AUAN ¢,GONZALEZ-HAERTENS N, ‘ere SOs, ein ase ts RESUMEN SEGURO DE SALUD Riesgos Cubiertos Cubre todos los gastos necesarios correspondientes exclusivamente al tratamiento de una enfermedad o accidente bajo cobertura, sea de atencion médica, hospitalaria u ambulatoria, en los términos establecidos en el articulo 6° (Gastos Cubiertos) de las Condiciones Generales de la Péliza y sujeto a los plazos de carencia y espera detallados en el articulo 5° (Periodos de Carencia y Espera) de las mencionadas Condiciones. Exclusiones Los gastos no cubiertos y las exclusiones se detallan en el Articulo 8° (Gastos No Cubiertos y Exclusiones) de las Condiciones Generales de la Péliza y en las respectivas Clausulas Adicionales, de ser el caso. Si el siniestro se originase como consecuencia de alguno de dichos supuestos no se otorgara la cobertura del seguro. Causales de terminacién de la cobertura (causales de resolucién y/o de nulidad del contrato) Se encuentran sefialadas en los articulos 23° (Resolucién del Contrato), 24° (Terminacién de la Cobertura), 26° (Declaracién Falsa ylo Reticente) y 27° (Reclamacién Fraudulent) de las Condiciones Generales de la Poliza. Procedimiento y plazo para presentar la solicitud de cobertura Se encuentra establecido en el Articulo 10° (Instrucciones para la Utlizacién del Seguro en el Pert) de las Condiciones Generales de la Péliza. No existe plazo para la solicitud de cobertura ya que el procedimiento de pago se realiza directamente entre el proveedor médico y la compafifa. Mecanismos de solucién de controversias Se encuentra previsto en el Articulo 32° (Solucién de Controversia) de las Condiciones Generales de la Poliza. Area de la Compafiia encargada de atender consultas y/o reciamos de los usuarios En caso de consultas y/o reclamos pueden contactarnos a través de nuestra central de informacion y consultas llamando al teléfono 01 513-5000 desde Lima y Provinclas o nuestra Pagina Web www.pacificoseguros.com o en nuestra oficina Torre Pacifico ubicada en la Av. Juan de Arona Nro. 830 San Isidro. Defensoria de! Asegurado En caso de que el cliente no esté de acuerdo con la atencién de su siniestro y siempre que éste no exceda de US$50,000 el asegurado puede recurrir a la Defensoria del Asegurado. Web: www.defaseg.com.pe Telefax: 01 446-9158, Direccién: ‘Arias Araguez 146, San Antonio Miraflores, Lima Raw iiecceures Oficina principal A. Joan ce Arona 830, San ido, Lima 27 Pert Pacifico Seguros y Pacifico Salud EPSS18-4000 Pacifico Vida 518-4500 Web win pacitecosequrescom Oo pacificoSosecuros ENS Ni. wh GONZALEZ. Macar: PACIFICOSeGurOs SS ae Oo pacifico SEGURO DE ASISTENCIA MEDICA SEGURO DE SALUD CONDICIONES GENERALES INDICE INTRODUCCION CONDICIONES TECNICAS . Objeto del Seguro Evaiuacién de Asegurabilidad Personas Aseguradas Beneficio Maximo Anual por Persona Periodos de Carencia y Espera Gastos Cubiertos Coberturas Especiales Gastos No Cubiertos y Exclusiones Pagos a Cargo dei Asegurado SPN SeBeNs CONDICIONES OPERATIVAS 10. Insirucciones para la Utiizacién del Seguro en el Pert 11. Relacion de Proveedores Médicos ATiliados a la Compafila 12. Pago de Beneficios CONDICIONES LEGALES 13. Del Contrato de Seguro 14, Declaraciones 15. Avisos y Comunicaciones 16. Residencia 17. Vigencia de la Poliza 18. Ajuste de Primas y Modificaciones 19. Renovacién dela Péliza . 20. Observaciones de la Poliza 21. Pago de la Prima 22. Nulidad del Contrato de Seguro 23. Resoluciin del Contrato 24, Terminacién de la Cobertura Revision de los Reclamos 26. Declaracién Falsa y/o Reticente 27. Reclamacién Fraudulenta 28, Subrogacién y Otros Seguros 29. Prescripcién Liberatoria 30, Predominio de Condiciones y/o Cldusulas 31. Defensoria del Asegurado 32. Soluci6n de Controversia 33. Tributos 34, Términos y Definiciones ‘Gerente Legal y & Oficina principal A Juan de Arona 630, San sto, Lima 27 Pers Pacifica Segurosy Paciico Salud EPS 518-4000 Pacifica Vida 13-4800 Web wn pactReosequton.compAciFICOSeGUTeS 8 5 oO 3 G & 3G < : Oo pacifico INTRODUCCION De conformidad con la Solicitud de Seguro. presentada por el Contratante, la respectiva Declaracién de Salud, cuya veracidad constituye causa determinante de la celebracin del presente contrato, asi como con los resultados de la evaluacién de asegurabilidad, en los casos que corresponda; y de acuerdo a lo establecido en estas CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA SEGURO DE SALUD, asi como también en las Particulares, Especiales, Endosos y anexos adjuntos; El Pacifico-Peruano Suiza Compaiiia de Seguros y Reaseguros, en adelante denominada la COMPANIA, conviene en asegurar_al ASEGURADO TITULAR y en su caso los tuviere, a sus DEPENDIENTES(s) inscritos(s) en la Péliza, contra los riesgos de enfermedad y accidente y otras coberturas especiales, con sujecién a la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Péliza, en los términos y condiciones siguientes: CONDICIONES TECNICAS Articulo 4° OBJETO DEL SEGURO En virtud del presente Contrato de Seguro, la COMPANIA conviene en cubrir los gastos médicos que sufra el ASEGURADO a consecuencia de un accidente 0 enfermedad, que requiera tratamiento médico 0 quirtrgico cubierto por la Péliza en el Pert, de acuerdo a los limites y condiciones establecidos en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Péliza, pagando dichos gastos. Articulo 2° EVALUACION DE ASEGURABILIDAD La COMPANIA define, para fines de Asegurabilidad, las politicas y los procesos de suscripcién de riesgos y emisién de la poliza, teniendo como documento base la Declaracién de Salud firmada por el solicitante, cuya veracidad y exactitud exigen la manifestacién mas completa de sus antecedentes, sintomas, dolencias, enfermedades y tratamientos, asi como también los de sus dependientes, lo cual es importante para la estimacién del riesgo y es base para la celebracién del contrato. A requerimiento de la COMPARIA, y en forma previa a la suscripoién y emisién de la Péliza, el solicitante y sus dependientes podran ser requerides para una Evaluacién de Asegurabilidad, pasar por pruebas de laboratorio y/u otras pruebas que se estimen pertinentes a ser realizados por proveedores médicos designados por la COMPANIA. Asi mismo ol solicitante y sus dependientes de ser el caso, deberan suministrar toda la informacién requerida por la COMPARIIA sobre su estado de salud, antes de la emisién de la Poliza, autorizando a los profesionales o instituciones donde hayan sido o sean tratados, a fin de que suministren por su cuenta toda la informacion necesaria para integrar una cabal y completa historia clinica en cada caso. En los casos en que la COMPANIA decida llevar adelante una evaluactén de asegurabilidad y el solicitante y/o los dependientes decidan no aceptarlo, ia COMPANIA podra rechazar la solicitud de seguro. Oficina printpat Juan de Arora 830, San hitko, Lima 27 Pers Pacifico Seguros y Paciico Salud EPS 513-4000 Pacco Vide 318-4500 Webwnnipacicesegutos.comMeare w PACIFICOSEGUTOS S Bano 8, PACIFICOSecuros MiouEL 9 : Oo pacifico La informacién obtenida en la evaluacién de asegurabilidad pasar a formar parte del archivo personal de salud del propuesto asegurado. Articulo 3° PERSONAS ASEGURADAS Esla Péliza cubre al ASEGURADO TITULAR y sus dependientes inscritos en la Poliza, sujeto al limite del Beneficio Maximo Anuai por persona establecido en las Condiciones Particulares con tal de que residan en e! Pert, gocen de buena salud al momento de su inclusion en la Péliza y en el caso de los DEPENDIENTES ademas convivan con o dependan econémicamente del ASEGURADO TITULAR, siempre que se haya pagado la prima correspondiente. La edad limite de ingreso a la cobertura de la péliza para el ASEGURADO TITULAR y su cényuge 0 conviviente registrado como DEPENDIENTE, se establecerd en las Condiciones Particulares de la Péliza, La edad limite de ingreso y la edad limite de permanencia bajo la cobertura de la Péliza para los hijos registrados como DEPENDIENTES se estableceran en las Cont Particulares de la Péliza, pudiendo luego continuar asegurados bajo una Péliza In¢ manteniendo la continuidad de su seguro, con las mismas condiciones, pagando la prima correspondiente al rango de edad seguin tarifa vigente a la fecha de la contratacion de la nueva péliza. EI hijo cuyo nacimiento haya ocurrido durante la vigencia de esta Péliza, podré ser incluido en el seguro desde e! primer dia de nacido, siempre que se presente la Solicitud de Seguro dentro de los 30 dias calendarios posteriores al nacimiento. En estos casos no se aplicaré el periodo de carencia. Los hijos adoptados y los hijos del(la) cnyuge 0 conviviente del ASEGURADO TITULAR podran ser incluidos en el seguro desde el primer dia en que adquieran la condicién juridica como tales, siempre que se presente a la COMPANIA Ia solicitud de! seguro dentro de los treinta (30) dias calendario posteriores a allo. Asimismo, el/la cényuge 0 conviviente al(a) que se refiere el Articulo 326° del Codigo Civil, s6lo podré ser incluido(a) en el seguro desde el primer dia de haber adquirido ol estado civil 0 derecho legal correspondiente, siempre que se presente la Solicitud de Seguro dentro de los 30 dias calendario posteriores al mismo. Para certficar la adquisicion del derecho legal de conviviente se deberé presentar a la COMPANIA la certificacién oficial correspondiente. Articulo 4° BENEFICIO MAXIMO ANUAL POR PERSONA Los gastos pagados por la COMPANIA durante la vigencia anual de la Péliza, no podra ‘exceder en ningun caso el limite contratado como Beneficio Maximo Anual especificado en Ie Tabla de Beneficios. Oficina principal Av Juan da Arona 830, $n bro, Lima 27 Pen Pacifico Seguros y Pacifica Salud EPS518-4000 Pacifica Vida 518-4400 Web wnw.palicoseguiascoma © pacifico EI Beneficio Maximo Anual contratado aplica independientemente para cada ASEGURADO y es consumido segin las atenciones médicas que realice cada uno de ellos. En caso de consumir totalmente el Beneficio Maximo Anual no se procederd a su rehabilitacién, hasta la siguiente vigencia del seguro, siempre que haya continuidad. Articulo 5° PERIODOS DE CARENCIA Y ESPERA a) Periodo de Carencia Es el perfodo de tiempo establecido en la Tabla de Beneficios, que debe transcurrir desde la fecha de ingreso del ASEGURADO a la Péliza para tener derecho a los beneficios que otorga el presente contrato, Durante dicho periodo no se otorgan las coberturas contratadas. Las condiciones de salud que se presenten dentro de este periodo serén ‘consideradas preexistencias para todos los efectos durante la vigencia de la Poliza siendo susceptibles de exoluirse formalmente de la cobertura de la péliza a través del ‘endoso correspondiente. ENS Ne Sélo estan exceptuadas del periodo de carencia las emergencias accidentales y las atenciones en los casos de las enfermedades agudas siguientes: apendicits, enfermedad cerebro vascular aguda (isquémico 0 hemorragioo), infarto agudo de miocardio. Estas excepciones no serén de aplicacién en los casos en que las ‘enfermedades mencionadas en este parafo se identifiquen como enfermedades preexistentes, 3 2 8 5 | a po % g z b) Petiodo de Espera Es el periodo establecido en la Tabla de Beneficios, durante el cual las coberturas atin no estan activas luego de la fecha de ingreso del ASEGURADO a la Poliza. A diferencia del periodo de carencia, todo diagnéstico o enfermedad manifestado durante este periodo si estard sujeto a cobertura luego de transcuttido dicho piazo. Sélo estén exceptuados del periodo de espera las emergencias accidentales y las atenciones en los casos de las enfermedades agudas siguientes: apendicits, enfermedad cerebro vascular aguda (isquémico 0 hemorragico), infarto agudo de miccardio, Estas excepciones no seran de aplicacién en los casos en los que las. enfermedades mencionadas en este parrafo se identifiquen como enfermedades preexistentes. PACIFICOSeGUrOS. Se establecen diferentes periodos de espera para recibir la cobertura de consultas médicas, examenes de ayuda diagnéstica, tratamientos, cirugias, medicamentos y/o insumos indicados 0 relacionados con exaémenes de ayuda diagnéstica 0 de Oficina principal juan de Arona 830, San side, Lraa 27 Pers Pacifico Seguroay Paeffico Salud EPS 518-1000 Pacihen Vida Sd-4500 Web sw pcBcnseguros coePACIFICOSEGUTOS ALEZ-WAERTENS Ne (> Xe ee PACIFICOSeGUTOS MIGUEL ‘Garente wo Oo pacifico descarte, procedimientos 0 afecciones de drganos abajo detallados, siempre y cuando no sean preexistentes, en cuyo caso no serén materia de cobertura. Durante el periodo de espera los gastos incurtidos no seran considerados como gastos cubiertos bajo esta Péliza. Las condiciones de salud comprendidas bajo este periodo se detallan a continuacién: 1, Para toda condicién de gestacién o embarazo, incluyendo las complicaciones del embarazo asi como las del parto y del puetperio, el periodo de espera sera al que se establezca en las Condiciones Particulares de la Péliza. 2. En relacién con un trasplante, el periodo de espera sera el que se establezca en las Condiciones Particulares de la Péliza, No se otorgaré cobertura en el caso de cocurrir cualquiera de las siguientes situaciones: a) Si la indicacién del trasplante fue realizada por primera vez, durante el period de 60 dias calendarios consecutivos, contados a partir de la fecha de ingreso del ASEGURADO a la Péliza. b) Si el trasplante y/o su indicacién fue realizado dentro de los 24 meses precedentes a la fecha de ingreso del ASEGURADO a la Péliza. 3. En relacién con las siguientes enfermedades y sus consecuencias el periodo de espera es de 10 meses: a) Enfermedades del ttero y/o anexos, quistes y prolapsos génito urinarios que requieran tratamiento quirirgico. b) Enfermedades de la mama (excepto céncer de mama). c) Hemias de cualquier clase, incluida la hemia de nucleo pulposo de la columna vertebral. 4) Hemorroides. ) __Litiasis vesicular y/o de la via biliar; enfermedades de la vesicula biliar. f) — Cirrosis hepéttica, g) __Litiasis det sistema urinario. h) Adenoma de préstata. i) Catarata, glaucoma, i) Hipotiroidismo e Hipe ismo (enfermedades tiroideas). 7 k) Enfermedad cerebrovascular (con excepcién del accidente cerebro 3 vascular). f——1)_Enfermedad cardiovaseular (con excepcién de Infarto agudo de miocardio), incluida la dislipidemia, m) — Hipertensién arterial n) Asma. 0) Diabetes Mellitus. p) _Extirpacion de amigdalas o adenoides, reseccién submucosa del septum nasal de los cometes, sinusitis. q) _Procedimiento de Artroscopia. 1) Procedimiento de Litotricia. El periodo de carencia prevalece sobre el periodo de espera. Por consiguiente, durante el periodo de carencia, se aplicaran las condiciones precisadas para el periodo de carencia, més no aquellas precisadas para el periodo de espera. Oficina principal A Juan de Arona 830, San sto Lina 27 Pert Pacifico Sequros yPaifico Salud EPS 512-4000 Pacifica Vide 518-4500. Web wasupacificoseguros.comOseGuros (My ERTENS N. JUAN G. GONZALEZ-MAE a PACI Wy ‘Gerente Legal MIGUEL DELGADO B. PACIFICOSSS pacifico La COMPANIA no reconoceré la continuidad de los derechos de atencién o beneficios a los que el ASEGURADO haya podido acceder por su permanencia bajo la cobertura de otra péliza de seguros emitida por otra compafiia de seguros. Articulo 6° GASTOS CUBIERTOS Esta Péliza cubre los gastos necesarios correspondientes exclusivamente al tratamiento de una enfermedad, condicién médica o accidente bajo cobertura, sea de atencién médica hospitalaria 0 ambulatoria, en el jugar donde se efectie el tratamiento, hasta el limite de! Beneficio Maximo Anual por Asegurado, segtin los Copagos y Coaseguros establecidos para cada una de las coberturas y después de haberse alcanzado el Deducible Anual en el caso _que el Plan de Seguro contratado por el ASEGURADO contemple dicho deducible. También estén incluidos bajo este seguro, las coberturas especiales, segin las especificaciones que se indican para cada una de elas, A tales efectos el ASEGURADO deberd hacer uso del servicio de atencién directa para los casos de atencién médica hospitalaria y/o ambulatoria, asi como para las coberturas especiales, exclusivamente en la red de proveedores médicos afiliados para estos servicios y en las condiciones que se indican en la Tabla de Beneficios inserta en las. Condiciones Particulares de la Poliza. a) GASTOS CUBIERTOS EN CASOS DE HOSPITALIZACION: - Habitacién estandar, individual o bipersonal. - _ Sala de operaciones, de recuperacién, cuidados intensivos y/o intermedios. - _ Exmenes de laboratorio y/o servicios d ~ Medicamenios, oxigeno, anestésicos y otros materiales e insumos necesarios relacionados con el diagnéstico y tratamiento, incluidos los insumos necesarios para transfusi6n sanguinea, = Todo examen o estudio especializado requerido y debidamente justficado. - _ Yeso acrilico. Tratamientos en Medicina Fisica y Rehabilitacion, - Honorarios_médicos por intervencién quirdrgica, por tratamiento o visita hospitalaria, ayudantia o administracion de anestesia. - Hemoterapia: solo los examenes del(los) donante(s), incluyendo los examenes de compatibilidad sanguinea y los exdmenes de descarte de enfermedades infecciosas de transmisién por hemoderivados. b) GASTOS CUBIERTOS EN GASOS DE ATENCION AMBULATORI = Honorarios médicos por tratamiento en consultorio domicilio. - Todos los medicamentos, examenes de ayuda al diagnéstico y tratamiento, y procedimientos, siempre y cuando estén sustentados por la evidencia médica actual y disponible, para un adecuado diagnéstico y tratamiento. - En caso de una cirugia ambulatoria se cubrird bajo condiciones de una atencién hospitalaria. Articulo 7° COBERTURAS ESPECIALES En todos los casos, los pagos por estas coberturas formaran parte del Beneficio Maximo Anual por Persona y se cubrirén hasta por los limites y condiciones establecidos para cada una de ellas en la Tabla de Beneficios y de acuerdo al tipo de atencién, sea of Paciicn