccionar cada vez un lugar diferente para cada nueva inyeccién (guardando una distancia de 3 traveses de dedo entre la ultima y la nueva inyeccién). De esta manera, la absorcién de la insulina se mantiene a un ritmo regular y ademas se evita el dafio de la piel que ocurre cuando se practican muchas inyecciones en la misma zona. Como se inyecta la insulina Para inyectar la insulina se puede tomar un pellizco de piel haciendo un pliegue y luego se inserta la aguja de forma vertical o con un angulo de 45 grados, o bien se deja la piel como esta y se inserta la aguja en posicién vertical. Su médico le aconsejara cual es el método mas adecuado en su caso. La aguja debe penetrar con la suficiente profundidad para llegar al tejido subcutaneo sin dafar el mUsculo. No es que resulte peligroso inyectar la insulina en el musculo, pero resulta algo mas rapida. El angulo de inyeccin de la aguja depende de su longitud y del grosor del tejido subcutaneo. Su médico le aconsejara en este terreno. Si se emplea el vial y la jeringa, se puede extraer la insulina de dos viales diferentes con la misma jeringa. De este modo, Ud. mismo puede preparar su mezcla de insulina rapida e intermedia en la jeringa, inyectandolos dos tipos de insulina al mismo tiempo. La figura de la pagina siguiente muestra otro tipo de vial de insulina denominado cartucho. Los cartuchos se acoplan a inyectores de insulina con forma de pluma. “La pluma” (NovoPen ) también lleva una aguja desechable. Este sistema tiene dos ventajas: 1, El contenedor de insulina, la jeringa y la aguja estan reunidos en una sola pieza. 2 No es necesario extraer la insulina con la jeringa, como se explicé anteriormen- te, ya que el cartucho de insulina acta como si fuera la jeringa y ademas contiene insulina suficiente para satisfacer la demanda de varios dias. La cantidad de insulina se dosifica moviendo la flecha de la pluma hasta ajustarla al nimero de unidades deseada. Por razones de seguridad, el sistema mostrado en la figura consta de dos plumas: en la primera s6lo se utiliza insulina rapida transparente y en la segunda insulina turbia (intermedia y mezclas). Si Ud. necesita una mezcla de insulina (de efecto rapido e intermedio) para el tratamiento, debe utilizar cartuchos de insulina ya mezclada, cuya proporcién no es modificable. La secreci6n de insulina del organismo se puede simular también con una bomba de insulina. Estos sistemas bombean la insulina de forma lenta y automa- tica a través de un tubo de calibre fino conectado a una aguja colocada debajo de la piel. De esta manera, se induce la secreci6n continua de una pequefia cantidad de insulina a la sangre, como ocurre en las personas no diabéticas. La bomba también dispone de un “bot6én para las comidas” cuya activaci6n permite la adminis- tracién de un bolo de insulina, simulado nuevamente lo que ocurre en el pancreas de una persona no diabética. Descompensaci6n del azucaren sangre Cuando se habla de “mal control” del azticar en sangre, conviene recordar dos nuevos conceptos. El primero es la hiperglucemia (concentracién alta de glucosa en sangre) y el segundo, la hipoglucemia(concentracién muy baja de glucosa en sangre). Hay que admitir, siempre que se administran inyeccio- nes subcutaneas de insulina, que los niveles de aziicar en sangre estaran algo mas elevados que en las personas no diabéticas. Pero, por otra parte, no debe descuidarse el control, ya que ello puede traer graves consecuencias. En el apartado “; Por qué es necesario un buen con- trol?” se mencionaron los limites de hiperglucemia a modo de ejemplo, aunque los establecidos por su médico probablemente no se desviaran demasiado. Si es una persona que no mide de forma rutinaria los niveles de azticar en sangre, al menos debe analizar la glucosuria con cierta periodicidad. En los siguientes ejemplos se demuestra la utilidad de esta medicién. La figura A ilustra un equilibrio aceptable entre la insulina, las comidas y el ejercicio. En