Seguros y Pa 12 prineipa an de Aron 830, San ko, Lima 27 Pens ico Salud EPS51B-4000 Pacifico Vida 518-4500 Web wivupacincosagures com | i | |PACIFICOSCGUTOS £2 ~ PACIFICO SeGUTOs DEL MIQUEL DELGNDS win! Oo pacifico ambulatoria y/u hospitalaria, siempre que no se encuentren excluidos conforme a lo establecido por la presente Péliza y siempre que se haya consumido e! Deducible Anual, en el caso que el plan de seguro del ASEGURADO contemple dicho deducibie. a. ENFERMEDADES ONCOLOGICAS: Este seguro cubre los gastos por enfermedades oncolégicas de acuerdo con las condiciones generales y las sefialadas en la Tabla de Benoficios, Para la aprobacion de la cobertura resulta indispensable que se cumplan simultaneamente las dos condiciones que se mencionan a continuacién: 8) Que tanto el tratamiento de Quimioterapia como |a(s) droga(s) oncolégica(s) prescrita(s) haya(n) concluido exitosamente la Fase Ill de su ensayo clinico (es decir, que demuestre su eficacia en el tratamiento oncolégico) y se encuentren calificadas como beneficiosas por las categorias de evidencia y consenso (categorias 1 y 2A) de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN). los procedimientos oncolégicos (cirugla oncolégica, radioterapia, exdmenes lares) cuenten con la autorizacién de la NCCN, segun las categorias 1 y 2A. Para mayor informacion sobre la organizacién National Comprehensive Cancer Network (NCCN), acceder a la siguiente pagina web: www.nccn.org. En el caso de un cancer de mama que involucre una Mastectomia Radical 0 Total, se incluye la cobertura de la Reconstruccién Mamaria como parte del tratamiento integral de dicho cancer. Dicha cobertura aplica para tratamientos en el Pert segin la red de provesdores establecida para dicho fin y que se encuentra precisada en la ‘Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Péliza. Se reconocerd la operacién de reconstrucoién mamaria independientemente de la técnica que se use y considerando las etapas necesarias para la reconstruccion, solo Por dinica vez por mama, en pacientes a quienes se le haya realizado Mastectomia por Cancer de mama, atin cuando ésta haya sido efectuada sin hacer uso de este seguro. Se reconocerdn las complicaciones de la reconstruccién mamaria que ccurran dentro de las 3 semanas posteriores de realizada cada fase de la reconstruccién, la cual no podra tener una duracién mayor a un afio. Incluye la cirugia de reconstruccién de! complejo areola-pezén. Una vez activado el beneficio oncolégico la COMPANIA, luego de haber recibido el Informe Anatomo Patoldgico Histologico positive para Cancer, itera al ASEGURADO, a través de su area de Consejeria Oncolégica para tener una reunion de orientacién, 0 en caso de impedimento del ASEGURADO, la orientacién se podré realizar telefénicamente La COMPANIA orientaré al ASEGURADO acerca de los beneficios, coberturas, red de proveedores oncolégicos, limitaciones, exclusiones y en general sobre los alcances de la Poliza. b. TRASPLANTE DE MEDULA: El ASEGURADO deberd notificar a la COMPANIA cuando se determine la necesidad de realizar un trasplante. Ningtin beneficio sera pagadero por servicios relacionados Oficina principal Av Juan do Arona 830, San ero, Lina 27 Pend Pactica Seguros y Pacifico Salud EPS 1-000 Pacific Vida 513-4500 Web wav pacfcoseauros.coma ©o pacifico SN. GONZALEZ MAERTEN "Dow LE «9 PACIFICOSEGUTOS MIGUEL DED c a @ un procedimiento de trasplante que no haya sido previamente aprobado por la COMPANIA. Esta cobertura esta sujeta a las condiciones siguientes: 1, Se otorgara luego de un periodo de espera de 24 meses, a nivel nacional solo en establecimientos que cuenten con la autorizacién para realizar estos procedimientos expedidos por la ONDT (Organismo Nacional de Donacién y Trasplante) del MINSA. 2, Se cubrirén los gastos ambulatorios u hospitalarios, hasta el limite indicado para esta cobertura, precisado en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Péliza, 3. En relacién con los gastos del donante, se cubren los relacionados al acto propio de la donacién, los servicios y equipos requeridos para trasplante de_médula del donante y del receptor. No se cubriran los gastos de los candidatos que no calificaron para ser donanies 4, Los beneficios estén limitados a dos trasplantes durante la vida del ASEGURADO con cobertura vigente. Los beneficios para ia repeticién de traspiante de médula (trasplante realizado por segunda vez debido al fracaso de un trasplante inicial), solo seran pagaderos sila COMPANIA lo aprueba como médicamente necesario. 5. Las exclusiones que tiene esta cobertura, adicionales a las establecidas en esta Poliza, por las que no se pagaran los beneficios por cualquier tratamiento, Procedimiento, servicio, cirugia o suministro, son: a) Aqueilas condiciones que provengan como resultado de o tengan relacién a un trasplante que no sea el de médula o que no haya sido previamente aprobado por la COMPANIA. b) Los trasplantes considerados como experimentales. c) Exémenes, evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas de seleccién de posibles donantes, PROTESIS QUIRURGICAS Este seguro cubre el valor de las prétesis intemas que sean quirurgicamente necesarias, hasta el limite indicado para esta cobertura, precisado en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Péliza. No se cubren protesis extemas ni dentales. ENFERMEDADES CONGENITAS DEL RECIEN NACIDO: Estan cubiertas bajo esta Poliza, las enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos ylo adquiridos al nacer, asi como aquelios de tipo genético hereditario, de los hijos recién nacidos de madres cuyo parto haya sido cubierto por esta Péliza y que hayan sido inscritos en ésta dentro de los 30 dias calendario siguientes a la fecha de nacimiento, Los gastos cubiertos serdn considerados segin el tratamiento efectuado, esto es, como gastos de hospitalizaciin o gastos de atencién ambulatoria segin corresponda hasta el limite indicado para esta cobertura, precisado en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Partioulares de la Péliza ENFERMEDADES CONGENITAS NO DIAGNOSTICADAS: Oficina principal oan de Arona 830 San ido, Lima 27 Per Paelfico Seguros y Pactce Salud EPS18-1000 Pacifico Vida’ 18-4500 Web warupecficosegurs.comERTENS N, ICOSEGUTOS “y UAN! ©, GONZALEZ-¥a! Me PACIFICOSeGUTOS: MIGUEL f. Oo pacifico Estén cubiertas bajo esta Péliza, las enfermedades congénitas no diagnosticadas al momento de ingresar a la Péliza. Los gastos cublertos serdn considerados segin el tratamiento efectuado, esto es, como gasios de hospitalizacién o gastos de atencién ambulatoria segin corresponda, hasta el limite indicado para esta cobertura, precisado en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares o de la Poliza. GASTOS OFTALMOLOGICOS: Las enfermedades o cirugias de los ojos serin cubiertas como ambulatorio u hospitalario segin corresponda y segin las condiciones establecidas en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Péliza. ENFERMEDADES EPIDEMICAS Estan cubiertas segin la modalidad de atencién, sea hospitalario 0 ambulatorio, hasta el limite indicado para esta cobertura, precisado en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Péliza. No se cubren las epidemias que se encuentren bajo el control de! Ministerio de Salud 0 de alguna otra entidad gubernamental. CHEQUEOS MEDICOS PREVENTIVOS Estén cubierlos por una vez al afio, chequeos médicos preventivos en las especialidades médicas y centros médicos sefialados en la Tabla de Beneficios inserta on las Condiciones Particulares de la Péliza, y bajo las condiciones ahi establecidas. Todos los asegurados podran realizarse una consulta preventiva odontolégica una vez al afio al 100% en la red odontolégica afiliada, EMERGENCIA ACCIDENTAL AMBULATORIA EN EL PERU: ‘Siempre que el manejo de la emergencia accidental sea de manera exclusivamente ambulatoria, los gastos serdn cubiertos sin aplicacién de Copago ni Coaseguro, y hasta la rehabilitacién del paciente, por un periodo maximo de 60 dias calendarios. Los gastos posteriores seran reconocidos como cualquier atencién ambulatoria u hospitalaria, afectos al Copago y Coaseguro comespondiente, En caso que, a consecuencia del accidente, se requiera hospitalizacion o cirugia ambulatoria, ésta sera reconocida de acuerdo a las condiciones hospitalarias de la Péliza, desde el primer dia de la atencién. TRANSPORTE POR EVACUACION DENTRO DE TERRITORIO NACIONAL En caso de emergencia accidental o emergencia médico-quirdrgica Cubre los gastos por traslado en ambulancla terrestre y/o avién de linea comercial de pasajeros dentro del territotio peruano Gnicamente cuando por una emergencia accidental 0 emergencia médico-quirirgica el paciente tiene que ser evacuado a un centro hospitalario que retina las condiciones necesarias para la atencién del caso, previa certificacion médica, segin las condiciones precisadas en la Tabla de Beneficios. Oficine principal A Juan de Arona £20, San gro Line 27 Pert Pacifico Sequros y Pacifico Selud EPS5 18-4000 Pacfco Vida513-500 Web wwru.pucficoseguras.com| pacifico | En el caso de transporte por vuelo comercial, se cubre por reembolso hasta el limite del costo de vuelos comerciales por asiento ocupado, hasta un limite de siete asientos, Previa coordinacion y aprobacién de la COMPANIA. En caso de hospitalizacion (s6lo en provincias) Cubre los gastos por traslado en avién de linea comercial de pasajeros dentro del territorio peruano Unicamente para casos de hospitalizacién donde no haya resolucién médica en el lugar de la atencién, previa coordinacién y aprobacién de la : COMPANIA, segun las condiciones precisadas en la Tabla de Beneficios. Se cubre i por reembolso hasta el limite del costo de vuelos comerciales por asiento ocupado, | hasta un limite de dos asientos, En caso de menores de edad asi como en el caso de pacientes cuya gravedad demande la asistencia de un profesional de la salud, se cubrirén los gastos de un acompajiante. k. SEPELIO Cubre los gastos ocasionados por concepto de funeral de- acuerdo al paquete descrito en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Péliza, Este beneficio se otorgara siempre que el fallecimiento haya ocurrido a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por esta Péliza. |. PROGRAMA DE MATERNIDAD Se cubren los gastos del ASEGURADO TITULAR, cényuge 0 conviviente bajo la presente Péliza por los servicios indicados y hasta los limites establecidos en la Tabla de Beneficios de la Péliza a consecuencia del embarazo, parto y puerperio y sus complicaciones. Es condicién indispensable para tener derecho a este beneficio haber transcurrido el periodo de espera indicado en la Tabla de Beneficios. PACIFICOSeGUTOS En el Perd, la péliza cubre los servicios pre y post natales y el parto de acuerdo con las condiciones establecidas en la Tabla de Beneficios. Los beneficios se aplican para cada embarazo cubierto por esta Péliza. i No gozan de los beneficios otorgados por la cobertura de matemidad, las hijas aseguradas como DEPENDIENTES. SEGUTOS: Este beneficio cubre los gastos por aborto y/o amenaza de aborto y/o amenaza de parto pre-lérmino y el parlo, sea vaginal o por cesdrea, incluyendo los gastos de atencién inmediata de! recién nacido normal sin complicaciones (pediatra en sala de partos o sala de operaciones, sala de bebes de recién nacido normal, examenes do laboratorio: grupo y factor, hematocrito, glucosa) hasta los limites especificados en la Tabla de Beneficios. ‘Gerente Legal PACIFI MIGUEL : Se considera aborto y/o amenaza de aborto el producido hasta la semana veinte (20) i de gesiacién. A partir de la semana veintiuno (21), se considerara como una : amenaza de parto pre-término. m. SEGUNDA OPINION MEDICA NACIONAL (Para cirugias electivas) Se cubre la opinion de otro cirujano con respecto a una decision quirdrgica previa sobre la cual EL ASEGURADO tiene una duda razonable. | fina pnp und on 40,5 in 27 a | Paco Soguasy Pen ad 6510000 aces V8 820" becom| © pacifico No estan considerados los examenes auxiliares ni tratamientos adicionales que el médico evaluador pudiera sugerir; tampoco el viaje del paciente ni de sus familiares, n. LIBERACION DE PAGO DE PRIMAS PARA LOS DEPENDIENTES ASEGURADOS POR FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO TITULAR i Se otorga cobertura de un afio de seguro sin pago de prima, a partir de la fecha del fallecimiento del ASEGURADO TITULAR, siempre que la muerte sea causada por | una enfermedad 0 accidente cubierto por la Péliza, Se mantendrén asegurados los DEPENDIENTES inscritos bajo la misma Péliza en que se encontraba cubierto el ASEGURADO TITULAR fallecido. | | Cumplido el aio, tanto ella cényuge o conviviente asegurado(a) asi como sus dependientes, podrén continuar con la cobertura bajo las mismas condiciones que tenian, si asi lo desean, en calidad de ASEGURADO TITULAR y dependientes i respectivamente, pagando las primas correspondientes, ©. GASTOS ODONTOLOGICOS: Esta cobertura comprende la consulta diagnéstica, radiografias, extraccién simple, restauracién directa (curacién) y endodoncias, en los proveedores médicos y bajo las condiciones especificadas en la Tabla de Beneficios inserta en la Péliza. p. PROGRAMA PARA ENFERMEDADES CRONICAS Programa de atencién médica ambulatoria especialmente disefiado para el manejo, revencién y control de pacientes con enfermedades crinicas, como Hipertensién Arterial, Asma, y Diabetes Mellitus tipo ll, a cargo de especialistas en Cardiologia, Neumologia y Endocrinologia. Este programa se inicia en los consultorios de CENTROSALUD, pudiendo continuar su atencién en este centro 0 en su domicilio para lo cual el ASEGURADO deberd comunicarse con la central de informacion y consultas para programar su cita. EI ingreso al programa estara sujeto a la evaluacién médica y aceptacién 2 2 @ correspondiente. B35 gat oO a Q i cy Qg ° iculo 8° = GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES Este seguro no cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de: a) Preexistencias, entendidas como aquéllas asi definidas en ef Glosario de la Poliza. 1b) Cuidado podistrico, incluyendo el cuidado de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles y pies débiles. Ofcna principal Ax ua de Arona 830, San lero Lim 27 Per Pacifico Seguros y Pacifico Salud EPSS18-4000 Pacific Vide 318-500 Web wons.pacticoseoures com_ oO pacifico ¢) Medicina Alternativa y/o Complementaria, d) Cuidados particulares de enfermeria, | @) Atenciones y/o tratamientos practicados por personas que no sean médicos profesionales colegiacios. ) Gastos por concepto de compra de sangre, plasma, hemoderivados, tejidos, i érganos. No se cubre alumina humana, plasma rico en plaquetas ni tratamientos que impliquen el uso de células madre. 9) En los casos do hospitalizacién no se cubrirén los gastos del acompajiante, teléfono, alquiler de artefactos u otros gastos que no tengan relacion con ef tratamiento médico. h) Medicamentos, productos, tratamientos y otros precisados a continuacién: 7. Medicamentos no aprobados por la F.D.A. (Administracién de Alimentos y Medicinas de los Estados Unidos de América) y que ademas no hayan superado exitosamente Ia fase Ill de sus ensayos clinicos, Medicamentos aprobados por fa F.D.A, pero prescritos para enfermedadis diferentes para los que fueron aprobados. 3. Medicamentos que aun cuando hayan sido aprobados por la F.D.A. se encuentren sefialados expresamente en este Articulo como excluido. . , Medicamentos utilizados con fines placebo. 5. Recursos terapéuticos naturales (ufia de gato, muérdago, efc.), cualquiera sea su forma de presentacién. 6. Todo equipo, insumo, implante o procedimiento que no cuente con ef BE sustento médico (Medicina Basada en {a Evidencia con ensayos clinicos de fase Ill concluidos y con beneficio demostrado) ni con la autorizacién de la F.D.A. (ambos criterios deben estar presentes para que cuente con cobertura). 7. Tratamientos médicos 0 quirtirgicos experimentales. 8. Tratamientos y procedimientos que no se encuentren aprobados con NS N. ERE xy PACIFICOSEGUTOS os flan : nivel de evidencia y consenso 1 6 2 A en la “Clinical Practical c Guidelines in Oncology” (Guias de Practica Clinica en Oncologia) de la 3 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de los Estados Unidos de América. Para mayor informacién acceder a www.nccn.org. 9. Productos de higiene personal, productos cosméticos, productos dermatocosméticos y bloqueadores solares (fotoprotectores) para fines preventivos y/o estéticos. ; 10. Medicamentos para tratamiento de la dependencia al alcohol, tabaco y drogas ilicitas. 11, Psicoférmacos: ansioliticos, hipnéticos y sedantes, antipsicoticos, antidepresivos, psicoestimulantes y nootrépicos, anfetaminicos, derivados y afines cuando se indiquen para enfermedades de la esfera ‘mental (psicolégica o psiquiétrica), asf como tratamientos para corregir trastornos de conducta, trastornos de fa atencién y del aprendizaje. Curas de reposo 0 de suefio. PACIFICOSEGUIOS micue ‘Oficina principal Juande Arona 820, San sro, Lina27 Per Pactico Sequrosy Pactico Salud EPS 518-3000 Pacihco Viee 319-4500 Web ywpacicosequos.com© pacifico 12. Medicamentos y procedimientos para ef tratamiento de Ia infeccién por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y/o sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y sus consecuencias 0 complicaciones infecciosas, degenerativas o neoplasicas. 13. Vitaminas, minerales y suplementos alimenticios (excepto los utilizados para el ASEGURADO hospitalizado), complementos nutricionales, productos nutracéuticos, productos de propiedades antiasténicas, reconstituyentes, energizantes, estimulantes de funciones intelectuales cerebrales, 14,Medicamentos 0 tratamientos prescritos con fines de prevencién Primaria 0 secundaria (excepto aspirina, warfarina, clopidogrel, heparinas, metformin, profilécticos para migrafia y antibidticos preoperatorios, los cuales si se cubrirén)". 15. Vacunas, inmunoestimulantes 0 terapia biolégica preventiva, excepto: vacuna indicada por isoinmunizacién materno-fetal y | vacunas antirrébica o antiteténica por 16, Medicamentos para el tratamiento de osteopenia y osteoporosis, asi como la densitometria sea para el seguimiento del tratamiento. 17. Medicamentos para el tratamiento por climaterio y menopausia y/o sus consecuencias. 18. Plantillas y zapatos ortopédicos y ortésicos. 19. Prétesis externas, tales como aparatos auditivos, apéndice auricular, globo ocular y extremidades. 20, Dispositivos 0 implantes médicos de naturaleza mecénica o electrénica, tales como: implante coclear, neuroestimulador cerebral, estimulador de crecimiento éseo, dispositivos intervertebrales o interespinosos, a excepto: marcapaso cardiaco, stent, prétesis osteoarticulares, cajetillias © cages para columna vertebral, los cuales si se cubrirén, 21. Compra 0 alquiler de oquipos médicos, tales como: glucémetro, tormémetro, tensiémetro, respirador 0 ventilador —mecénico, pulsoximetro, nebulizadores, cama clinica, aspiradores, dispositivos CPAP, sillas de ruedas, muletas, equipos ambulatorios para rehabilitacién y cualquier otro que surja en el futuro que se considere equipo médico de acuerdo a lo definido en el Glosario. LERTENS N. ef Mi PACIFICOSeGUrOS 1) Estudios 0 procedimientos diagnésticos o terapéuticos, tratamientos (médicos 0 quirirgices) derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de: 1. Enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos o de tipo genético hereditario, a excepcién de lo indicado en las coberturas congénitas de! recién nacido y de enfermedades congénitas no diagnosticadas, hasta Jos limites establecidos por estas coberturas, 2. Trasplante de érganos excepto el trasplante de médula ésea. Tratamientos, estudios 0 intervenciones quirirgicas por obesidad 0 reduccién 0 ganancia de peso. Cirugia por didstasis de los muisculos rectos abdominales. 4. Ginecomastia y Gigantomastia, 5. Cirugia estética, cosmética 0 reconstructiva, excepto en los casos de cirugia reconstructiva por Cancer de Mama que involucre una mastectomia radical o otal (por tnica vez) cubierta segin lo gat PACIFICOSeGuros MIGUEL ‘Geren e Oficina principal Av uaa de Arona 90, San ido, Lima 27 Pens Practica Seguros y Pacifico Salud EPS 16-4000 Paclico Vida 13-4500 Web wawenecicosequres.comca ° pacifico especificado en esta Péliza, para la cobertura Oncolégica o en los casos de ACCIDENTES cubiertos por la Péliza, debidamente reportados a la COMPANIA. 6. Vasectomia y Bloqueo Tubario. 7. Estudios, tratamientos 0 cirugias para fertilizacién y concepcién, incluyendo pero no limitado a inseminacién artificial o implantacion de embriones in-vitro, tratamientos hormonales, asi como gastos de maternidad y del recién nacido (prematuridad y enfermedades congénitas) en aquellos casos en que el embarazo sea consecuencia de los procedimientos de fertilizacién indicados en esta exclusion o procedimientos similares cuyo fin es la concepcién. 8. Métodos anticonceptivos y las complicaciones derivadas del uso de éstos, 9. Tratamiento 0 cirugia para optar un cambio de sexo o para mejorar o restaurar una funcién sexual con o sin uso de prétesis. 10. Tratamiento de alopecia androgénica. 14. Suicidio © intento de suicidio, lesiones autoinfligidas de manera voluntaria. 12, Enfermedades y/o complicaciones y/o consecuencias médico- quirirgicas ocasionadas por el consumo de alcohol, psicofarmacos, drogas ilicitas y/o estupefacientes, incluyendo tratamientos de desintoxicaci6n u otros que pudieran indicarse. 13. Accidentes sufridos como consecuencia directa de consumo de alcohol, consumo de psicoférmacos, estupefacientes y/o drogas ilicitas, registrado por un profesional de la salud en la historia clinica o documento médico 0 a través del examen de alcoholemia u otro que corresponda. En caso de accidente vehicular esta exclusion sélo se E aplica al conductor del vehiculo. 3) Se entiende que una persona se encuentra en estado de ebriedad si se niega a practicarse el examen de alcoholemia u otro que corresponda 0, cuando habiéndosele practicado, éste arroje un resultado mayor al permitido por el reglamento nacional de transito vigente, al momento def accidente. Para efectos de deferminar el grado de ebriedad del conductor al momento del accidente vehicular, queda establecido que se determinard en base al resultado del examen de alcoholemia u otro que corresponda y al grado de metabolizacién del alcohol en la sangre que deberd ser de 0.15 g/l por hora transcurrida desde el momento del accidente hasta el instante mismo en que se practique la prueba, conforme a fa formula utilizada por Ja Sanidad Nacional. Igualmente, se considera que existe intoxicacién cuando ef examen correspondiente arroje consumo de farmacos 0 estupefacientes. 14. Disfunci6n eréctil y trastorno de la libido. 18. Cirugia odontolégica, enfermedad periodontal, ortodoncia, prognatismo, cirugia de encias, quistes dentales, odontologia cosmética, cirugia bucal {exodoncia impactada, apicectomia y similares), protesis dentales, implantes dentales y todo fo relacionado a ellos, salvo las atenciones indicadas en el articulo de Beneficios y Gastos Cubiertos como "Gastos Odontolégicos". IS ENS N. ACOSEGUTOS PACIFICOSeGUrOS. oe 2a 7 Ye ob Ge Oficina principal A juan de Arana 830, San bro Lima27 Per Paciico Seguros y Pacifico Salud EPS518-4000 Pacihca Vida 514-500 Web wamupacifcassguses.com© pacifico 16. Problemas de fa mandibula Incluyendo el sindrome témporo-mandibular, créneo mandibular, desérdenes u otras alteraciones relacionadas con la unién entre la mandibula, el créneo y los muisculos, nervios y otros tojidos en esa articulacién. 17. Accidentes de trabajo, actividades o enfermedades ocupacionales. 18, Lesiones sufridas como consecuencia de la préctica profesional de actividades, competencias 0 deportes peligrosos o cualquier deporte que exponga por irresponsabilidad, desconocimiento 0 por circunstancias agravantes, la vida y la salud del ASEGURADO. La siguiente relacién es nominativa no excluyente: carreras de automéviles y motocicletas, lucha, montatismo, ala delta, paracaidismo, vuelo en fearo, caceria de fieras, pesca submarina, equitacién, parapente, surfing, puenting, motos acudticas, deportes extremos o de aventura, practicas olimpicas o cualquier deporte practicado de manera profesional. 19, Lesiones sufridas en viajes aéreos, sea como piloto o tripulante 0 como Pasajero, en aeronaves no pertenecientes a lineas regulares con vuelos ¢ itinerarios establecidos 0 cuando las naves no estén registradas ni autorizadas para el transporte de pasajeros. 20. Tratamientos de los defectos de la refraccién visual (excimer Laser y otras procedimientos para estudio y correccién) Suministro de Jentes, monturas, lentes de contacto e intraoculares multifocales, 21, Chequeos médicos y descarte de enfermedades en una persona sana, asi como controles de enfermedades no cubiertas por esta péliza. 22, Lesiones 0 enfermedades adquiridas como consecuencia de actos de guerra, revoluciones, energia atémica o durante la prestacion del servicio militar en cualquier fuerza, asi como fas que resulten de la participacién activa en alteraciones del orden puiblico, huelgas, motines, conmociones civiles, terrorismo, actos delictivos o criminales, 23. Lesiones 0 enfermedades adquiridas como consecuencia de una contaminacién nuclear. 24. Gastos incurridos por el aborto ilegal y sus complicacione: 25. Gastos por complicaciones relacionadas a diagnésticos o tratamientos no cubiertos por esta Péliza. 26. Procedimientos de criopreservacién o criogenéticos, Tratamientos que utilicen células madre (stem cell). 27. Gastos incurridos para el cui discapacidad. 28. Tratamiento o gastos que excedan los gastos usuales, razonables y acostumbrados, para el lugar de atencién. 29. Tratamientos electivos 0 que no se consideren médicamente necesarios. 30. Tratamientos quirirgicos y procedimientos para lesiones vasculares superficiales (telangiectasias, hemangiomas) 31. Tratamientos desensibilizantes para alergias. 32, Tratamiento con hormona de crecimiento, o cualquier otro tratamiento cuya finalidad sea la de estimular el crecimiento. 33. Dispositivos para columna: _separadores _interespinosos_ e intervertebrales (coflex, diam, DCI y similares). Procedimientos minimamente invasivos para columna: nucleoplastia, radiofrecuencia, discectomia léser, infiltracién 0 neurolisis facetarias, proloterapia, ozonoterapia, biacuplastia. 3 PACIFICQSecuros oo URN do y asistencia de personas con B. Legal i | PACIFICOSeGUTOS 9 miouet Oficina principal A, Juan de Arona 830, San so Lima? Pes Poctfico Seguros y Pacifico Salud EPS518-4000 Pacifico Vide 18-4500 Web pacificesegirs.comPACIFICOsecuros PACIFICOSeGUTOS Gerente Legal Oo pacifico 34. Enfermedades epidémicas que se encuentren bajo el contro! def Ministerio de Salud o de cualquier otra entidad gubernamental. Si un siniestro que debié ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura hubiese sido cubierto por error, Ia COMPANIA no estard obligada a continuar asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de identificacién del error. Articulo 9° PAGOS A CARGO DEL ASEGURADO Para todo Gasto Cubierto incurrido a consecuencia de una Enfermedad 0 Accidente cubiertos por la péliza, asi como en el caso de las coberturas especiales cubierta en la Péliza, el ASEGURADO tendra como obligacion el pago del Deducible Anual, en el caso de que su Plan de Seguro contemple dicho deducible, y de los Copagos y Coaseguros establecidos para cada una de las coberturas, seguin se especifican en la Tabla de Beneficios inserta en la péliza. Asimismo, el ASEGURADO tendré como obligacion pagar los gastos no cubiertos por la péliza, Los montos que asi se determinen por concepto de Deducible Anual, Copago y Coaseguro, asi como los gastos no cubiertos, representan la parlicipacién total del Asegurado. En caso de Emergencia Accidental Ambulatoria no se aplicaré (Copago), (Coaseguro), siempre y cuando se cumplan los requisitos establecidos en las Condiciones Generales, sujeto a las Condiciones Particulares, Especiales, Endosos y anexos adjuntos. La aplicacién de! Deducible Anual, Copago, Coaseguro y los limites especificos de cobertura establecidos en la péliza segulran el siguiente orden: 1) Se sumardn todos los gastos facturados, 2) Se restarén todos los gastos no cubiertos (incluyendo montos en exceso de los limites establecides en el Tarifario Pacifico, en caso de que éste se aplique, y gastos en exceso del Gastos Usual, Razonable y Acostumbrado) 3) Se aplicaré el Deducible Anual que corresponde 4) Se aplicard el Copago que corresponde 5) Se aplicara el Coaseguro que corresponde 6) Del resultado, se restar cualquier monto en exceso de limites especificos establecidos en la péliza, CONDICIONES OPERATIVAS Articulo 10° INSTRUCCIONES PARA LA UTILIZACION DEL SEGURO EN EL PERU Oficina principal Av Juande Arora 830, Sen bidro,tima27 Pest Poctico Seguros y Pacifica Salud EPS518-000 Paciica Vida 78-500 Web wonkpacficosegures.comca © pacifico En caso de requerir atencién médica conforme a las condiciones y coberturas establecidas en la Tabla de Beneficios y después de haber alcanzado el monto establecido como Deducible Anual, en el caso que su Plan de Seguro contemple dicho deducible, el ASEGURADO podra optar por alguna de las siguientes modalidades: 1. ATENCION AL CREDITO (EN PROVEEDORES MEDICOS AFILIADOS A LA RED DE LA COMPANIA) Bajo este sistema el ASEGURADO podré hacer uso de su seguro en cualquier proveedor médico afiado a la red de la COMPANIA, presentando su documento de identidad 0 su camet de asegurado, pagando los Copagos ylo coaseguros que se establezea en la Tabla de Beneficios. Las formas de atencién son las siguientes: a) ATENCION AMBULATORIA POR ENFERMEDAD- Servicio de atencién médica con el proveedor médico de la red de la COMPANIA, que elija el ASEGURADO y siempre que el médico forme parte del sistema de atencién del seguro. El seguro se brindara bajo las condiciones establecidas en la Tabla de Beneficios. 8 & acs b) ATENCION AMBULATORIA DE EMERGENCIA POR ENFERMEDAD O 2> ACCIDENTE ou 3 Los servicios de atencién médica de emergencia por enfermedad 0 accidente serén ON § realizados en las clinicas afiliadas. BXe: z ‘Ge Las situaciones de emergencia por enfermedades que requieran exclusivamente de atenci6n ambulatoria, se realizardn con el pago del Copago por consulta médica y del Coaseguro establecido por servicios clinicos y medicamentos. En el caso de que se requiera alguna cirugia ambulatoria u hospitalizacion, éstas no serén reconocidas ‘como emergencia y estaran sujetas a las condiciones establecidas en la Tabla de Beneficios para los casos de hospitalizacién. Las situaciones de emergencia por accidentes que requieran exclusivamente de atencién ambulatoria, serdn oubiertas al 100% sin Copago. En el caso que a consecuencia del accidents se requiera alguna cirugia ambulatoria u hospitalizacién, éstas no seran reconocidas como emergencia y estaran sujetas a las condiciones establecidas en la Tabla de Beneficios para los casos de hospitalizacién. ¢c) ATENCION MEDICA HOSPITALARIA Y/O QUIRURGICA En caso de requerir el ASEGURADO una atencién hospitalaria y/o quirirgica, la COMPANIA otorgara una carta de garantia a solicitud de los proveedores médicos afiliados a la red de la COMPANIIA. Para proceder con esta atencién el proveedor debera solicitar la carta de garantia a la COMPANIA con un minimo de tres dias Utiles antes de su utiizacién, salvo en casos de emergencia 7 sag Una vez aprobada la carta de garantia, el proveedor médico se comunicara con el ASEGURADO para comunicarle sobre la emisién 0 no de dicha carta. La Carla de Garantia es la autorizacion escrita que la COMPANIA otorga al centro de salud para realizar la atencién médica luego de validar que la cobertura y el procedimiento sean los adecuados segin el diagnéstico presentado. La carta de garantia incluir los PACIFICOSeGUTOS MICE Oficina principal Av juan do Arona 830, San sro, ima 27 Pest Pectico Seguros y Pacifico Salud EPS5 15-4000 Pacifica Vida 518-4500. Web waopucifcoseguros.cami CO pacifico gastos por servicios de a clinica, los medicamentos y honorarios médicos, no debiendo el ASEGURADO yio sus dependientes inscritos pactar ni pagar honorarios. | adicionales. d) ATENCION EN CENTROSALUD Servicio de atencién médica ambulatoria progremada en consultorios de la COMPANIA, atendidos por médicos en las especialidades de Medicina Intema, Pediattia y Gineco Obstetricia, para lo cual el ASEGURADO deberd comunicarse con ta central de informacién y consullas para programar su cita. ¢) ATENCION A DOMICILIO Servicio de atencién ambulatoria al que puede acceder e! ASEGURADO, bajo alguna de las siguientes formas « ATENCION PROGRAMADA DE UN MEDICO A DOMICILIO Servicio de atencién médica ambuiatoria programada a domicilio, a través del cual el ASEGURADO podra atenderse con un médico en las especialidades sefialadas en la Tabla de Beneficios, debiendo pagar el Copago establecido por consulta. Para acceder a este servicio e| ASEGURADO deberé comunicarse con la central de informacion y consultas al teléfono que aparece en su camet de asegurado. Este beneficio tiene limitaciones geograficas, las cuales se establecen en la Tabla de Beneficios. PACIFICosecuros « ATENCION DE EMERGENCIA Servicio de unidades méviles para la atencién de emergencias médicas o accidentales a domicilio dentro de las cludades establecidas en la Tabla de Beneficios, durante las 24 horas y todos los dias del afo, por emergencia médica 0 emergencia accidental, sin aplicacién de Copago o Coaseguro alguno, por los servicios y medicamentos que les sean suministrados. Para acceder a este servicio el ASEGURADO debera comunicarse con Pacifico Asiste al teléfono que aparece en su caret de asegurado. Este beneficio tiene limitaciones geogréficas, las cuales se establecen en la Tabla de Beneficios. GADO 8. ag 3 Articulo 11° a RELACION DE PROVEEDORES MEDICOS AFILIADOS A LA COMPANIA La relacién de los proveedores médicos afiliados a la COMPANIA se muestra en un Anexo de la Péliza de Seguro. PACIFICOSEGUTOS La COMPANIA se reserva el derecho de modificar la relacién de los proveedores médicos afiliados a efectos de preservar el derecho de los asegurados a acceder a un servicio de salud de calidad, lo cual podra realizar en cada renovacién de la Péliza y previa comunicacién al ASEGURADO, de ser el caso. En caso que esto suceda y exista un tratamiento hospitslario en curso, se otorgaré la atencién en la clinica excluida hasta el uma.27 Pend 500 Web anunactooseguroscom OFcina principal Aan de Arona 30, San Pacifico Segurasy Pactfice Salud EPS 518-4000 Pacifica Vida S18PACIFICOSeGUTOS PACIFICOSeGUrOS oo 4g : © pacifico alta del paciente. De existir algin otro tratamiento en curso, la COMPANIA orientara al ASEGURADO sobre otras alternativas de atenoién. Articulo 12° PAGO DE BENEFICIOS LA COMPANIA cubriré los gastos efectuados sélo y Unicamente a través del sistema de atencion al Crédito, Esta Péliza no cubre el reembolso de gastos médicos. ATENCION AL CREDITO LA COMPANIA, previa emisién de la carta de garantia correspondiente, reconocerd los gastos cubiertos en casos de hospitalizacién o atencién ambulatoria en el Pera. Como regla general, los beneficios cubiertos bajo la presente Péliza, seran pagados directamente al proveedor médico afiliado a la red, donde el ASEGURADO recibié la atencién hospitalaria 0 ambulatoria correspondiente en el Peri, salvo cuando se haya contratado el Deducible Anual, en cuyo caso, ésle deberd ser asumido primero directamente por el ASEGURADO y de acuerdo con el procedimiento establecido en la Tabla de Beneficios inserta en la Poliza. Si durante los 30 dias calendarios posteriores a una