este caso, no suele haber glucosuria, porque el nivel de aziicar en sangre (medido después de una comida) es inferior a 10mmol/i(180mg/d)). La figura B muestra la presencia de glucosa en orina (glucosuria) indicativa de altos niveles de glucosa en sangre. Intente Ud. ahora averiguar por qué aparece glucosuria. éAcaso ha ingerido demasiados carbohidratos en la ultima comida? éSe ha inyectado muy poca insulina? éO ha hecho muy poco ejercicio? En la figura C se muestra la ausencia de glucosuria, aunque lo Unico que quiere esto decir es que el nivel de azucar en sangre no es excesivamente alto. Para saber realmente sila glucosa en sangre es muy baja se necesita medir el azticar (glucosa) en una muestr> de sangre. De todos modos, siempre que baja el azticar en sangre se producen algunos signos de alarma, que se denominan sintomas de hipoglucemia. La hipoglucemia también se llama reacci6n insulinica. Nuevamente, puede Ud. pensar cual es el motivo. éQuizas se ha saltado Ud. la comida o ha comido menos de lo habitual?O bien ,¢se ha inyectado mucha insulina? Y finalmente, ,ha realizado mucho ejercicio de manera imprevista? Pruebas para medir el azdcar en orina y en sangre La mayoria de los diabéticos acuden a su médico tnicamente 2 6 3 veces al afio, a pesar de que el nivel de azticar en sangre puede variar en sentido ascenden- te o descendente varias veces al dia. Por este motivo, Ud. es precisamente la persona mas idénea para decidir las pequefias variaciones del tratamiento diario. Pero estas modificaciones no se pueden hacer adecua- damente si no se mide el azticar en sangre 0 en orina. Para facilitar a su médico la tarea, lo mejor es llevar un “diario” de los datos analizados. Las pruebas de orina son pruebas que miden de manera indirecta la cantidad de azticar en sangre. Los rifiones eliminan el azdcar por la orina s6lo cuando existe demasiada azticar en la sangre, es decir, cuando se supera el “umbral renal’. Demasiada azticar en sangre quiere decir generalmente mas de 9-10 mmol/I(162-180 mg/dl). Recuerde que sino existe azucar en la orina, los niveles sanguineos estan por debajo de estas cifras, pero no se pueden conocer las cifras exactas ni tampoco si el azuicar en sangre es demasiado baja. Existen dos métodos fundamentales para medir el azucar en orina. El primero consiste en colocar unas gotas de orina en un comprimido especial que cambia de color segtin la cantidad de azucar. La comparacion del color en una escala de varios colores permite saber el porcentaje de azucar en la orina. El otro método consiste en introducir una tirita de plastico con un extremo coloreado en la orina y comparar el nuevo color en una escala. La prueba para medir el azticar en sangre proporciona una informacién mas exacta y Util sobre la situacién instantaénea. Sin embargo, exige el pinchazo, general- mente en un dedo, mediante lancetas especiales 0agujas desechables para obtener una gota de sangre. Asegtirese primero de que los dedos estan limpios, secos y calientes. Si el pinchanzo se realiza en la cara lateral de la yema del dedo, apenas causa dolor. A veces es necesario exprimir levemente el dedo para ayudar a que salga la gota de sangre. Existen varios modelos de tiras para el andlisis de sangre. Como ocurre con las tiras de glucosuria, se compara el color de la tirita con el color de una escala del tubo del envase. También existen unos aparatos que ‘leen” la tira e indican digitalmente la cantidad de azucar en sangre. Siempre que se realiza la prueba de glucosuria o de azdcar en sangre hay que seguir cuidadosamente las indicaciones del fabricante. Muchas lecturas son incorrectas por no seguir estas indicaciones (tamafio equivocado de la gota de sangre, tiempo de espera muy corto para leer el resultado, etc.). Asegurese de que la técnica es correcta cuando acuda al hospital. En algunos laboratorios de hospitales se dispone de un método que permite conocer de manera aproximada los niveles de glucosa en la sangre durante las Ultimas. 