hospitalizacion se efectuaran gastos ambulatorios relacionados con la misma enfermedad o accidente, estos serdn cubiertos como gastos hospitalarios. La liquidacién de gastos y pagos de beneficios se efectuaré bajo las condiciones establecidas en la Tabla de Beneficios, previa aplicacién y pago por el ASEGURADO al proveedor médico afiliado a la red y/o médico del Copago ylo coaseguro correspondiente, asi como de los importes por gastos no cubiertos. CONDICIONES LEGALES Articulo 13° DEL CONTRATO DE SEGURO El Contrato de Seguro es el acuerdo de voluntades por medio del cual la COMPANIA se obliga_mediante el pago de la prima, a indemnizar al ASEGURADO 0 a su BENEFICIARIO, segiin corresponda, dentro de los limites y condiciones estipulados en la Péliza de Seguro; en caso se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura. Es parte del Contrato de Seguro, las Condiciones Generales, Particulares, Especiales, Cidusulas adicionales, Endosos, asi como los documentos que contienen declaraciones efectuadas por el CONTRATANTE 0 ASEGURADO, con ocasién de la contratacion del Seguro La presente Péliza se emite de acuerdo con las Condiciones Generales, Particulares y Especiales que hubieren, teniendo como base la Solicitud de Seguro y la Declaracién de Salud efectuada por el ASEGURADO y/o su representante, y las declaraciones adicionales que le sean requeridas para la debida evaluacién del riesgo, todas las cuales se consideran parte de la misma, de tal forma que cualquier omisién, inexactitud, ocullacién o falsedad en la informacion proporcionada dara lugar a la nulidad del Contrato de Seguro, quedando la COMPANIA relevada de cualquier pago o indemnizacién y con derecho a retener la prima cobrada. Oficina principal Av Juande Arona 330, San sro, Lima 27 Pend Pactica Seguros y Pacifica Salud EPS5 13-8000 Pacineo Vida 514-4500 Web was pacicosegurescomPACIFICOSeGuUrOS. (cele 2 PACIFICOsecuros 0B. MIGUEL Oo pacifico El ASEGURADO facilitara a la COMPANIA el acceso a la informacién complementaria que pudiera ser necesaria para los efectos de, en su caso, verificar la autenticidad y veracidad de la Declaracin de Salud realizada, autorizando desde ya expresamente a la clinica, centro médico u hospital, asi como a los médicos tratantes, a la exhibici6n de la historia clinica en caso se requiera, liberéndolos del secreto profesional correspondiente, La cobertura de la Péliza esté sujeta a que la COMPANIA haya aprobado la Solicitud del Seguro y el ASEGURADO haya cumplido con pagar la prima en la forma establecida 0 haber calebrado el convenio de pago respectivo. Articulo 14° DECLARACIONES La Solicitud de Seguro, y la Péliza, y sus eventuales endosos, firmados por el ASEGURADO y los funcionarios autorizados de la COMPANIA, respectivamente, son los Unicos documentos vélidos para fijar los derechos y obligaciones de las partes. La COMPANIA no es responsable por declaraciones efectuadas en otra forma, El ASEGURADO debe devolver a la COMPANIIA una copia de la Péliza debidamente firmada. El ASEGURADO declara que, antes de la suscripcién de la Péliza, ha tomado pleno conocimiento de todas las Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Cldusulas Adicionales y Condiciones Especiales que hubieren, a cuyas estipulaciones queda sujeto el Conirato de Seguros, de conformidad con lo dispuesto por el articulo 380° del Cédigo de Comercio. Articulo 15° AVISOS Y COMUNICACIONES Los avisos y las comunicaciones que con relacién a la presente Péliza intercambien las partes contratantes deberdn ser formulados por escrito. El Corredor de Seguros, en su caso, representa al ASEGURADO. La carta de nombramiento que el ASEGURADO extiende a un corredor de seguro, faculta a éste para realizar actos administrativos de representacién, mas no de disposicion. Articulo 16° RESIDENCIA Esta Péliza ha sido extendida teniendo en cuenta que el ASEGURADO y/o sus dependientes inscritos residen en el Pert. En caso de que alguno de los asegurados cambiara de pals de residencia o se estableciera en otro pafs por un tiempo mayor de 3 meses consecutivos, 0 6 meses no consecutivos en los titimos dos afios, durante toda la vigencia de la Péliza, todas las coberluras y beneficios de la misma quedarén autométicamente suspendidas, sin necesidad de comunicacion previa, hasta su retomo al ais. Si el estado de suspensién supera los doce meses, la COMPANIA podr solicitar al ASEGURADO ol llenado de una nueva deciaracién de salud, Esta suspensién opera siempre y cuando no se dé el supuesto de mora en ol pago de las primas y la consecuente resolucién automética del conirato, Articulo 17° : VIGENCIA DE LA POLIZA Oficina principal As Jun de Arora 830, San sro Lima? Pex Pactica Seguros y Pacifico Salud EPS518-4000 Factheo Vida 518-4500 "Web wnw.pacensegucos.camPR FOS | | GONZALEZ-NAER ihe 8 Dah LGADO B. miguel Gerente Legal PACIFICOSeGuUrOS Oo pacifico La Poliza tendré vigencia anual pero la COMPANIA cada afio otorgaré cobertura al ASEGURADO y sus dependienies inscritos, siempre y cuando acepte los nuevos términos y condiciones del contrato que cada afio podré establecer la COMPANIA, incluyendo el aumento de primas, Copagos, Coaseguros, y de! Deducible Anual en el caso que el Plan de Seguro contratado contemple dicho deducible, asi como el cambio del “Tarifario Pacifico’. El cambio de las primas, Copagos, Coaseguros, del Deducible Anual de haberse contratado y el cambio del “Tarifario Pacifico” se realizarén cuando los resultados del programa lo requieran. La edad alcanzada en cada emisién de Péliza determinaré el rango para el cdlculo de las nuevas primas y condiciones. Treinta (30) dias antes del vencimiento de cada vigencia, la COMPANIIA enviard al ASEGURADO TITULAR la Péliza los términos y condiciones que regiran en ef afio siguiente, salvo que el ASEGURADO TITULAR haya comunicado previamente a la COMPANIA, su voluntad de no continuar con el contrato. El ASEGURADO TITULAR tendra un plazo de 15 dias calendarios contados desde la recepcién de la nueva Péliza, para comunicar la aceptacién de los nuevos términos y/o condiciones propuestos. Transcurrido dicho plazo sin que el ASEGURADO TITULAR haya expresado su rechazo a los nuevos términos y condiciones propuestos, se entenderé que ha aceptado la Péliza, con la prima y las nuevas condiciones generales 0 particulares en ella establecidas. La devolucién ds la Péliza firmada, asi como el pago de la nueva prima por parte del ASEGURADO TITULAR son actos que ratifican la aceptacion a los cambios realizados por la COMPANIIA. En el caso que el ASEGURADO TITULAR no acepte los nuevos términos y condiciones de la Péliza se entenderé que no ha continuado la cobertura y que ésta termind automaticamente al término del plazo fijado en la Péliza que fenece. ‘Queda establecido que los plazos de espera y de carencia se daran por cumplides en el ‘supuesto que éstos hubieren terminado durante la vigencia de los contratos anteriores. Asimismo no seré necesario que se presente una nueva declaracin de salud. Ambas concesiones se dardn en tanto exista relacion de continuidad, No existe obligacién de emitir una nueva Péliza ylo la cobertura no se considerara otorgada en los casos de falta de pago de primas, 0 cuando haya declaracién falsa y/o reticente al contratar la primera Péliza, 0 cuando exisia reclamacion fraudulenta, de acuerdo a lo dispuesto en este condicionado, durante la vigencia de cualesquiera de las pélizas que se suscriban. Articulo 18° AJUSTE DE PRIMAS Y MODIFICACIONES Las primas de seguro se podrén establecer de acuerdo a la edad de las personas aseguradas. La edad alcanzada por e! ASEGURADO y ios DEPENDIENTES durante la vigencia de la Péliza, en cada facturacion, determinara el monto de la prima a pagar. La COMPANIA podré modificar el monto de la prima, @! coaseguro, los copagos, el deducible maximo anual, el Tarifario Pacifico, asi como cualquier otra condicién ylo término de la Péliza, con conocimiento previo del ASEGURADO para lo cual les remitira una comunicacién escrita con treinta (30) dias calendario de anticipacién a la fecha de vencimiento de la vigencia de la Péliza. En dicho plazo el ASEGURADO podra expresar Oficina principal As. Juan de Arona 830, San sho, Lima 27 Pert Pacffico Sequros y Pacco Salud EPS518-1000 Pacifico Vida 518-4500 Web wnxpaciicosegutos comPACIFICOSeGUrOS, PACIFICOSeGUrOS 8 Dice Oo pacifico su rechazo, en el plazo de quince (15) dias calendario de recibida la mencionada comunicacién, en caso contrario se entenderén aceptadas las nuevas condiciones. En el supuesto que el ASEGURADO exprese su rechazo y no haya acuerdo con la COMPANIA en un plazo maximo de quince (15) dias calendario, la COMPANIA podré dar por resuelta la Péliza y en consecuencia terminard la cobertura que otorga esta Péliza. Mientras las partes contratantes no se pongan de acuerdo en los términos de la Péliza, la cobertura quedaré suspendida. Queda entendido que e! pago de la nueva prima por parte del ASEGURADO son actos que ratifican la aceptacidn a los cambios realizados. El pago de la prima del seguro por parte del ASEGURADO es un acto que individualmente y por si s6lo ratifica la aceptacién de los términos y condiciones de la Péliza ylo de los cambios realizados a ésta, seguin corresponda. En el caso de Pélizas que se paguen mediante cargo en cusnta ylo débito automatico a través de tarjeta de crédito yo débito 0 cuenta de ahorro, dicha ratificacién también se entenderd realizada si, luego de transcurridos quince (15) dias calendario desde que el ASEGURADO y/o CONTRATANTE reciba su primer estado de cuenta, donde figure el primer cargo efectuado con el nuevo monto, ésle no manifieste estar en desacuerdo con dicho cargo realizado por la COMPANIA. En el caso que el ASEGURADO no acepte los nuevos términos y condiciones de la Péliza se entendera que no ha continuado la cobertura y que ésta termind automaticamente al término del plazo fijado en la péliza cuya vigencia finaliza. Articulo 19° : RENOVACION DE LA POLIZA La Péliza podra renovarse automaticamente en la fecha de vencimiento correspondiente, si asi se establece en las Condiciones Particulares. de la Péliza, siendo requisito que se cumplan y mantengan las condiciones de asegurabilidad del ASEGURADO. En caso de renovacién sin modificacién de condiciones, la COMPANIA no estar obligada a emitir una nueva Péliza o Cerlificado de Seguro. La cobertura no se considerara otorgada en los casos de falta de pago de primas, 0 por declaracion falsa y/o reticente realizada por el CONTRATANTE y/o ASEGURADO al contratar la primera Péliza, 0 por teclamacién fraudulenta durante la vigencia de cualquiera de las Polizas y/o Certificados que se emitan. Articulo 20° OBSERVAGIONES ALA POLIZA El ASEGURADO TITULAR podra observar los términos y condiciones establecidos en la Péliza, debiendo solicitar por escrito su rectificacién, dentro de los quince (15) dias utiles posteriores a su recepcién. La Solicitud de Rectificacién se entenderd como una propuesta de modificacién del contrato (contraoferta) y no obliga a la COMPANIA, sino a partir del momento en que ésta comunique por escrito al ASEGURADO TITULAR, en un plazo de quince (18) dias utiles Oficina prinipat As juan de Arona 830, San ero, Lima 27 Pent Pactico Seguros y Pacifico Salud EPS516-4000 Pacifee Vida 518-4500 Web winpecticoseavros.com-OSeGuros oy ue G. PACIFICOSeGuUros ALEZ-MAERTENS N. © ELGADO B. Tegal te . Oo pacifico de recibida la Solicitud de Rectificacién, su decision de aceptar o no las modificaciones solicitadas. La falta de respuesta en ese plazo por parte de la COMPANIA se entenderd como una respuesta negativa a lo solicitado. El ASEGURADO TITULAR, luego de los quince (15) dias utiles antes indicado tendran un plazo de cinco (5) dias utiles para aceptar o rechazar la Péliza, vencido dicho plazo sin su pronunciamiento se tendré por aceptada la Péliza en los términos en que fue emitida originalmente. Articulo 21° PAGO DE LA PRIMA De conformidad con las normas legaies vigentes referentes al pago de primas de los contratos de seguros, la Péliza se emite bajo las siguientes reglas: a) El pago de la prima debe efectuarse al contado o se fracciona en cuotas y debe realizarse en la(s) fecha(s) y forma establecidas en las Condiciones Particulares de la Péliza y/o en el Convenio de Pago que se anexa a la Péliza. El Contrato surtira efecto siempre que la prima haya sido pagada, b) La falta de pago o el atraso en el pago de la prima, sea tolal o parcial, en las fechas establecidas origina la suspensi6n inmediata de la cobertura del seguro, siempre y cuando no se haya convenido un plazo adicional para el pago. La COMPANIIA no sera responsable por ningin reclamo durante el perfodo en que la cobertura se mantuvo suspendida. En caso la cobertura del seguro se encuentre suspendida por el incumplimiento en el pago de primas durante mas de treinta (30) dias calendario, El contrato de seguro se consideraré resuelto a partir del dia en que el ASEGURADO reciba una comunicacién escrita de la COMPANIA informandole sobre esta decision. En caso de resolucién por falta de pago (es decir por incumplimiento del contrato), la COMPANIA tiene el derecho a cobrar la prima correspondiente al periodo corrido desde el inicio de la coberlura hasta la fecha de resolucin, incluyendo intereses, tributos y gastos originados por la emisién de la Péliza, aplicando la tabla de periodo corto seftalado en estas Condiciones Generales. Para todo lo no estipulado en esta cléusula y las siguientes referidas al pago de la prima seran de aplicacién la Resolucién SBS N° 225-2006, que aprobé el Reglamento de Pago de Primas o la norma legal que la sustituya. De igual manera, se aplicaré la resolueién automditica del contrato en aquellos casos en que habiéndose efectuado abonos a los documentos por cobrar a cargo del ASEGURADO, por operaciones de descuento de lelras u otras similares en empresas dal sistema financiero, éstos sean devueltos por incumplimiento de pago por parte de el ASEGURADO. c) El pago de la prima s6lo surtira efecto cancelatorio a partir del dia y hora en que la COMPANIIA, el centro de pages o Ia entidad financiera, autorizados para el cobro segtin lo establecido en la Péliza, perciba efectivamente el importe correspondiente, cancelando con sello y firma el recibo 0 documento de pago. Articulo 22° NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO EI Contrato de Seguro seré nulo de pleno derecho, en lo que respecta al ASEGURADO, en los siguientes casos: a) Por la mala fe probada de alguna de las partes al momento de celebrarse el contrato. Oficina principal A. Juan de rons 920, San ede, Lima. 27 Per Paclfica Seguros y Preico Salud EPS'518-4000 Paciica Vida 518-4500 Web wna:pecfcoseguros.comA Festa w Oza (ete Ol ‘Gerents Legal sea u MIGUEL DELGADO 2. - oO pacifico b) Por la inexacta declaracién del ASEGURADO, atin hecha de buena fe, siempre que pueda influir en la estimacion de los riesgos. ¢) Por la omisién u ocultacién, por el ASEGURADO, de hechos o circunstancias que hubieran podido influir en la celebracién del contrato. En caso que la nulidad del Contrato de Seguro se produjera por las causales b) y 0) sefialadas en el presente articulo, la COMPANIA devolverd las primas pagadas por el ASEGURADO, descontando un monto equivaiente a todos los gastos en los que hubiera incurrido la COMPANIA en relacién con este seguro, siempre que no haya existido mala fe probada. En el caso que hubiera mediado mala fe probada del ASEGURADO, el importe de las primas quedaré totalmente a favor de la COMPANIA por conceplo de penalidad, independientemente de la accién judicial para lograr el resarcimiento de los dafios y petjuicios causados. En caso de nulidad, el ASEGURADO, no tendran derecho a reclamar cobertura o beneficio alguno relacionado con la Péliza. Asimismo, si hubiese recibido algtin beneficio Telacionado con esta Péliza, quedaré automaticamente obligado a devolver a la COMPANIA la suma desembolsada por ésta, conjuntamente con los intereses compensatorios y/o moratorios a las tasas maximas permitidas por ley, corridos desde la fecha en que recibié los beneficios, més los gastos y tributos que correspondan. Articulo 23° RESOLUCION DEL CONTRATO Ademas de lo previsto en este condicionado sobre pago de primas, queda establecido que el contrato de seguro quedaré resuelto automaticamente, sin necosidad de aviso previo 0 declaracién judicial, con respecto a cada ASEGURADO, perdiendo todo derecho emanado de la Péliza, a partir de la fecha en que ocurra una reclamacién fraudulenta, ‘segun lo establecido en el presente condicionado. Articulo 24° TERMINACION DE LA COBERTURA La Cobertura del Seguro terminard para el ASEGURADO y sus DEPENDIENTES cuando se produzca alguna de las siguientes situaciones: a) Con la resolucién automatica del Contrato de Seguro. b) A solicitud del ASEGURADO, mediante comunicacién escrita dirigida al domicilio de la COMPANIA, con minimo treinta (30) dias calendario de anticipacién. La cobertura terminara luego de transcurrido dicho plazo o en la fecha indicada en el aviso; la que sea posterior. Cuando un ASEGURADO pierda su calidad de tal; en este caso, los beneficios del ‘seguro terminan Unicamente para la persona que pierde su calidad de ASEGURADO, de acuerdo con los términos de este Contrato. d) Alfallecimiento del ASEGURADO, 2 En el caso que el ASEGURADO solicite la terminacién de! Contrato, ello no afectaré a cualquier siniestro originado durante la vigencia de la Péliza, suspendiéndose el beneficio en la forma siguiente: Oficina principal A: Juan de Arore 830, Son ero, Lima27 Per Pacifico Sequrosy Pacifica Salud EPS'519-4000 PaciRea Vida's 18-4500 "Web yrwupacficoseguins.compoe. ° | pacifico | a) En caso de encontrarse hospitalizado, al término de ésta. b) En caso de gastos ambulatorios, a partir de la fecha de terminacién de la Péliza, i Si la COMPANIA da por terminado el Contrato de Seguro sin que medie causal de I resolucién automética devoiverd la parte de la prima neta correspondiente al tiempo que ' {alte para el vencimiento de la Péliza, caiculada proporcionalmente al periodo que falte para su venoimiento. Se entionde por prima neta el importe de la prima antes de aplicar los gastos e impuestos de ley. i Si el Contrato de Seguro termina por resolucién solicitada por el ASEGURADO 0 por causal de resolucién imputable al ASEGURADO se liquidard la prima neta a periodo | corto, devengandose en favor de la COMPANIA, por cada mes o fraccién de mes de Vigencia del Seguro, la prima resultante de la aplicacion de la siguiente tabla: %DELAPRIMAANUAL | MES | % DE LAPRIMA ANUAL, : i 25 68 80 oa 2 40 7 85 ig # 3 Ed 8 20 go 4 85, 9 95 g © 3 5 75 10 100 Articulo 25° REVISION DE LOS RECLAMOS La COMPANIA tiene derecho a hacer examinar a el ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES inscritos, por los médicos designados por ella, a costo de la COMPANIA y las veces que considere necesario para comprobar la procedencia de cualquier reciamo, t El ASEGURADO esta en Ia obligacién de proporcionar todos los exémenes e informes médicos ampliatorios que se requieran para la mejor evaluacién del caso y deberd firmar las autorizaciones necesarias para facilitar la entrega de la informacién adicional solicitada, sea para pagos de reembolsos, beneficios y auditorias, dispensando al médico tratante y/o establecimiento de salud de la reserva de informacion. La COMPANIA manejaré con total confidencialidad esta informacion. PACIFICOSeGUros Articulo 26° _ DECLARACION FALSA Y/O RETICENTE Este contrato se fundamenta en las declaraciones y en la buena fe del ASEGURADO. En consecuencia, cualquier declaracion faisa, dolosa, reticente o con omisién de informacién, simulacién o disimulo realizado durante la vigencia del presente contrato, que derive en una atencién con relacién al interés del ASEGURADO por el presente Contrato y que traiga como consecuencia la agravacién del riesgo, originaré la resolucion automatica del mismo quedando liberada la COMPANIA de cualquier responsabilidad por Oficina principal Av juan do Arona 830, San ero, Lina 27 Pes Pactico Seguros y Pacifico Salud EPS 510-4000 Pacifica Vida 518-4500 Web wanipacificosegaros.comre 8 PACIFICOSeGUIOS |ADO B. ‘Gerente Legal PACIFICOSeGUTOs MIGUEL, - Oo pacifico conespto de pago de beneficios estipulados en la Poliza, a partir de la fecha de dicha declaracion. Asimismo, queda entendido que surtié el mismo efecto anterior, cuando el ASEGURADO © su representante legal o quien haya proporcionado los servicios médicos en colusién con el ASEGURADO, proporcionen declaraciones falsas al solicitar cualquier pago contemplado en este Contrato. Constituye una declaracién falsa el llenado inexacto de la Deciaracién de Salud con el propésito de faltar, ocultar o cambiar la verdad de manera intencional o no. La declaracién reticents es el llenado incompleto 0 parcial de la Declaracién de Salud, con reserva 0 silencio de elementos fundamentales para el conocimiento exacto de la situacion de salud del ASEGURADO 0 sus DEPENDIENTES inscritos, formulada de manera intencional o no. La declaracién falsa y la declaracién reticente del ASEGURADO constituyen causal de nulidad de la Péliza, aun cuando habiendo sido efectuada de buena fe, si de haber sido conocida por la COMPANIA, pudiera haberla llevado a modificar sus condiciones, a formarse un concepto diferente de la gravedad del riesgo, retraido de celebrar este Contrato de Seguro 0 inclusive anularlo. Articulo 27° RECLAMACION FRAUDULENTA La COMPANIA quedara relevada de toda responsabilidad y el ASEGURADO perderé todo derecho derivado de esta Péliza, procediéndose a la resolucién automética ce la misma en el caso que, en cualquier tiempo el ASEGURADO, 0 terceras personas que obren por cuenta de éste o con su conocimiento o sus DEPENDIENTES, empleen medios o documentos falsos o adulterados para sustentar una reclamacion o para derivar beneficios de la cobertura otorgada por la presente Péliza. En caso la COMPANIA, actuando de buena fe, atiende un reclamo que posteriormente se determine que ha sido fraudulento, el ASEGURADO esiaré obligado a devolver el intagro de lo indebidamente pagado conjuntamente con los intereses moratorios y/o ‘compensatorios a las tasas de interés maximas permitidas por ley, corridos desde la fecha en que recibié los beneficios mas los gastos y tributos que correspondan. Articulo 28° SUBROGACION Y OTROS SEGUROS La COMPANIA tendra el derecho de recuperar los pagos realizados al ASEGURADO en virtud de la presente Péliza, a consecuencia de las lesiones causadas por terceros al ASEGURADO y/o sus dependientes insoritos. En virlud del derecho de subrogacién y con el objeto de materializar dicha recuperacién, la COMPANIA queda autorizada para interponer directamente las acciones legales contra los terceros causantes de las lesiones. En igual forma lo podra hacer contra el ASEGURADO y/o sus dependientes si estos, violando el derecho de subrogacién que le asiste a la COMPANIA, han cobrado para si directamente dichos pagos. (Oficina principal Juan de Arona 830, San ido, Lima 27 Prd Proifico Seguros yPaefca Salud EPS518-4000 Pacifica Vida'S18-4500 "Web yoru.pscfcosequros.comPACIFICOseGuros. 10 B. Miguel Gorente Legal - oO pacifico Para el ejercicio de este derecho, el ASEGURADO y/o sus dependientes inscritos se obligan a lo siguiente: a) Firmar el convenio respectivo y subrogar a la COMPANIA en todos y cada uno de los derechos que por tal razén pudieran corresponderles, hasta el limite de to efectivamente indemnizado. b) No tomar ninguna accién que pueda perjudicar los derechos subrogados. c) Cooperar y asistir a la COMPANIA en todas y cada una de las gestiones que ésta efectde para lograr la recuperacién de las sumas pagadas. Asimismo, en caso de que el ASEGURADO y/o sus dependientes inscritos gozaran de otro u otros seguros que cubran los mismos riesgos, los importes a reembolsar por la COMPANIA, serdn proporcionales entre todos los seguros, sin exceder el 100% del gasto reconocido. En los casos en los que el ASEGURADO tenga la cobertura de otro seguro médico que tenga los mismos beneficios en la misma COMPANIA u otra, el ASEGURADO tendra la jertad de elegir cudl de sus seguros se activard en un principio. Si el asegurado decide aotivar primero el otro seguro, el presente seguro podrd reconocer al 100% el reembolso de los gastos incurridos por concepto de Copagos y Coaseguros, mas no de los gastos por exceso de Honorarios y Gastos no cubiertos, salvo que el presente seguro lo hubiera cubierto. Esto sera de aplicacién siempre y cuando el rectamo, la atencién médica u hospitalaria sean materia de cobertura. Articulo 29° PRESCRIPCION LIBERATORIA Las acciones derivadas de la presente Péliza, prescriben en el plazo que sefiala la legislacién peruana. LA COMPANIA quedard libre de la obligacion de pagar los gastos ocasionados por el siniestro, a menos que esté en tramitacién una accién judicial relacionada con la reclamacion. Articulo 30° . PREDOMINIO DE CONDICIONES Y/0 CLAUSULAS En caso de producirse discrepancia entre diversas condiciones 0 cléusulas que forman parte de la Péliza, en orden descendente de jerarquia, las Cléusulas Especiales prevalecen sobre las Condiciones Particulares, las Condiciones Particulares sobre las ‘Condiciones Generales, y las primeras sobre las ultimas. Articulo 31°. DEFENSORIA DEL ASEGURADO La presente Clausula establece el derecho del ASEGURADO y/o usuario de los servicios de seguros, de acudir a la Defensoria del Asegurado para procurar resolver las controversias que surjan entre el ASEGURADO y la COMPANIA, en la atencién de los siniestros, de acuerdo a los términos y condiciones de! Reglamento de la Defensoria del ‘Asegurado. El ASEGURADO podra hacer uso de ella en caso que no se encuentre conforme con la decision de la COMPANIA en la atencidn de un siniestro. Condiciones especificas: Oficina principal A uan de Arona 890 San dr, Lima 27 Pend Pacifica Seguros y Pacico Salud EPS 515-4000 Pacifica Vida 518-4300) Webyavwoacifcosegurescom_ © | pacifico a) La Defensoria del Asegurado esté orientada a la proteccién de derechos de los ASEGURADOS 0 usuarios de los servicios de seguro, procurando la solucién de teclamos por siniestros que los ASEGURADOS someian para su pronunciamiento. i b) El procedimiento es voluntario y gratuito para el ASEGURADO y/o usuario. ©) Procede sélo para atender reclamos por siniestros formulados por asegurados que sean personas naturales 0 juridicas, que no excedan de US$ 50,000.00 (Cincuenta Mil y 00/100 Délares Americanos) de indemnizacion y siempre que se haya agotado la via interna de LA COMPARIA. d) El reclamo se debe presentar por escrito a la Defensoria del Asegurado dentro de 60 dias calendarios computados a partir de la fecha en que es denegado por la COMPANIA. @) La Defensoria del Asegurado resolverd en un plazo de treinta (30) dias habiles después de completado el expediente. La resolucién no obliga al ASEGURADO ni limita su derecho a recurrir posteriormente a as instancias administrativas, arbitrales, judiciales o del Ministerio Publico. 7 1) La resolucién emitida es vinculante y obligatoria para la COMPANIA cuando es is hébiles de notificada, 2 aceptada por el ASEGURADO en un plazo de sesenta (60) o 8 siempre y cuando no exista ningun pedido de revisién pendiente. g 9) Cualquiera de las partes podra interponer un recurso de revision ante ol mismo 3 érgano y dentro del plazo de cinco (05) dias habiles de su notficacién, debiendo gO indicar el motivo, vicio o error en que sustenta el recurso, no pudiendo formularse un BN pedido de revisién general. La Defensoria del Asegurado resuelve dentro del plazo de 2 Nee diez (10) dias habiles. § NS h) En caso se interponga un recurso de revisién, el plazo a que se hace referencia en el ge: inciso anterior se computaré desde Ia notificacién de la resolucién que da por absuelto el pedido. Articulo 32° SOLUCION DE CONTROVERSIA Las partes convienen que, en caso de presentarse divergencias sobre la ejecucién, cumplimiento 0 interpretacién de esta Péliza, se someteran a la Jurisdiccion de los Jueces y Tribunales de la ciudad de Lima o del lugar donde domicilia el ASEGURADO, segiin corresponda de acuerdo a Ley. Articulo 33° TRIBUTOS Todos los tributos presentes y fuluros que graven esta Péliza, sus primas, sumas aseguradas 0 indemnizaciones por siniestros, seran de cargo del ASEGURADO. ry 8. 38 anticuto 34° ig TERMINOS Y DEFINICIONES 3 Queda convenido entre las partes que el significado de las palabras més adelante g indicades es el siguiente: PACIEICOSeGuros EI * ABORTO Interrupcién prematura del embarazo que se presenta antes de la semana 20 de gestacion. * AMENAZA DE ABORTO Oficine principal Au juan de Arona 830, San sido, Lia 27 Per Pactico Segurasy Pacifica Salud EPS.518-4000 Pacifica Vide 18-450) Web wurpadticaseguros.conPon ° pacifico Conjunto de sintomas y/o signos que sugieren la posibilidad de un aborto. «* ACCIDENTE Se considera como tal a la lesién corporal que sufra la persona asegurada directamente, y en forma independiente de cualquier otra causa, ocasionada por Ia accién repentina de un agente externo, en forma violenta, fortuita, imprevista y ajena a su voluntad. + ACCIDENTE DE TRABAJO Toda lesién organica 0 perturbacién funcional causada en el centro de trabajo 0 on ocasion del trabajo, por accién imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza ! extema, repentina y violenta que obra subitamente sobre la persona del trabajador © debida al esfuerzo del mismo, de conformidad con lo establecido en el articulo 2 del Capitulo | de las Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo de 80, Decreto Supremo 003-98-SA, o la norma legal que fa sustituya. * ASEGURABILIDAD Conjunto de circunstancias que deben conourrir en un riesgo para que la cobertura pueda ser aceptada por la COMPANIA. Con este propésito, los aseguradores suelen disponer la evaluacién del riesgo y/o la practica de ‘exémenes especiales, por médicos._u otros profesionales designados para cada caso. » ASEGURADO Dentro de esta denominacién se incluye al ASEGURADO TITULAR, asi como a los DEPENDIENTES inscritos en la Poliza como personas que gozan de los beneficios de la Péliza, salvo que el condicionado haga la distincion. + ASEGURADO TITULAR t Es el contratante del seguro obligado al pago de la prima, y el Gnico con derecho ‘a modificar las condiciones de la Péliza. + ATENCION MEDICA A DOMICILIO PARA SITUACIONES DE EMERGENCIA Servicio que se brinda para atender cuadros agudos de comienzo repentino 0 inesperado y que requieren tratamiento médico precoz, La emergencia serd determinada por el Médico evaluador al momento de la atencién, dicha atencién de no ser considerada una emergencia debera ser cubierta de acuerdo condiciones del servicio de Medico a Dornicilio establecidas. en la Tabla de Beneficios. Paro cardiaco y/o respiratorio Dolor foracico de origen cardiovascular (coronario) Pérdida de conocimiento stibito ‘Traumatismos agudos, fracturas, luxaciones Heridas cortantes Dierreas severas Deshidratacién aguda a Al Son considerados bajo este concepto los gastos médicos como consecuencia de 8 3 PACIFICOSeGuros Oficina principal Av. Juan de Arona 830, Sen bdo, Lia 27 Pri Pacfica Seguros y Pacfico Stlud EPS518-4000 Pacifica Vida'518-4500 Web sniv;paccmequros.com4 -ZUAERTENS H, PACIFICOSesurOS 2 2 5 g 9 8 s 3G é 0 B. iGuEL DEL ‘Gerente Legal © pacifico Vornitos reiterados Célicos vesiculares o renales u otros dolores abdominales intensos Envenenamiento Hemorragias Accidentes cerebrovasculares agudos Asfixias de cualquier origen Quemaduras Crisis asmatica Crisis hipertensiva Convulsiones Intoxicaciones Reacciones alérgicas ‘Aborto y/o amenaza de aborto Trabajo de parto Cualquier oira condicién que requiera de atencién médica inmediata y que sea considerada como un caso de emergencia por los médicos o paramédicos tratantes. BENEFICIO MAXIMO ANUAL Cantidad total anual asegurada bajo esta Poliza con respecto al ASEGURADO y sus dependientes inscritos, ‘CANCER Enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno, caracterizado por su crecimiento descontrolado y a la proliferacion de oélulas malignas asi como a la invasién de tejidos, incluyendo la extension directa y metastasis 0 grandes nimeros de células malignas en los sistemas circulatorios 0 linfaticos, incluyendo Leucemia. CIRUGIA AMBULATORIA Intervencién quirirgica que utiliza Sala de Operaciones y que no requiere de hospitalizacién. CIRUGIA ELECTIVA Cirugfa en la que existe Ia alternativa de elegir y esperar el tiempo para operar. No ‘existe urgencia ni emergencia para proceder a la cirugia. CIRUGIA DE HALLAZGO Cuando en una cirugia comin se encuentra cancer y se procede a realizar la correspondiente cirugia oncolbgica; siempre que no haya habido diagnéstico presuntivo previo a la cirugia. COASEGURO EI Coaseguro es el porcentaje del Gasio Cubierto que le corresponde asumir al ASEGURADO, después de satisfacer el Deducible Anual, de haberse contratado y de pagar el Copago correspondiente, por cada atencién ambulatoria o tratamiento hospitalario, de acuerdo a lo definido en el Art. 34° y segiin se especifica en la ‘Tabla de Beneficios inserta en la Péliza. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Oficina prin Pacineo Seguros y Pacifico Salud Ay. juan de Arona 830, San dro, Lima 27 Pe 18-4000 Pacifica Vida 918-4500 Web wHa.pac -oseguros.com| © pacifico PACIE! ip SeGUFOS, JUAN ¢. GONZAL: ‘comma 6 Ose ZMRERTE} PACIFICOSeGLrosS. LGADO B. Tegal 2 Eventos presentados durante la gestacin y que ponen en riesgo la continuidad de la misma. Se consideran asi a los abortos, embarazo ect6pico, incompatibilidad de Rh, problemas con la placenta, hiperemesis, preeclampsia y eclampsia, asi como parto pretérmino y rotura de membranas. CONDICIONES GENERALES : Conjunto de cléusulas o estipulaciones bésicas establecidas por la COMPANIA para regir el contrato de seguro. Su aplicacién puede ser modificada por otras cldusulas contractuales incluidas en la péliza de seguro. CONDICIONES PARTICULARES Estipulaciones del contrato de seguro relativas al riesgo individualizado que se asegura, en particular, el nombre y el domicilio de las partes contratanies, la designacién del ASEGURADO y el beneficiario, si lo hubiere, la suma asegurada o alcance de la cobertura, el importe de la prima, recargos e impuestos, vencimiento de las primas, lugar y forma de pago, vigencia del contrato, entre otros. Asimismo, contiene el detalle de la tabla de beneficios y gastos cubiertos en las diferentes clinicas y centros médicos de la red de proveedores oncolégica de la COMPANIA, Estas condiciones son las que se aplican especificamente al plan oncolégico adquirido por el ASEGURADO, y lo diferencian de otros planes dentro del mismo Contrato de Seguro. CONSULTA ‘Acto mediante el cual el profesional de la salud atiende a la solucién de un problema que guarda relacién con alguna condicién de salud de un individuo (el paciente). COPAGO El Copago es el importe fijo del Gasto Cubierto que fe corresponde asumir al ASEGURADO por cada atencién ambulatoria o tratamiento hospitalario, de acuerdo a lo definido en el Art. 34° y segiin se especifica en la Tabla de Beneficios inserta en la Poéliza. CORREDOR DE SEGUROS Persona natural 0 juridica que, a solicitud del tomador o contratante, puede intermediar en la celebracion de los contratos de seguros y asesorar a los asegurados 0 contratantes del seguro en materias de su competencia. COSMETICO Producto cosmético es toda sustancia o férmula de aplicacién local a ser usada en las diversas superficies externas del cuerpo humano y sus anexos, incluyendo mucosa bucal y dientes, con el fin de limpiarios, perfumarlos, mejorar su aspecto y protegerlos 0 mantenerlos. Los productos de higiene personal se consideran productos cosméticos. EI producto cosmético que, en razén de su composicién 0 absorcién, tenga efectos farmacolégicos deberé registrarse como producto farmacéutica. Igual disposicién rige para los cosméticos a los que se les atribuye propledades terapéulticas. Oficina principal A uan ce Arona 830, San iro, Lima 27 Prd Paciien Seguros y Pacifico Salid EPS 51-4000 Pacifica Vida 513-8500 Web won peiicoseguros.camae JUAN C. GONZALEZ-NUAER 2 TENS H, \KCOseGuros PACI MIGUEL DEI ‘Gerente Legal Oo pacifico Se considera grupo cosmético a: a) Los productos cosméticos con la misma composicién basica cualitativa- cuantitativa, uso y denominacién genérica y comercial que poseen distintas propiedades organolépticas. b) Los tintes con la misma composicién cualitativa de sus colorantes. c) Los cosméticos de perfumeria con la misma fragancia. 