6 semanas. Basta con un simple analisis de sangre para saberlo. Esta prueba se basa en que una parte de los glbulos rojos, que se llama hemoglobina, se modifica seguin la cantidad de azticar presente en la sangre. Sila concentracién de azticar en la sangre ha sido muy alta en las ultimas 6 semanas, esta prueba lo indicara, del mismo modo que cuando el control ha sido aceptable. Esta prueba se llama prueba HbA‘, aunque mucha gente la llama simplemente “hemoglobina glucosilada”. Pruebas para medir la acetona Cuando el control es muy pobre, el organismo produce cantidades excesivas de acetona. Esta situacién se describe en el apartado sobre “Diabetes y otras enfermedades”. El resultado de todo ello es una alteraci6n muy grave llamada ¢ :wacidosis, que gene-realmente se desarrolla de manera lenta, pudiéndose prevenir mediante la inyeccion de insulina adicional (cuando Ud. advierte que la glucosa esta excesivamen- te elevada). En general, esta situacién es facil de observar determinando la glucosuria o el azticar en la sangre. No obstante, siempre que exista alguna duda o se lo indique su médico, hay que medir también la cantidad de acetona en orina. Para ello, existen unos comprimidos y tiras de medida. Como actuar en caso de hipogiucemia éEn qué circunstancias puede aparecer la hipoglucemia? En cualquier momento, pero especial- mente después del ejercicio y a veces antes de las comidas. éCuales son sus sintomas? Los sintomas pueden variar de una persona a otra, aunque Ud. reconocera rapidamente sus propios sintomas. La mayoria de los diabéticos presentan sudoraci6n y/o temblor como primer sintoma, pero también es frecuente sentir mareo, frio, irritabilidad, hambre, cansancio u obnubilacién. El dolor de cabeza y la vision borrosa’son otros'sintomas que pueden aparecer. Si no se ingieren terrones de azar o algo similar, la hipoglucemia puede terminar con la pérdida del conocimiento. éSe puede ver la hipoglucemia? Si..Siempre que sea intensa. A menudo, los familiares del diabético lo detectan incluso antes que el propio enfermo, por su aspecto palido, sudoroso, irritable u obnubilado. ~Cémo se debe actuar? Conviene que los familiares, amigos y compaiieros de trabajo sepan que Ud. es diabético, con el fin de que le puedan ayudar en caso de necesidad. En cuanto aparezcan los sintomas de hipoglucemia, se deben tomar 2 a 4 terrones de azuicar o una cantidad equivalente de azticar “rapido”. Silos sintomas no desaparecen al cabo de 10 minutos, tome otros 4 terrones més y si es posible mida el nivel de azicar en la sangre. No se olvide nunca de llevar terrones de azticar. Los sintomas de hipoglucemia se pueden confundir con otros sintomas similares produci-dos, por ejemplo, por el estrés o el nerviosismo. Por eso, es importante verificar silos niveles de azuicar en la sangre estan realmente bajos. ¢Se puede evitar la hipoglucemia? Probablemente, no se puede evitar completamente, aunque si se identifica la causa, se reduce su frecuencia. En algunos casos, habra que disminuir la dosis de insulina y en otros tomar un pequefio alimento a mitad de la mafiana y/o al acostarse o bien antes de realizar un ejercicio fisico intenso. Siempre que sea posible, debe Ud. medir el azucar en sangre cuando sospeche que esta baja, sobre todo antes de acontecimientos poco habituales como la conduccién de un vehiculo a lo largo de un gran recorrido. (Recuerde que siempre se deben llevar terrones de azucar en el coche.) éEs peligrosa la hipoglucemia? En general, el riesgo es bastante escaso, ya que se movilizan una serie de hormonas del organismo que ayudan al higado a liberar glucosa hacia la sangre. Por eso, incluso aunque se haya producido una pérdida de conocimiento, su organismo le ayuda a recobrar la conciencia. De todas formas, es necesario actuar en cuanto aparecen los sintomas. Recuerde como medida de prevencién que la ingesta moderada de alcohol puede disminuir la capaci- dad del higado para aumentar el azticar en sangre. En los casos de hipoglucemia grave (si no se puede tomar azticar) un familiar o amigo debe llamar inmedia- tamente al médico para que inyecte una soluci6n de azucar en la sangre o la hormona glucagon. El glucagon es una hormona que ayuda al higado a liberar las reservas de glucosa. Algunos diabéticos prefieren tener glucag6n en casa para que un familiar lo pueda inyectar en caso de necesidad. Diabetes y otras enfermedades La insulina es la Unica hormona que disminuye la glucosa en sangre. Existen también algunas hormonas que tienden a aumentar los niveles de azticar en sangre. El efecto de estas hormonas es positivo en los casos de hipoglucemia, porque tienden a normalizar la concentracién sanguinea de la glucosa. Se dice queestas hormonas contrarrestan el efecto de la insulina. Sin embargo, durante ciertas enfermedades, como por ejemplo infecciones que cursan con fiebre, también se movilizan estas hormonas, si bien su efecto resulta negativo ya que no existe hipoglucemia ni tampoco necesidad de elevar el aziicar en sangre. Por este motivo, conviene que Ud. conozca el efecto de estas hormonas en caso de enfermedad o de estrés. Cuando se pierde el apetito durante las enfermedades, Ud. probablemente piensa que hay que reducir la dosis de insulina, ya que se ingiere menos alimento. En realidad, esto no es asi ya que como se ha expuesto, estas hormonas tienden a aumentar la glucosa en sangre aunque no se coma nada. Por eso, durante las. enfermedades, sobre todo cuando se acompafian de fiebre, Ud. puede necesitar mas insulina de la habitual, hasta un 25-50% mas. Por eso, si se reduce la insulina durante la enferme- dad, las consecuencias derivadas de este error son el aumento del aztcar en sangre y el “ayuno” de las células del organismo que no pueden captar la glucosa por no disponer practicamente de insulina. De aqui que las células utilicen mas grasa de la habitual para ajustar su demanda energética. La utilizacion de la grasa determina la formacién en exceso de unas sustancias, denominadas “cetonas o “ cuerpos ceténicos”. La acetona es una de estas sustancias que se eliminan por la orina y por la respiraci6n y es un signo de mal control. Si esta situacién se prolonga varias horas o dias, aparecen los siguientes sintomas de deficiencia insulinica: la cantidad de orina aumenta enormemente, se origina sed y se comienza a perder peso. Ademas, la elevacién permanente de los niveles de azticar en sangre da lugar a algunos sintomas similares a los que iniciaron la enfermedad: pérdida de apetito, nduseas y vomitos, Estos sintomas ya descri- tos se desarrollan de manera gradual a lo largo de varios dias, mientras que los sintomas de la reaccién insulinica (niveles muy bajos de azucar en sangre) suelen tener un comienzo rapido de accién, al cabo de media hora o similar. Existen tiras especiales para detectar la presencia de cuerpos ceténicos en la orina.———— La diabetes y el embarazo ee Las mujeres diabéticas pueden tener un embarazo y parto completamente normales. Sin embargo, hay que guardar ciertas precauciones para evitar algunas anomalias. El riesgo para el nifio es mayor cuando mas descompensado esta el metabolismo de la madre diabética durante el embarazo. La glucosa atraviesa la placenta (estructura que conecta la sangre de la madre con la del hijo ) y por tanto los niveles de giucosa en sangre son idénticos en la madre y en el feto. Por eso, la elevacién periédica del azticar en sangre representa una amenaza para el desarrollo normal del nifio. Asi pues, gen qué momento debe comenzar la mujer a cuidar su control diabético? Es fundamental hacerlo antes de la concepci6n. Se recomienda programar el embarazo. Las primeras 7-8 semanas después de la fecundacién son muy importantes, ya que en este periodo se forman los diferentes organos fetales. La madre diabética insulino-dependiente ha de saber que la demanda de insulina varia durante el embarazo. Probablemente