4d) Los productos cosméticos para maquillaje de la misma composicién basica y diferente tonalidad. CREDENCIAL Documento expedido por la compaiiia de seguros que acredita la condicién de asegurado. DEDUCIBLE ANUAL Es el importe anual de los Gastos Cubiertos que dependiendo del Plan de Seguro elegido, correspondera asumir directa e integramente al ASEGURADO, durante la vigencia de la Péliza 0 su renovacién, de ser el caso. La COMPANIA procederé recién a indemnizar una vez superada la cifra establecida como Deducible Anual enla Péliza. Para el cémputo del Deducible Anual se consideraran sélo los Gastos Cubiertos por la Péliza realizados durante su vigencia anual, ello independientemente del Copago y/o del Coaseguro establecido en la Tabla de Beneficios inserta en la Poliza, DEPENDIENTE Se considera como dependientes asegurables a las siguientes personas: - El cényuge, 0 en su defecto la persona de sexo distinto que, viviendo en calidad de conviviente del ASEGURADO esté reconocida como tal y haya pasado por el proceso de suscripcién de la pdliza satisfactoriamente. - Los hijos biolégicos y los adoptados, asf coma los hijastros del ASEGURADO siempre y cuando sean solteros, residan con él en el mismo domicilio, sean dependientes econémicamente y hayan pasado por el proceso de suscripcion de la péliza satisfactoriamente. DEPORTE DE AVENTURA Todo aquel deporte que conlleva, adicionalmente a la actividad fisica, una intensa actividad recreativa en el medio natural. DEPORTE EXTREMO Deporte 0 actividad de ocio con algun componente deportivo, que por su real o aparente peligrosidad 0 por las condiciones dificiles o extremas en las que se practican se consideran bajo este término. DIAGNOSTICO Calificacién que da el médico al estado de salud de una persona segtin los sinfomas, exémenes auxillares y procedimientos que advierte, aun cuando no haya sido informada al ASEGURADO. EMBARAZO Estado de gravidez de la mujer; periodo de tiempo comprendido que va, desde la fecundacién del évulo por el espermatozoide, hasta el momento del parto. ‘Oficina principal Juande Arona £90, San sro, Lima 27 Peed Pacifico Seguros. Pacifica Salud EPS513-4000 Pacifen Vida 518-4500 Web uypacfcnseguras.com© pacifico + EMERGENCIA ACCIDENTAL Toda lesién corporal producida por un accidente y que de no recibir atencién médica 0 quirirgica inmediata compromete seriamente la vida o deja secuelas irreversibles en la persona. + EMERGENCIA MEDICO-QUIRURGICA ‘Aquel problema de salud que se presenta en forma stbita, como manifestacién de una enfermedad aguda o como recurrencia, progre: afeccién cronica, y que de no recibir atencién médica o quirirgica inmediata ‘compromete seriamente la vida o deja secuelas irreversibles en la persona. + ENFERMEDAD ‘Toda alteracién del estado de salud, de causa no accidental. @*_ENFERMEDAD ADQUIRIDA AL NACER 8 ¢ Alteracién del estado de salud no congénita cuyo origen se establece desde el a & momento del nacimiento. | BY. enrerwepan acupa x 8. g Enfermedad de curso menor o igual a un mes. == xX G8 + ENFERMEDAD CONGENITA re Cualquier enfermedad, defecto fisico, desorden orgdnico, malformacién, ae embriopatia, persistencia de tejido o estructura embrionaria o fetal, que haya sido adquitido en forma hereditaria 0 que estaba presente en el momento del nacimiento, aunque no presentara manifestacién clinica en el inicio de la vida extrauterina y aun cuando su evolucién orgénico-funcional y/o manifestacién clinica se haga evidente per se 0 por complicaciones 0 consecuencias en elapas posteriores de la vida, es decir independientemente del tiempo transcurrido, con 0 sin conocimiento previo del ASEGURADO. «+ ENFERMEDADES CONGENITAS NO DIAGNOSTICADAS Aquellas condiciones de salud potencialmente patolégicas (anomalias en la estructura, funcién 0 metabolismo) originadas antes del nacimiento, mas no necesariamente manifestadas o identificadas en dicho momento, no siendo conocidas (ni siquiera parcialmente) por el asegurado en el momento de ingreso a su péliza, + ENFERMEDAD CRONICA Enfermedad de curso mayor a un mes. «+ ENFERMEDAD EPIDEMICA Enfermedad infecto-contagiosa que afecta simulténeamente a un gran nimero de la poblacién. mop Becaso o ‘Gerent Legal 8 « ENFERMEDAD GENETICO - HEREDITARIA PACIFICOSeGuros Oficina principal Ax juan de Arona 630, San sro, ina 27 Per Pacifico Seguros yPacfico Salud EPS51-A000 Pacific Vide 516-4500 ‘Web ynewpecficosequios.coma Co pacifico Enfermedad cuyo origen obedece a leyes de la genética y se transmite a las siguientes generaciones sin necesariamente respetar un orden natural. Se refiere a enfermedades hereditarias autos6mico — dominantes. + ENFERMEDAD PROFESIONAL Todo estado patolégico, permanente o temporal, que sobreviene al trabajador, como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempefia o de medio en que se ha visto obligado a trabajar. Debe existir causalidad con la clase de trabajo que desempefia el trabajador o el ambiente en que labora. EPICRISIS Documento resumen que formula y firma el médico tratante al momento del alta hospitalario del paciente. : + EQUIPOS MEDICOS Conjunto de instrumentos, utensilios y objetos destinades a ser aplicados en gE intervenciones médicas diagnésticas 0 terapéuticas Bre + EVENTO HOSPITALARIO » OY 2 Se considera como evento hospitalario cada reclusion o internamiento de una ma Be persona registrada como paciente en un HOSPITAL O CLINICA por 24 horas aR consecutivas o mas a consecuencia de una enfermedad, accidente o emergencia BN médica, por fo cual incurra en un gasto diario por concepto de habitacién y i alimentacion. + EVIDENCIA MEDICA ACTUAL Y DISPONIBLE Sustentacién cientificamente valida, relevante y actualizada, a parlir de la Investigacion sistemdtica, que pruebe que un determinado procedimiento o accién terapéutica es seguro, eficaz y de probado beneficio para la enfermedad en la que se Ie ha estudiado. FDA Administracién de Alimentos y Farmacos de los Estados Unidos de América. Agencia del gobiemo de los Estados Unidos de América responsable de la i regulacién de alimentos (tanto para seres humanos como para animales), suplementos alimenticios, medicamentos (humanos y veterinarios), cosméticos, aparalos médicos (humanos y animales), productos biolégicos y productos K 8 heméticos. i 5 © . FECHA DE INICIO DEL SEGURO & Fecha que aparece on el Sumario ce a Piza como fecha de vigancia, a pat de i 8 la cual comienzan a regir los beneficios del seguro, sujeto a los periodos de 8 ‘f carencia 0 espera establecidos en la misma, i ga + IMPLANTE I ed = Acci6n y efecto de impiantar. Se implantan aparatos, prétesis o sustancias en el = cuerpo, con la finalidad de mejorar alguna funcién o con un fin estético, por ejemplo: Oficina principal A juan de Arona 830, San dr, Lima 27 Pers Pacifica Segurasy Pacifico Salud EPS 518-4000 Pacico Vida 18-4500 WebnvsapnciFcaseguroe.com | |Oo pacifico APB AE 0s ICOSeGurOS PA‘ ERTEN'S N, JUAN ©. CONZALEZ-WRE i Sen ‘eae MIGUEL DELGADO B. ‘Gerepte Lege! Aparatos: Implante coclear, marcapaso Prétesis: Cadera, rodill, siliconas, dental, capilar/cabello, huesos de titanio Sustancias: Radioactivas, hormonas + MEDICAMENTOS DE EFICACIA TERAPEUTICA NO COMPROBADA Y/O MEDICAMENTOS DE BENEFICIO NO DEMOSTRADO Grupo de medicamentos que luego de un uso razonable y continuado en la practica médico clinica y/o en el terreno de la investigacion no han logrado demostrar evidencia suficiente que justifique su utlizacién con fines terapéuticos a la luz de la tecnologia actual. * MEDICINA ALTERNATIVA Y/O COMPLEMENTARIA Grupo de diferentes sistemas de cuidados de la salud, prdctica y productos, que no son considerados como parte de la medicina cientifica. La Medicina ‘Complementaria se emplea en simulténeo con la madicina cientifica. La Medicina Altemativa se utiliza en reemplazo de la medicina cientifica. Incluye, pero no se limita: = Acupuntura + Medicina Osteopatica = Aromaterapia * Medicina tradicional oriental = Ayurveda * Quiromasaje, Quiropractica = Cromoterapia * Qigong = Dietética + Reiki = Fitoterapia + Reflexoterapia = Hidroterapia = Sanacién pranika = Hipnosis * Sofrologia + Homeopatia * Terepia fioral + Kinesiologia * Terapia de toque + Medicina folklorica = Watsu + Medicina holistica = Yoga + Medicina Naturopatica NCCN National Comprehensive Cancer Network Entidad norteamericana especializada y reconocida internacionalmente que sugiete los tratamientos y procedimientos actualizados del Cancer. ORTESIS ‘Se denomina ortesis al apoyo o dispositive externo aplicado al cuerpo, para modificar los aspectos funcionales o estructurales del sistema neuro musculo esquelético, por ‘ejemplo: férulas, collarin, corset, cabesttillo, zapatos ortopédicos, fajas, rodilleras, tobilleras, manoplas de relajacién. PARTO Salida del feto del cuerpo materno, dando por finalizado el embarazo PREEXISTENCIA Toda condicién de salud o enfermedad, signo, sintoma, sindrome o diagnéstico, ‘examen de laboratorio 0 de imagenes, 0 procedimiento susceptible de ser identificado en los antecedentes médicos del ASEGURADO, previos al inicio de la Oficina principal jan de Arana #30, San sro Lena 27 Per Pacifica Seguros y Pacifica Salud EPS10-4000 Pacifico Vida 518-4500. Wab view pacficoseguros.com| agp gere WUAN ¢. GONZALEZ. PACIFICOSeGuros Seeds, < BRergoo. EL Micus Ge © cobertura del seguro y posibles de ser correlacionados con el esta “fi Goel se seta cbr aACINICO PUERPERIO Se llama asi al periodo de tiempo que se extiende desde el final del alumbramiento o tercera etapa del trabajo de parto y se extiende por 45 dias. El puerperio se divide en puerperio, inmediato, mediato y tardio. PROTESIS Es una extensién arliicial, que sustiluye parte del cuerpo, su utilidad puede ser funcional o estética. Ejemplos de prdtesis: Ortopédicas, auditivas, ocular, genital, dental. PROTESIS QUIRURGICAS Pieza o aparato artificial que sustituye a un érgano © una parte del mismo y que se aplica mediante cirugfa @ un érgano interno. QUIRURGICAMENTE NECESARIAS ‘Que se aplican mediante cirugia. REPORTE OPERATORIO Documento que describe el procedimiento quirirgico empleado y que se registra al coneluir un acto quirirgico. Es suscrito por el médico tratante. RECONSTRUCCION MAMARIA Reconstruccién de la forma de la mama que por Céncer fue extirpada, incluyendo las técnicas 0 etapas necesarias para la reconstruccién, este procedimiento no tendré una duracion mayor a un aio. SALUD ‘Completo estado de bienestar fisico y mental del individuo. SINDROME Conjunto de los sintomas que refiere el paciente o que identifica el médico durante el interrogatorio médico, aunado a los signos clinicos que detecta el médico a través del ‘examen fisico, pudiendo contar o no para ellos con procedimientos de ayuds' al diagnéstico tales como exémenes de laboratorio, imagenes y patologia, entre otros, SINIESTRO Reclamo o solicitud de cobertura efectuado por el ASEGURADO. SOLICITUD DE BENEFICIOS Documento pre-impreso y definido por la compafiia aseguradora, que el ASEGURADO completa y suscribe resumiendo sus requerimientos de atencién médica, sea ambulatoria u hospitalaria, debidamente complementado y autorizado por el profesional médico competente. SOLICITUD DE SEGURO Documento pre-impreso y definido por la compafia aseguradora, en el cual consignando la identificacién del ASEGURADO y dependientes, se define el tipo de seguro que se desea, los otros seguros que se tienen, la forma de pago que se desea y, bajo juramento, se efectiia la Declaracién de Salud de los solicitantes, (Oficina principal juan de Arona #20, Sse, Lina 27 Pers Practice Saguresy Pacifica Salud EPS516-#000 Padeo Vida 518-4500 WebwwaipsclRcossguros.cempe Oo * CONDICIONES PARTICULARES pacifico Documento que contiene la identificacién del ASEGURADO y dependientes, la vigencia del seguro, la prima neta y bruta resultante, la especificacion, en su caso, de las condiciones especiales del riesgo, asi como la Tabla de Beneficios y Gastos Cubiertos que resume las condiciones bésicas y el detalle cuantitativo de las i coberturas y beneficios otorgados. * SUSCRIPCION DE POLIZAS DE SALUD Politicas y procesos definidos por la Compafiia para fines de asumir 0 no el riesgo; entre sus instrumentos se incluyen: Declaracion de Salud; Examen de Asegurabilidad, interrogatorio ginecolégico, perfil de examenes auxiliares por edad y sexo. Puede incluir ademas: examenes adicionales y/o informes médicos. * TRASPLANTE Procedimiento quirirgico, médicamente necesario, mediante el cual se trasplanta en | el cuerpo de un ASEGURADO, uno 0 més de los érganos 0 tejidos indicados bajo la cobertura de trasplante, provenientes de un donante humano. + TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO EXPERIMENTAL Procedimiento médico 0 quirtirgico, 0 tecnologia que no haya sido ampliamente : aceptado como efectivo y aprobado por las organizaciones profesionales que estén reconocidas por la Comunidad Médica Internacional o se encuentran bajo estudio, investigacion, periodo de prueba o en cualquier fase de un experimento olinico. Para el caso especifico del campo de la Oncologia, se reconoce tinicamente como organizacién rectora a la National Comprehensive Cancer Network (NCCN).. PACIFICOR PACIFICOsaguros NSP sutas a. MIGUEL SELGADO B. Br Doane N rei pn Oficina principal Au Juaa de Arona 840, San sido, Lima 27 Pet Pacifico Segutos yPacifice Stud EPS'516-4000 Paclica Vide'18-4500 Web wwwpacificnseguras somNS N. ‘hee EZ-MAERTE: Sine ss oO pacifico SEGURO DE SALUD ANEXO 1 ESPECIFICACIONES DE LA TABLA DE BENEFICIOS Este anexo complementa la tabla de beneficios inserta en las condiciones particulares. |, BENEFICIO MAXIMO ANUAL POR PERSONA. XX Ul, COBERTURAS: GASTOS AMBULATORIOS MEDICO A DOMICILIO Consultas médicas en la comodidad de su hogar, para atenciones de Medicina General, Medicina Interna y Pediatria. Cardiologia, Geriatria, Dermatologia, Gastroenterologia, Lima: Por el norte: Hasta Comas, Independencia. Por el sur: Hasta el peaje de Villa, San Juan de Miraflores y Villa El Salvador. Por el este: Hasta Chaclacayo y Lurigancho — Chosica (hasta Puente Los Angeles). Por el oeste: Hasta La Punta — Callao. En Provincias: Servicio en la zona urbana de las ciudades de Talara, Piura, Trujilo, Cajamarca, Cusco y Arequipa, con atenciones de Medicina General. Para acceder a este servicio debe llamar a Pacifico Asiste 01 415-1516 a nivel nacional. Copago Exceso cubierto_al XX% XX% X% COBERTURAS ESPECIALES ODONTOLOGIA Atenciones y consultas relativas al cuidado de la salud bucal. + CONSULTAS: Examen clinico y odontograma » PREVENCION: Consulta preventiva odontolégica, profilaxis, destartraje simple, aplicacion de Fluor hasta los, 12 afios. * CIRUGIA BUCAL: Exodoncia simple. «+ RESTAURACIONES DIRECTAS: Obturaci6n con amalgama simpie, compuesta, compleja; obturacién Copago Exceso cubierto al EOD: SBSAABUaabAzO00d Oficina prncipa A. juan de Azan 830, San sidra tira? 2p, Practica Seguros y Pacifico Sehud EPS 518-4000 Paefico Vidd 718™4N60" Wad weal GI Scoscom, sie GJM >i ° pacifico SEGURO DE SALUD anterior con resina simple, compuesta y compleja; | obturacién posterior con resina simple, compuesta y ' compleja. * RAYOS X; Bite wig, periapical, oclusal * ENDODONCIAS: Endodoncias de incisivos y caninos, premolares y molares, pulpotomia, pulpectomia. Solo al crédito, en Centro Odontologico Americano (COA). 1 Xx XX% Deducible por pieza tratada y terminada, Emergencias Dentales: Sélo las emergencias XX XX% accidentales (golpes, caidas, asaltos, accidentos automovilisticos) ot oe ATENCION DE EMERGENCIA A DOMICILIO YO EVACUACION EN AMBULANCIA En cualquier emergencia en la casa, en el trabajo o donde se encuentre, sera auniliado a través de la orientacién de un médico y el envio de una ambulancia. f Limites: | En Lima: * Por el norte: Hasta Comas, Independencia. * Por el sur: Hasta el peaje de Villa, San Juan de Miraflores y Villa El Salvador. + Por el este: Hasta Chaciacayo y Lurigancho - Chosica (hasta Puente Los Angeles). + Por el ooste: Hasta La Punta ~ Callao. En Trujillo: XX XX% Por el norte: Desde el km 573 de la Panamericana hasta el desvio ala Via de Evitamiento en E! Milagro. » Por ei sur: Desde el km 553 de la Panamericana hasta el desvio a Salaverry. * Por el este; Hasta Laredo. * Por el oeste: desde Salaverry hasta Huanchaco, En Arequipa Por el norte: Hasta la zona cono norte. + Por el sur: Hasta la zona Socabaya — Lara. * Por el este: Hasta el distrito de Paucarpata — Urb. Miguel Grau. * Por ei oeste: Hasta distrito de Sachaca. Para acceder a este servicio debe llamar desde Lima y provincias a Pacifico Asiste 01 415 1515. ;OSEGUTOS ay fONZALED-MAERTENE N, Dey Gr gt ss PACIE A upd c. 6 HP xESCGUTOS a c Oficina princip A. Juan de Arona 839, San sido, Lima 27 Pet Paciica Seguros y Pacifico Selud EPS 578-2000 Pacfico Vida 18-4500 Web woripaciceseguros.compacifico SEGURO DE SALUD i | CHEQUEOS MEDICOS PREVENTIVOS : Evaluacién y control de riesgos segiin edad y sexo. xx rr Para acceder a este beneficio debe cumplir con un periodo de : carencia de 30 dias. Incluye: Mujeres: Hombres Bxamenes Qué detecta Te 4a htease aoa ' Z afios | ‘a afios. nde i i Entrevista clinica al paciente | Examen médico (anamnesis), evaluacién fisica y Bei eae tes |e general ‘evaluacién complementaria (examenes | indicados) | Sirve para orlentar hacia e! diagnéstico de} | Hemograma diversas enfermedades infecciosas 1 (hemogobina, {alteracién de leucocitos) como i hematocrito, neumonia, infecciones gastricas, también] X x x x | numeracion y problemas de coagulacién (alteracion del i formula) n° de plaquetas) y oxigenacion (hemoglobina) de las células. ued Valor de nivel de azucar en sangre, [a x a cual proviene de los alimentos ingeridos. Es gran indicador de a calidad de dieta del paciente. Colesterol alto indica dieta Colesterol total rica en grasas y significa un riesgo para x x los vasos sanguineos, colesterol bajo puede indicar malnutricién. : Examen ginecolégico | Evalia aparato reproductor femenino. x_[ x Examen que permite evaluar presencia Papanicolau de células malignas en el cérvix (previene| X | X cancer de cuello uterino) 23 Examen diagnéstico de imagen que i ow 43 | Mamografia permite detectar en gléndulas mamarias. x g is presencia de masas (cncer). 