se necesita menos insulina al principio y mas insulina al final. La demanda de insulina se vuelve a normalizar después del parto. El embarazo también aumenta la demanda de otras sustancias, como calcio, hierro y vitaminas. La madre diabética no insulino-dependiente tratada con comprimidos antidiabéticos (descritos en un capitulo anterior) debe recibir insulina durante el embarazo, hasta que nazca el nifio. ——— Cémo se conserva Ia insulina Lainsulina es una hormona relativamente estable que mantiene toda su potencia, al menos hasta la fecha de caducidad si se conserva correctamente. La potencia, la fecha de caducidad y la temperatura de almacenamiento (2-8°C) se indican en la etiqueta. La insulina caducada se va degradando y pierde potencia. Existen algunos periodos en los que no se puedeconservarla insulina del modo recomendado. Para evitar una rapida degradacién hormonal durante esta fase, debe Ud. conocer algunos aspectos importantes: temperaturas muy altas o muy bajas, exposicién a la luz solar, agitacién. A continuacién, se ilustran algunos ejemplos. Una vez abierto el vial de insulina, se puede conservar en el refrigerador o a temperatura ambiente hasta que se vacie, siempre y cuando no se tenga mas de 8 semanas a temperatura ambiente, el clima no sea muy cAlido y no se utilice aire acondicionado. -La insulina no debe exponerse al efecto de la luz solar, salvo por breves instantes, ya que la radiacién solar degrada Ia insulina y la cambia de color (marrén- amarillento). -La insulina no se debe conservar en el congelador o en sitios muy frios y nunca se debe usar la insulina congelada. No meta la insulina en la maleta si viaja en avian; llévela siempre en su equipaje de mano. No conserve Ia insulina a temperaturas muy elevadas, como la guantera del coche, la parte superior de la television, etc. -La agitacién constante de Ia insulina, como ocurre por ejemplo en la guantera del coche, hace que esta se aglutine y se forme una capa blanca dentro del vial. Estos viales no deben utilizarse. -Sino se puede conservar la insulina en el refrigerador, manténgala en lugar frio. Lainsulina mantiene su potencia durante varios meses si se tienen en cuenta todos estos requisitos. Asistencia sanitaria general La forma ideal de mantener una buena salud consiste en controlar el azucar en sangre. Sin embargo, los diabéticos tienden a padecer alteraciones de la circula- cién sanguinea, sobre todo, en las piernas y en los pies. Por eso, se debe estimular la circulaci6n median- te ejercicios periddicos, aunque slo sean simples paseos. No olvide que las pequefias lesiones del pie tardan mas en curar y requieren mas atencién en los diabéticos. Asi pues, debe Ud. caminar pero recuerdeque los pies requieren una atencion y cuidados fre- cuentes asi como el empleo de zapatos cémodos. Glosario Aztcar: Cuando se trata de alimentos: carbohidratos. Cuando se rompe en pequefias moléculas: glucosa. Las moléculas de glucosa se juntan formando las reservas de glucosa: glucéceno. Cantidades aproxima- das de carbohidratos en el pan 50%; en las papas, 20%; en la fruta, 10%, y en los vegetales, 5%. Proteinas: Cuando se trata de alimentos: proteinas. Cuando se rompe en pequefias moléculas: aminoacidos. Los aminodcidos se unen en las células: proteinas. Grasas: Cuando se trata de alimentos: grasa. Cuando se rompen en pequefias moléculas: acidos grasos. Los acidos grasos se unen en la célula: grasa. Subida del aziicar en sangre: Hiperglucemia (glucosa en sangre elevada). Bajada del azdcar en sangre: Hipoglucemia (glucosa en sangre baja). Cetonas: Se llaman también cuerpos cetdnicos. Ejemplo de cetona: acetona. Cetoacidosis: Intoxicacién producida por la formacién excesiva de cuerpos ceténicosNovo Nordisk A/S. El lider mundial en el cuidado de la diabetes Follo: DIA-1904 Este es un servicio de Novo Nordisk de México, S.A. de C.V. y de Farmacéuticos Lakeside, S.A. de C.V. 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