3 ZF [_Factor Prostatico Previene cancer de préstata x OB hs Evaluacién fisica y microscépica de la ' & = gf Examen comploto de | orina que permite detectar presenciade | y | y | y | x RG rina infecciones, afecciones renales, sangre, | 3 oe signos de diabetes. S - a Be Creatinina ae Monitorizar la correcta funcion de, x 33 los rifones. a Electrocardiograma | Enfermedades dol corazén: arrimias, x bloqueos de las arterias. Oficina principal hin de iG B&F 27 Port : Pacifico Seguros y Pacllce Salud EPS 518-4000 Vida 18-4500 Web unnnpacficascourascomSN. “rede Sri, atin tg ce Rg ICOseGurOs PACH suan do | O pacifico SEGURO DE SALUD CHEQUEOS MEDICOS PREVENTIVOS Los siguientes chequeos médicos, con tarifas preferenciales, complementaran su evaluaci6n de riesgos. Incluye: me UMA e = Exdmenes Suiza Lab Vesalio Control Vital © TGP (Transaminasa glutamico pirtivica) _| Precio Pacifico: Precio Pacifico: Precio Pacifico: * Fosfatasa alcalina XX XX XX * Trigloéridos Precio Normal: | Precio Normal: Precio Normal: ® Radiografia de torax xX XX xX + Prueba de esfuerzo__/ Descuento: Xx% | Descuento: XX% Descuento: XX% + Endoscopia gastrica RES PROV Piura Cusco Exceed Cl. Belén “Cw Pardo * TGP (Transaminasa glutamico pirivica) Precio Pacifico: Precio Pacifico: Precio Pacifico: » Fosfatasa alcalina eee : XxX : P 5 XX ; rt Precio Normal: Precio Normal: *recio Normal: Triglicéridos XX xX OOK + Radiografia de trax * Prueba de esfuerzo _|Descuento: XX% | Descuento: XX% Descuento: XX% + Endoscopia gastrica PROVINCIAS a ____ Arequipa Pein Suiza Lab GM Galens Promedic + TGP (Transaminasa glutamico pirtvica) Precio Pacifico: Precio Pacifico: Precio Pacifico: + Fosfatasa aloalina 2 drese net x ® Triglicdri Precio Normal recio Normal Precio Normal: Triglobridos | rm xm " + Radiografia de trax + Prueba de esfuerzo | Descuento: XX% | Descuento: XX% Descuento: XX% ‘* Endoscopia géstrica (Oficina principal Av. juan ce Arona B39, San ido, ima 27 Por Paciice Seguros Pacifice Salud EPS 518-4000 Paclco Vida 519-1500 Web ww.paificoseguros.coma & e & Par] 8 ok 8x8 6 Oo pacifico SEGURO DE SALUD ‘SEPELIO ‘i Solo al crédito. Paquete PLUS. vs a ‘SORPORAGION RRQUETE PLUS ~ FUNERARIA S.A ‘OTRAS ARLES Fb ~ (PUNERARIA FUNERARIAS MERINO) se SEPULTURA En Camposanto de Huachipa x Incluye Monto por el fondo de 7 conservacién y mantenimiento perpetuo. En los cementerios a eleccién de la famili Campo Fe, Parque del Recuerdo, Jardines x de la Paz, Jardines de! Buen Retiro, entre x otras q No Incluye: Cuota de aporte al fondo de 7 conservacion y mantenimiento. 7 SERVICIO FUNERARIO ‘Asistencia de Director Funerario x x Atatid Modelo Natural con adornos de bronce, Modelo Natural Roma 0 Duco Amadeus, adornos propios, acolchado en poliseda. | Candelabros de madera, bronce o niquetado oon cirios luces, tarjetero, estampas de oracién, reclinatorio, manto, alfombra, cristo resucitado, uma para agua bendita, soportes de atatid y porta cartel para salon velatorio. Candelabros de bronee, iluminados o con velas naturales, tarjetero, manto especial, alfombra, cristo resucitado posterior, soportes de atau, “Bete de Sun Gas Oficina principal A. juan de Aron 30, San siro, Lin 27 Pans Pacifico Segurosy Pacifico Salud EFS 516-4000 Pasco VidaS10-8500 Web mnwpscifcoseguros com Preparacién tanatolégica del fallecido x Sal6n Velatorio x Tramitacion, traslado ¢ instalacion del x servicio 7 SODESBS. AEDAABAZ00Si o : pacifico Oficina principal Au una de Arona 830, San sido, Lima 27 Penk Pacifico Seguros y Poclfce Salud EPS518-#000 Pacicn Vida5S19-4500 Web wonrpaciicoseguroe.com SEGURO DE SALUD | e siteetees | a 1 : A | OTRAS BaQUnTe PLUS (FUNERARIA FUNERARIAS. | dl MERINO) moe | ‘Tramite de inscripcién de la partida de x x defuncién segin exigencia municipal j Carroza de lujo x x Caro para ofrendas florales x HEX ‘SERVICIOS ADICIONALES eee Cargadores (seis cargadores uniformados x x con smoking negro) Et Obituario (2 x 1) Diario "El Comercio" de x x + Lunes a Sdbado Vehiculo de acompariamiento ( 24 7 : pasajeros) Arreglo floral (lagrima) x x | Salén Velatorio (01 noche a eleccion no i aplicable al velatorio de Jardines de la Paz - x La Molina) | Coordinaciones para el Certificado de i Defuncién, retiro del fallecido, contratacién x ; do salon velatorio y cementeri : ;REMACION No incluye cinerario Ni columbario peer De bronce, marmol De bronce, madera ee Uma para conizas yomarmol de | averino omadera Carrera adomos de Horno crematorio Hasta XX x Derecho de salubridad x x | Necropsia de ley x x ’ z ef 8 Fs | a ey @ 8 a She SOs ENS ORG a SE zi ty ! ; | |% LEZMAERTENS SeGUrOS Cee Day Cen Ina 6 Ws ON: PACIFY wan | © pacifico SEGURO DE SALUD ) PROGRAMA DE MATERNIDAD Exceso (periodo de espera de 18 meses Copage | cubierto al CONTROLES PRE/POST NATALES Solo al crédito en Red Pre y Post-Natal (incluye vitaminas). xx XX% En otras Clinicas y Centros Médicos afiliados de Red 1a Red 6: | Como Amb| Como Amb ‘Sélo consulta, no incluye vitaminas. Incluye: A) Consulta * 1 consulta mensual en los 7 primeros meses (1a 32 semanas de gestacién) a 1 consulta quincenal durante el 8vo mes (33 a 36 semanas de gestacién) 7 1 consulta semanal durante el 9no mes (87 semanas hasta el parto) B) Esquemas profilacticos aceptados*: + Acido Félico: En tabletas, solamente durante el primer trimestre. + Polivitaminicos: A partir del segundo trimestre. En tabletas, cépsulas 0 comprimidos para administracién via oral. Las prescripciones de presentaciones en polvo deben tener sustento registrado en la historia clinica y son sujetas a auditoria médica. “Suplementos vitaminicos, minerales y oligoelementos. prafilécticos, como tratamiento preventivo de condiciones no mérbidas, C) Esquemas terapéuticos aceptados: = Hierro (en caso de anemia): En tabletas, comprimidos 0 jarabes para administracién via oral, o ampollas parenterales. Las prescripciones de presentacién en ampollas bebibles deben tener sustento registrado en la historia clinica y son sujetas a auditoria médica. Puede recetarse solo 0 combinado con Acido Félico. + Calcio mas Vitamina D: En tabletas 0 comprimidos. * Nose cubren polivitaminicos cuando se requieran dosis tera; icas de_hierro mas calci PyLOMeasscoures (Oficina principt ft. juan de Arona 830, San ro, ina 27 Pent . Pacifico Seguros yPactice Salud EPS518-40G0 Paciheo Vida 10-4500 Web wsnynaciicoreguros.comLo Oo pacifico SEGURO DE SALUD : PERFIL PRE-NATAL i Solo al crédito. | Laboratorio, ecografias (4), PAP (1), vacuna antitetanica (3 dosis). i Aplica para elinicas y centros médicos afiliados de todas las redes. | No aplica reembolso. I I xX XX% Incluye: : e | wae | aw | ae Bxainan __- | consutta| semanas | semanas [ Hemograma completo (Incluye como minimo Numeracién y ‘formula leucocitaria, Hemoglobina, Hematocrito, Recuento de plaquetas) Grupo sanguineo y Factor Rh Glicemia basal ‘Creatinina VDRL 6 RPR ELISA VIH1-VIH2. Papanicolaou" Ecografia Bidimensional {tres ecografias) Examen odontolégico Inmunizacion Antiteténica Examen de orina™ 105 dosis hasta los 45 dias post parto. Solo como intercurrencia +laje}efofe]etefe]e Urocultivo ‘Solo como intercurrencia HBAgS (Antigeno Australiano ) Segiin criterio médico ‘Coombs indirecto™ ‘Seguin criterio médico Isoinmunizacion Factor RH (-) ‘Segin criteriomédico * Sdlo para gestantes que no se hayan realizado un PAP en ol ultimo afio. ? Fecha de 2da y 3ra ecografia de acuerdo a criterio médico. ® En prestadores de la Red Odontolégica preventiva, segtin su plan de salud. * Examen de orina adicional solo en caso de intercurrencia. ° Solo para gestantes con riesgo de incompatibilidad sanguinea, 4 |Cosecuro: 1) Li . woud sraseurrtss. Zi 2. &¢ JUAN (cna principal A. an de Arona 30 San ldo, Lima 27 Peet Pacifico Seguros y Pacifica Sahid EP'S518-€000 Pacifico Vide 39-4500 Web wwvipaclicoseouros.cam. Oo pacifico SEGURO DE SALUD PROGRAMA MADRE - NINO En clinicas y centros indicados (*). Lima: Psicoprofilaxis (7 sesiones), yoga prenatal (8 sesiones), Deducible tinico pilates postparto (8 sesiones), taller postparto (3 sesiones), x ‘consultoria de lactancia materna (1 sesién). En Prenatal. Provincias: Psicoprofilaxis (7 sesiones) en Cl. Los Fresnos (Cajamarca), Cl. Limatambo Cajamarca (Cajamarca), Cl. | Peruano Americana (Tr 1), Cl. Hogar Clinica San Juan de Dios Deducible por sesién | (Arequipa), CM. Pediatrico Carita Feliz (Piura), Cl. San Miguel XX | (Piura). | j Screaning Neonatal. En Metabolic Test by Step One (Servicios [ de Salud & Asociados). Deducible | (*) Sujeto a variacion. IN, PERIODO DE CARENCIA 30 dias calendario a partir de Ta fecha de ingreso del asegurado a la pdliza. 90 dias calendario a partir de la fecha de ingreso del asegurado a la péliza para los casos oncolégicos (cancer). IV. EDAD DE INGRESO La edad limite de ingreso a la cobertura de la péliza para el asegurado titular y su conyuge 0 conviviente es hasta los 65 afios de edad inclusive, previa evaluacion de asegurabilidad a partir de los 61 afios de edad. Hijos hasta 23 afos inclusive, y la permanencia limite es hasta el término de la vigencia anual de la péliza en que cumpla los 26 afios. V. FORMAS DE PAGO Las primas son por persona e incluyen IGV y derecho de emision, estas, estan sujetas a variacion en el tiempo. Consulta los planes de financiamiento para pagos fraccionados en 4 cuotas sin intereses 0 12 cuotas con intereses a una TEA de 17.5%. El pago fraccionado en 12 cuotas es sdlo con cargo en cuenta o tarjeta de crédito. oseGuros XE aS 2 4 SH z = GOD: SBS SARONEBA20003 , Oficina principal juan de-Arona 830, Sap Ise, Lima27 Peed . Pacifico Seguros y Paice Salud EPS513-4000 Pacifico VidaS18-4500 Web sav puciicasegusonsaSEGUTOS, SONZALEZ-NAERTENS PAC} ARE, 6 7 © pacifico SEGURO DE SALUD ANEXO 2 - CLINIGAS Y CENTROS MEDICOS AFILIADOS. Las clinicas y centros médicos afilados se agrupan en sols rades, las cuales tienen ‘copagos y coaseguros diferentes. Estas podran estar sujetas a variaciones de acuerdo a convenios con las. clinicas vigentes al momento de la atencién. [Cl Good Hope [Miraflores Av. I ‘Balt a | CL.Vesalio ‘San Borja {Calle Uno N° 140 - Urb, Sto, Tomas: 618-9) | Cl. El Golf San Isidro Av. Aurelio Miro Quesada N° 1030 318-1500 | erarcmatambo "San san isidro ae Rep, de Panamé N° 3606 | 442-4670 | Cl. Limatambo-San San Juan de Juande Lurigancho —_ Lurigancho. Puen ‘sta | San Juan do : Cl .San Juan Bautista irigancho ‘Av. Procores de la Independencia N' 1764 61 a | San Juan de ay Proceres de la Independencta N° 2701 415-1600 Cl. Santa Maria del Sur “Ban luan de ay, Bolisario Sudrez N’ 998 Zona = |—466-1028 hi San Judas Tadeo, Son Wiguel_Cale Manuel RaygadaN° 1702104100 Red = a sod Gi. San Joss Reafio’ Callao ‘Av. Las Gavotas N* 207 -Ballasta a6t-3464 Cl Ricardo Palma \gaci6n Paseo de la Reptblica sin, | Plaza Lima Sur jChomiioa | ts Matellinl nh 817-8200 | Gl. Ricardo Palma ‘Av. Tupac Amaru N° 364, Urb. Norte camer, Carabayllo EE | 25-8069 | Medicina Avanzada | : ‘ [(weuevan Joss Maria Av. Gregorio Escobedo N 560 261-1737 Cl. Montefd LaMolina” Av. Separadora industrial N° 380 47-8181 CL. Materno Infantil i | Freeport Magdalena Jr, Castila N° 976 263-0776 | CL. Stella Maris Pueblo Libre Av, Paso de los Andes N° 923 463-8666 CL. Centenario Peruano 7 ae Pueblo Libre Av. Paso de los Andes N* 675 218-1017 OM. Medex Sanisicro SY eee de Panama N° 3005-1" ¥ 442.6284 | z |San Martin de Av. Honorio Delgado N° 370, Urb. 38 | |Cl.Cayetano Heredia por Me jineene 482-3088 Cl. San Vicente “Ban Martin de ay. peri N° 3220 568-2535 Cl, San Gabriel San Miguel Av. La Marina N° 2065 - Urb. Maranga 614-2222 “CM, Jockey Salud” Surco ‘Av. Javier Prado Este N° 4200 712-8456 Cerone de Set eg Gs Regs SBDESBSs AFUAASAZINDS Oficina principal Au. uan de Arona 0, San sro, Lia 27 Ped Pacifico Seguros y Pacifico Salud FPS $18-4000 Pacifico VidaSi8~500 Web www.naciicoseguros.com| i i | TENS N. PACIFIC@SEGUTOS undef ‘ce | : : Oo pacifico SEGURO DE SALUD Cea ‘ed. [ROS sos Cl. Maison de Sante - | il | Chorrillos | Chorrllos | Cl. Maison de Sante - i lima Lima [Cl Jesus del Norte Los Olivos Gi. Especialidade 5 Médicas | San Borja Cl. Tezza | sureo Red 4 : Cl. Internacional - Lima | Lima CM. Especializado Aredane Miraflores : eee al _Sen Boxe Ci. Javier Prado ‘San Isidro Cl. Novocardio (Centro | de Investigacion | eRe |San sicro Cardiovascular ) Ee Rede i Cl. Santa Isabel |'San Borja /Cl San Borja ‘San Borja Cl. Ricardo Palma - San Isidro Central ‘Cl. San Pablo - Cental | Surco [Rea 8 CM. British American: Hospital __ eee Cl. British American Hospital San Isidro Red Pro y Post - Natal Cl. Santa Isabel San Borja Cl. Ricardo Palma - San Isic Conval an Isidro Cl. San Pablo - Central Surco Faas PALCHMEABSEGUITO |Av, Chorrilos N° 171 | Jr. Miguel Aljovin N° 208 |Av. Carlos Yzaguirre N° 149 -153 - Panamericana Norte 7 Jr. Eduardo Ordofiez N° 468 | Av. El Polo N° $70 - Urb. El Derby | Monterrico | Jr. Washington N° 1471 Cl. Leénidas Avendafio N° 116 Ay, Guardia Civil N° 385 |Av. Javier Prado Este N° 499 | Av. Salaverry N° 2665 Av. Guardia Ci 135. ‘Ay. Guardia Civil N° 337 ‘Av. Javier Prado Este N° 1066 | Av. El Polo N° 789, Urb. El Derby de | Montertico | Ay, La Fontana N° 362 Calle Alfredo Salazar Cdra, 3 Av. Guardia Civil N° 135 Av. Javier Prado Este N° 1066 Ay. El Polo N® 789, Urb. El Derby de | Monterrico Oficina principal Ax: Juan de Arona 890, San side, Lima 27 Peri . Pacifico Seguros yPalfice Salud EPS 518-4000 Pacicn VideSt0-4500, Web wonupacificoseguroe.com | 241-3006 | 619-6161 | 440-2000 | | 628-8132 478-7777 | 702-4300 | 224-2224 | 610-3333 487-7782 616-8900 | 475-7717 224-2224, 610-3333securos, "7 Sain -ATENS fuszmenie cco! uaN ‘nee Oo pacifico SEGURO DE SALUD ‘Giinioas y Contros On instituto Oncolégico | Mirafiores | Jr. Independencia N° 1055 \ tii | Av. Maleoén Balta N' |Av. Paso de los And: (Cl. Stella Maris t Centro de Radioterapia 224-9310 | | ie ine | Calle 22 No. 202, Urb. Cérpac Cl. Vesalio ==, San Borja {Calle Uno N° 140 - Urb, Sto, Tomas 618-9999 Lisle Oncol6gico de | san Borja | Calle 22 N* 202 | 225-7085 ty T a TAv. José Galvez Barranechea N° 3877 Neomedic | San Isidro __Urb, Corpac (475-0085 “ ° ‘San Isidro sé Galvez Barrenechea N° 1044 |_204- Cl. Javier Prado San Isidro, | Av. Javier Prado Este N° 499 | 440-2000 | Cl. EI Golf San | 1 Quesada N° 1030 319-1600 Seagate Palma San Isidro | Av. Javier Prado Este N° 1086 224-2224 | if |Av. El Polo N° 789, Urb. El Derby de Hl Cl. San Pablo-Central Surco —_Mnterico __ 610-8898 INEN Instituto Nacional | | de Enfermedades | Surquillo ‘Av.Angamos Este N° 2520 201-6500 | Neoplésicas | i Clinicas y Centros de Reconstrucclén Mamaia eed Wrattito Onoolegico—jraflores _ dr. Independencia N* 1055 222-2208 | Cl. Good Hope Miraflores |Av.Malecén BaltaN° 956 6 0 (Ch Vesalio San Borja__|Calle Uno N° 140- Urb, Sto. Tomas 618-9999 Cl. El Golf Sanlsidto Av. Aurelio Miro Quesada N° 1030 319-1500 | |Centros Odontoléglcos Sia, set |OM. Odontoidgico ] : | | Americano (COA) Callao |Av, Guardia Chalaca N° 1362 453-3276 | CM. Odontolégico Calle Santa Sofia N° 109 - Urb. | ‘Americano (COA) La Molina Camacho. - hsbiksieets ‘CM. Odontolégico 780. 7 | Americano (COA) Jk. Camand N° 780 - Oficina 608 427-0158 CM. Odontolégico _ ‘Americano (COA) Los Olivos Av. Antunes de Mayolo N° 1987 523-2190 (CM, Odontol6gico Miraflores Av, Rooselvet (Ex Republica de Panama) 447.5499 | Americana (COA) IN? $806 - Urb. Aurora Oficina principal juan de ona 830, San iro, Lina 27 Pend Paci Seguros y Pacfico Salud EFS 518-4000 Paelfen Vida 510-4500 Web wwmpacicosegurascomnef ros kod Avan ¢. MaeRTEN! PAC | © pacifico SEGURO DE SALUD aces Booey Odo tolégloos Iie TCM. Odoniolégico” Av. Joaquin Madrid NP 2 225-0809 Americano (COA) |S Boda as Camelias F | CM. Odontolgico i ‘i | Americano (COA) San Isidro Av, Juan de Arona N° 425 1 421-6923 | CM. Odontolégico ga : i | Americana (COA) _|SaN Isidro Calle ManuolA. Fuentes N°260 | 42-6923 CM, Odontolégico | San Juan dev. Guillermo Bilinghurst N° 619 Mz GLE | es + 95 Americano (COA) Miraflores | \ | CM. Odontolégico | | Calle Monsefior Jorge Dintithac N° 717, Americano (COA) — SAMigvel for Pigo, Urb Pando lisence ee CM. Odontolégico | SJ. do. |Calle Las Chulpas N° 296 Oficina 201- jes a479 |Americano (COA) _|Lurigancho 202 - Urb. Zarate | |CM. Odontolégico | |Calle Monserrate Este N° 208 Urb. Las Americano(COA) __SUre0 __ Garden ; i 275-4687 | [Clinicas y Centros Oftaimolégicos — [Red Oftalmolégica 1 s 265-4833 |Oculaser fee a | Opeluce (Organizaci | | Peruana de Lucha Lince | Av. Arequipa N° 1885, 472-8829 intra la Ceguera) | i | Optima Vision Miraflores. | Av. Angamos Oeste N° 884 447-9956 Norvision Pueblo Libre | Av. Paso de los Andes N° 850_ 333-1920 | Offaimic Service San Borja Ay. Géminis H-17 Urb. Papa Juan XXill__ 226-0469 _ Futuro Vision San Borja Ay. San Borja Sur N° 536 476-0319 T.G, Laser San Isidro Ay. 2 de Mayo N° 666 410-6565 Instituto Oftalmol Z | Especializado Dr. San Isidro Av. Guardia Civil 554 Urb. Corpac 226-4452 Wong Cam _ Be Visual Center San Miguel Av. Elmer Faucett N° 132 Maranga 4521372 Red Oftalmologica 2 ‘Instituto Peruano de la ee 7 “Visién Jess Maria Jr. Mayta Capac N° 1398 | Instituto Oftalmo Salud | Los Olivos | Av. Carlos Izaguirre N° 552 523-7777 | Oftalmica - Instituto de sa, Bona Av. San Borja Norte # 783 | 476-8318 | la Vision (Ofcing principal ssn de Arona B30, San sid, Lima 27 Paci Pacifico Sequres.yPacttco Salud EPS 518-000 Pacihco Vida518-4500. Web wopacificareguros.com— © pacifico SEGURO DE SALUD | Nombre: i (Red Oftalmoléglea2 ! [Instituto Oftalmo Saiud| San Isidro eieiics ‘Ay. Javier Prado Este N° 1142 | Calle Carlos Ferreyros N° 420, Oficina i Macula D&T |Sansidro 5 | 226-3801 | Confia Instituto T ~ Av. José Galvez Barrenechea N° 356 - ) 7 Oftalmolégico San|sidro | Corpac Hie area) | Arbrayss Laser Sureo | Calle Francisco Cuellar N° 253 | aar-taa7 i ere | Jr. Iniihuatana sin (4ta. Cuadra) Urb. aapiie ‘Tambo de Monterrico Red Chequi | Control Vital wv. Angamos Oeste N° 1051 | Cl. Vesalio Calle Uno N° 140- Urb, Sto. Tomas —|618-9999 | - i | | Righimatambo S27 San Isidro Av. Rep. de Panama N° 3606 | 442-4670 ! Gentros de Resonancla Magnética aie SAE cl Resonancia Médica | Miraflores | Av. Pettit Thouars N° 4443 ~ | 224-1630 Cl. Centenario | ; . | Peruano Japonesa Pueblo Libre Av. Paso de los Andes N° 675 Beton | | DP! | Sanisidro Av. Dos de Mayo N°602 | Cimedic | San Isidro Av. Arequipa N° 3362 | CM, Jockey Salud /Surco Ay, Javier Prado Este N° 4200 J | | Funerarias LOT we Lince r. Domingo Cueto 305 He 472-7072 | Lince | Jr. Domingo Cueto 305 471 Funeraria La Molina sa Borja | Av. davier Prado Esle N° 2248 225-1060 | San Borja Ay. San Borja Sur N° 1190 pisos 4yS 710-5000 | -ZMAERTENS a ‘ere de Dnt ete ig Rese PACIFICOSecuros uns 6 Mh CODESBSABAIG420003 (Oficina principal Ay. juan de Arona 830, San Isidro, ima 27 Per Pacifico Segurosy Pacifico Salud EFS 518-A000 Pacifico VidaSi8-#500 Web mivw.aciicasequres.comOo pacifico SEGURO DE SALUD Z MASE ew ae oN OTL EER Ca RSs Pease (083) 422-466 cisco Gémez de la Torre | N° 119 - Urb, La Victoria es (054) 27-2614 GM. Galeno im _ Ay, Bc os (054) 60-73: Hogar Clinica San Juan de Dios Ay. Ejército N° 102 (054) 38-2400 |Remasur (imagenes) Le6n Velarde 108 Yananuara __|_((054) 25-5792 Sedimed (imagenes) | cesar aie ober 10 ebb EE (0e4) 20-0070-4| Calle Juan de Dios Salazar N° 472 | Urbanizacién La Pi Fisiovida Centro de Rehabilitacion (054) 28-6555 Cosuitorio Dra. Rosemarie Ocola___| Calle Dean Valdivia N° 371, (054) 9969124 fH _|Moliendo - Islay 1 (054) 633109 a: z Z | Jr. Quinua N° 428 - Huamanga (066) 31-4517_ le la Esperanza del Hospital Av. Independencia N° 355 - | ional de Ayacucho _/Huamanga HEH eee ee) tee Jt. Puno N° 265 | (076) 36-424' | Av. Mario Urteaga N° 587 | (076) 34-1655 ide. Miguel Grau N°851 (076) 36-2050 ‘Jr. Los Nogales N° 179 - Urb. El |ingenio (076) 36-4046 Cardiolégicos del Norte) Cl. San Francisco de Asis | Cl. Servicio de Salud Los Fresnos Cafiete: Av. Mariscal Benavides N° 554 San Cl. Campos Vicente de Cafete 88-2082 Chiclayo: maui Erte i CM. Servimedicos r aria Izaga 621 (074) 22-1945 Cl, Millenium (Famident ) Jr, Daniel Alcides Carrion N° 151 (074) 22-6494 “Cl. Conquista N° 420 - Urb. Latina - | | José Leonardo Ortiz | Cl. Manuel Maria Izaga N° 154 - Chiclayo (074) 25-7777 Hospital Metropolitano (074)27-2728 Pacifico Sequros yPacfico Salud EPS518-4000 Pacifico Vida 5183-1500 Web wormpacicosegurescomPp . o pacifico i SEGURO DE SALUD Nombre de faci | Jr. Manuel Villavicencio N° 512 - Cl. Robles Chimbote- inal (043) 32-2463 Jr. Manuel Villavicencio N° 479: 484 | [CL SanPedro Chimbote - Santa | (043) 32-1030 Chincha: | © 226 - aaa Av, San idelfonso N° 226 - Chicha “| (56) 26.9667 Gl. Daniel A. Carion ates Chincha uzco: Cl, Dr. Victor Paredes ____|€alle Lechugal N° 405 (084) 22-5265 _ Cl. San José Av. Los Incas N° 1408 Wanchag (084) 24-3367 Cl. Centro Médico Pardo __/Ay, Dela Cultura N° 710-Wanchag | (084) 24-0387 _ I 4 TAV. Las Gardenias Mz 0 Lt3 Urb. La | i Complejo Médico Juan enol dq Florida - Wanchaq | (084) 581830 | Av. Pardo N° 978 Urb. Centro. 1 1 CM. Cima 7 | Historico Cusco i (084) 255550, | Huacho: Z HEHE Cl. Inversiones Médica ___|Av. Echenique N° 641 - Huacho |Huancayo: fi oe Cayetano Heredia |Av. Huancavelica N°745 (064) 24-7087_ | C1. Santo Domingo Peat aerate be ciotceel (064) 23-4012 : epee Av. Daniel A. Carrién N° 1124 | (064) 23-6430 ICL Hudnuco "dr. Constitucion N° 980 ~—] (062) §1-4026 Cl. Especializada Santa Lucila Av. Ucayaly N° 637 Tingo Maria (062) 561-020 Huaral: i z Policlinico Sakura 7 | Calle Julio C. Tello N° 300 [246-1768 Policlinico Nueva Esperanza ‘Av. Solar N° 295, 246-1586 | Huaraz: Cl. Nuestra Sefiora de las Mercedes Ay. Prolongacién Centenario N° 502 - | yOl Nu ele le Independencia HE (043) 42-1879 | Policlinico FMC Medical Center 7 “ Centro de Diagnostico Jr, Federico Sal y Rosas N° 744 (043) 42-7801 g@ Hospital de Apoyo "Victor Ramos 8 ots Guardia’ Ay, Luzuriaga sin (043) 42-7508 3 s FPO. SanPablo Jr. Huaylas N° 172 - Independencia (043) 42-8806 WS XH PEC EESEGUTOS 7 eel ge in Bae Z = 3 Sa ei Sonssesronesaen0 3a ‘Ofna principal Juan de Arona 090, Sa ie, Lima 27 Pes Pacific Seguros y Pacifica Salud EPS'536-4000 Pacifico Vida 518-4500 Web wanupacicsseaurascemSEGURO DE SALUD Cl. Especializada Sargento Lores __| Calle Sargento Lores N° 425 - 429 (065) 24-2880 Servicios Médicos Generales San ag Ricardo Palma N° 838 (065) 60-7306 ‘Servicios Médicos Clinica Santa Anita | Jr. Bolognesi N° 1223 (065) 26-6003. Juliaca: ee as a Cl, Americana |ur. Loreto N° 315 (051) 32-1001 Cl. Monte Sinai Juliaca ‘Hr. Loreto N° 343 (051) 32-1482 f Junin: sauna ae | ; ‘Av, duan Santos Atahualpa Wiz. IL | CM. E! Milagro 8, Urb, El Milagro - San Ramén (064) 33-1279 | Cl Blera a ___ Calle Tarma N° 194-SanRamén (064) 39-1527 _ | Moquegu Beer Ce - i | | Servicios Médicos Mattiples “Av. Balta N® 297 2do piso | (083) 46-3222 | Servimedco ! Policlinico Santa Catalina (053) 4610-15 Pasco: aH : BE i | CL. Gonzales (Magol) Seed | (083) 42-1515 Natclar __|Av. El Minero Sector | Yanacancha } (063) 42-2886 Pisco: aa - CL San Jorge freeware Osores N° 440 - Urb. San (956) 53.6100 s v0 a sane z ‘ Fe Av. éric rb. Le | Cl. Américas (Ecolab Pert) openelot nd vaadaatedacetirta (056)-632679 ‘Piura +t Bea Bret “Cl Belén leubetateete | (073) 30-8030 Cl. EI Chipe ree npr Reet 073) 32-9198 “CL Miraflores | Weuiniee otter (073) 34-3037 a Jr, Huancavelica N°1039, Urb. 04de (075) 45.447 _ 4 BH Grupo Carita Feliz Enero (073) 32-3017 6 8b Jt. Huancavelica N° 925 (073) 30-1638 2 y 2} | Sector Puyuntald Mz S-N lote 2, BS 32 Hospital Privado del Peril (imagenes) Caserio Simbila, (km 5 carreteraa | (073) 28-6670 BX i Piura)- Catacaos ENG | Centro Médico Simedic Diagnostica Av. Grau N° 750 an / (078) 32-1847 RNG ba SeGUrGs g Ses suas ‘ree Oficins principal Av juan d6'Ardna B36, Sah Isidro, Lima 27 Pend Pacifico Segurosy Pacifico Salud EPS 518-4000 Pacifico Vida S1-4S00 Web snww paticosagures.compoe Oo pacifico f SEGURO DE SALUD | Cl. Amazénica Jr, 28 De Julio N° 401 (061) 57-8432 fo. | Jr. inmaculada N° 529 (061) 57-1689 | Policlinico Cayetano Heredia (061) 57-9399 | Jr. Zavala N° 457 | ital Regional de Pucallpa _ ‘Agustin Cauper N° 285 (061) 87-5209, /Puno: Tt ; ia | | Cl. Puno (Instituto Médico : | _Especializado Puno) _3t Ramén Castila N° 178 (051) 96-8895 | j | Corporacién Roca Pert Jr. Moquegua N° 191 | (051)365909 ‘Sullana: TCI. Bolivar N° 285 | (073) 50-2278 (052) 42-7289 on Blondel N° 425 a | Blondell N° 355 (Org. Médica y Servicios Santa Anita) Blo" ee (052) 24-2662 CM, San Pedro Calle Arica N° (052) 42-6700 | eee: | Calle Arica N° 151 (052)-414661 | Talara: Ere eeee Bee eee Eee eee eee ‘Administradora Clinica Tresa [Aw “AP NE 108 -116- Pariias (073) 38-2213 Policlinico More learner ae (073) 38-1691 Cl.Tores — TAV."ATN® 98-2do Piso-Parifias | (073) 88-1967 Cl. Vigo 2000 Av."H" N° 7 -Parihas (073) 38-3461 CM. Belén - El Alto_ Calle Plaza de Armas sin-ElAlto | (073) 25-6466 Grupo Medico Empresarial “Av. Ae - 2plso- Parifias (073) 38-6781 Jorge Madrid Ortiz (ginecologia). Urb, Los Pinos H-15 -Parifias. | (073) 38-1434 i Tarapoto: - Preeeeeeeeeea ace ae : CL. Nor Oriente: | Jr. Alonso de Alvarado N* 209 - 205 (042) 52-1250 Sofi 8 San Mareos (Corporscion jr, Augusto B, Legula N'604 (042) 52-3838 Cl. San Martin (Serv. Médicos Lionel |) a ¥ Ze Flores E Hijos) | Jr. San Martin N’ ie : (042) 52-3680 ee ase ENY | 2eNeSOGUTUS ies 38 css Oficina principal Av van de Arona 830, San ido, Lima 27 Pct Pacifico Seguros yPocifice Salud EPS516-4000 Pacien Vide518-4500 Web worwizaciconeguroscameGUTOS (ha 6 yZKLEZ-MAERTENS N, me ‘arse Cad, ein age de ae WUAN Cc. © pacifico SEGURO DE SALUD itd. California - | / {Cl Sanchez Ferrer (044) 26-5541 (Gi-Do ia Mujer ‘Calle Leon Urb. San Andre | [CL Sociedad Virgen deLa Av. M. Vera Enriquez N°777 -Urb. | |Puerla (Primavera je eeeaeeee | San Antonio. | Av. Vietor Larco N° 630, Urb, San Andres | (044) 20-2507 | de Litotripcia Trujillo | Los Rul 1 (044) 29. (072) 52-1251 Esq. Puente Grau y Av. Bolognesi sin | (054) 59-0000 ~ Leonardo Ortiz N° 426 [ (ord): | Av. San Martin N° 536 |Av. Conde de Nieva N? 360 - Urb, Luren | Calle Conde de Nieva N* 317 Urb. Luren. ‘Av. La Marina N° 285 (073) 30-9300 ‘Av. Los Cocos N? 114 = 153 = Urb. Club La [Esq. Puente Grau y Av. Bolognesi sin (054) 59-9000 dr. Puno N° 26! (076) 36-4241 Chiclayo: [Cldel Pacifico Ay. Leonardo Ortiz N° 420 ilo: (074) 23-637 'Cl. Peruano Americana __| Av. Mansiche N° 810 (044) 24-2400 iPiura; eae oe See ae C1. Administradora San Miguel 4¥,.98 Cocos N’ 411 -153-Urb. Club (973) 39.9300 CODERS AEMAIEAROON Oficina principal Ax an de Arona 890, San ido, Lina 27 Park Paciico Seguros. Palfco Salud EP5518-4000 Pacifico Vida 18-4500 Web wwonpacicosegurasicamurOS YW Sndaver-uacnrens 8, PACIFI st (e qa ees & Bust, Gestin Iago eae Oo pacifico SEGURO DE SALUD requipa: nsanaens | Hogar Clinica San Juan de Dios | Av. Ejérci | Centro especializado ‘Av. Parra N° 211 aria Francisco Gomez dela Torre N° 119) (05.4) 98. 7048 Esq. Puente Grau_y Av. Bolognesi_ s/n (054) 59-9000 (054) 25-7900 | enfermedades neoplasicas | Centro Médico Monte Carmelo Ci. Arequipa ayo: Unidad Oncolégica Cuzco: assesses Cl. San José ‘Wanchaq Cl. Centro Médico Pardo Av. De la Cultura N° 710 - Wanchaq ‘Huancayo: Cl. Cayetano Heredi _|Av.dose Leonardo Orti | (074) 22-5437 (084) 24-7087 ‘Av. Los Cocos N° 111 - 183 Urb. Club Grail (073) 30-9300 Cl. Belén __| Calle San Cristobal # 267 urb. El Chipe (073) 30-8030. CHEsAaiae Gl Las Dallas N° A-12, Urb. Mrafotes = (75) 34 3937 Trujillo: Peet Pee eee Hee 7 Ci. Peruano Americana jAv. Mansiche N° 810 (044) 24-2400 Cl, Los Laureles N° 436 - Urb, California - | Victor Larco Herrera a |Cl. Sanchez Ferrer (044) 28-5541 Cortes Susitaloy Arequipa: CM. Odontolégico Americano i Calle Sevilla N° 107 - Urb. Los Sauces - [Cayma (054) 27-2716 Cajamarca: casein ee Se ‘CM. Odontolégico Americano | Av. 2 de Mayo N° 360 - Cajamarca (076) 36. Chiclayo: [Av. Manuel Maria izaga N° 778 - ‘CM, Odontolégico Americano | (074) 22-3877 \ | Chiclayo - Cuzco: ae ii Perera am foe CM. Odontolégico Americano leat meres Valdelomar N° A-17, Urb: | (ogy) 24.8124 {Huancayo: BEE CE eeeeeee ee CM, Odontoligico Americano | Jr. Ancash N° 234 - Fluancayo (064) 21-1004 Huaraz: CM, Odontolégico Americano (048) 42-4740 Ica: OM, Odontolégico Americano Dalle Domingo Elias N° 129 -Urb, Luren- | (956) 24.6345 BaP SOGUIGS Oficina principal Av. jain de Arénd ABD, Saitbidro, Lima 27 Pend Pacifico Seguros y Pacfico Sekud EPS518-4000 Pactiea Vide 518-500 Web wonnpacticoresuos.comERTENS N. ie te 4 SeGUTOS UIs ZL Conan TALEZ-MAE ay exe 6.4 te Pat wan SEGURO DE SALUD ieee {irén Piura N° 482 - Parque ¢ | OM, Odontolégico Americano Sor Roman uno ‘Piura: CM. Odontoldgico Americano | Av. Grau N° 4050 - Piura (073) 30-5820. | Pucallpa: | CM. Odoniolégico Americano | Af Atahualpa N° 139-Calleria Coronel | (g64) 57.3975 tillo - Pu¢ Puno: CM, Odoniolégico Americano oni CM. Odontolégico Americano (052) 41-6136 CM. Odontolégico Americano EL (042) 52-0016 Trujillo: : |CM. Odontotégico Americano | Calle Santa Ursula N* 109 E84. Con Av. | (o44) 26,9901 America Sur. Urb La Merced - Trujllo (054) 28-7373 Av. Mariscal Benavides 307, Alegre _Huancay: "Calle Los Alelies N° 113, 2do [Clinica Oftalmolégica Regional GaNe 0S A | (064) 20-1255 Tal molégico Talara | Av. "B" N° 121 Parifias _ | 38-2563. | Clinica de Ojos California eee renee teed | (044) 20.4655 “| Av, America Norte N° 2120 - Urb. Oftalmovision ___ Primavera (044) 25-0922 ae Clileas-VGetiteas para Oladueos Preventives 22 (su D iH Av. Cayma 503 Urb.Heresi (054) 25-9525 IMC Galeno ‘Av. Bolognesi N° 134 (054) 60-7322 | Calle Francisco Gémez de la Tore N° 419 Centro Médico Monte Carmelo | “tay L'a Victoria - Arequipa (054) 20-7048 Chiclayo: i Het Servimédicos E | Calle Manuel Maria tzaga 621 Chiclayo | (074) 22-1945 Oficina principal Av Jan de Avon 830, San ida, Lima 27 Pert Pacifico Seguros y Paclfico Salud EPS 518-2000 Paefica Vida 13-4500 Web wumpacificoscgunescomcours Uf leh AG PACIFIC! RIES Ne ‘eral 4 sr a uaN ¢. 604 ca | © pacifico SEGURO DE SALUD Av. De la Cultura N° 710 - Wanchag - [CL Centio Médico Pardo AY. (084) 24-0387 Flare eee ee foe eee eee EEE at PEE [ol Belén (073) 30-8030 |Tacna: 'Promedis (Proteccién Medica) _| Blondell N° 426 - Tacna-Tacna-Tacna Trujilio: "| (052) 42-7239 Cl. Los Laureles N° 436 - Urb. California - LVietor Larco Herrera Servicios Funerales Rojas | Av. Mario Urteaga 501 Barrio Dos de in | Mayo Pura te te Funeraria Ramos A. Independencia 246 Urb. Wiaforss, | (oy) 54.0904 Funeraria Salas ‘dr. Pablo de Olavide 263 Urb. Razuri [ (044) 42-5383 NOTA: 1. Verifica la relacién de clinicas y centros médicos afiliados antes de atenderte, 2. Sujeto @ médicos del staff que trabajen bajo el sistema de seguros. 3, Las clinicas y centros médicos afiliados indicados en este encarte se encuentran sujetos a ‘modificacién, 4. En las provincias donde no se indique proveedor, sedeberd coordinar con las funerarias de Lima (Funerarias La Molina, Funeraria Jardinez de la Paz, Finisterre, Agustin Merino) SGD: SBS ABOIAGHROOS Oficina principal A. Juan de Arona 830, San ido, Lima 27 Pr Paciico Seguros y Pacfico Salad EPSS18-4000 Paclico Vide 18-4500 Web wwrpacicosegures com/-. DL) os N LEZ PACIEICOsecuros wan’ eee CAPITAL SOCIAL SUSCRITO Y PAGADO: SI. XXX,XXX,XXX.XX Bg covoeconts rami ance _ pacifico SEGURO DE ASISTENCIA MEDICA SEGURO DE SALUD F Péliza No._XXXX SS FECHA DEINGRESO ——_: XX/XXIXXXX XXX DIAS Del dd/mrvaa a last2:00hs hasta el dd/mm/aa a las vee 12:00hs, CONTRATANTE : APELLIDOS NOMBRES XXX ASEGURADO : APELLIDOS NOMBRES OOK DIRECCION DE 10K COBRANZA DEPARTAMENTO oe PROVINCIA ue DISTRITO eee MONEDA XXX BENEFICIO MAXIMO x,,00«,ox« ANUAL POR PERSONA i z PRIMA XXXKXX DER. DE EMISION XXX XK INTERESES XXXXX Lev XXX XX TOTAL KHOOKK Los endosos y las cldusulas especiales que se anexen a la presenta péliza, forman parte integrante del contrato. Toda omisién, reticencia, simulacién o falsedad en las declaraciones que haga el “asegurado titular” en la solicitud activa, anula de hecho: el contrato y en consecuencia toda obligacién de "la compafiia’, de acuerdo art, 376 del oddigo de comercio, quedando la prima pagada a favor de la misma Emitida en XXX, a los xx dias del mes de xx del xx. FUNCIONARIO CONTRATANTE RIN.P. NXXXX AGENTE: XXX COM: XXX.XX REVISAR LAS CONDICIONES GENERALES, forman parte integral del contrato AGBESPOO XX/XX/XXXX XX:XX UARNILLA PACIFICOSEGUTOS COD.SBS.: xxx otamepneps Acinic eraser 8 Paclico Seguros y Pacifica Salud €P5518-000 Pacthco Vida SRAUS YAMA carttcaxeguros comoO | pacifico POLIZA MSLD ~ XXXXXXX | Doe. Identidad OX Fecha Nacimiento —: XXX Tipo Nacionalidad — : XXX Sefias Particulares — : XXX Domicilio. XXX Profesién / Ocupaci6n : XXX ts Doo, Identidad 1 XXX Fecha Nacimionto — : XXX | Tipo Nacionalidad | XXX Sejias Particulares —: XXX PACIFI OS Domicilio XXX Profesion / Ocupacién : XXX faniee A S gow RTENS N. PACIFICOSCGUIL- (ticin principal Juan do Arona #20, San ede Lina 27 Pend Pacifico Seguros y Pacifica Salud EPS15-4000 Paciico Vida 518-4500. Web ynnw-paciicosegures.canOo pacifico SEGURO DE SALUD POLIZA N° XXXXXXX RELACION DE ASEGURADOS- DEPENDIENTE SEXO APELLIDOS YNOMBRES FECHANAC. EDAD FEC. INGRESO 1 XXX XXX XXX XOUKKIXX XX XXIKXIXX 2 XXX XXX XXX YOUXXIXK XX XXUXXIXX CONDICIONES ESPECIALES XXXXXX, PREEXISTENCIAS: XXXXXK GurOS Le MERTENS N PACIFICGSCou v- femme wok gerene © ‘Gerente Ler" AC) bm ira sen PF sua ‘et icin principal Ax juan de Arona 820, San lskro Lena 27 Per Paciico Seguros, Pacifico Salud EPS513-4000 Pactico Vida 518-4500 Web yoru padficosegunns.carSEGURO DE SALUD hospitalizacién. ATENCION DIRECTA EN CLINICAS AFILIADAS Los Deducibles y Coaseguros son aplicables en cada Exceso de xx,10 en el Pert cubierto al XX% CONDICIONES PARTICULARES BENEFICIO MAXIMO — ANUAL POR PERSONA Pe PLAN XXX-XXX-MSLD-SEGURO DE SALUD X,XXX,XXX GAsTOS A) GASTOS DE HOSPITALIZACION lt RED 1: XX, XX, XX x dla de habitacion XX% RED 2: XX, XX, XX x dla de habitacion Xx% RED N: XX, XX, XX x dia de habitacién Xx% B) GASTOS AMBULATORIOS (Ver anexo) DEDUCIBLE gy GASTOS MEDICO A DOMICILIO *Provinclas (XXX, XXX, XXX, XXX, XXX) En Lima segin especialidad médica: XXXKX_ XX.XX XXX% XXXKK XXXX XXX XXXKX XXX XXX%6 XXXKK XXXX XXX% XXXKX XXXX XxX% XXXXX XXX XXX% XXXXX XXX XXX%6 En Provincias segin especialidad médica: XXXXX. XX.XX XXX% 2 PACIFICO SEGUTOS gf : g & 3 oe 5 SEX. SF Ofcina principals, uan de Aca 80, San otha 27 Pend Se GSE Paatco Segurosy Paces Saud £°5513-4000 Pacheo Vida 510-AS00 Web svwwpacRcoeaguroecompacifico CENTRO SALUD PACIFICO (Sélo en Lima) |] Ubicado en la XXXXX XXXXX XXXX XXX ATENCION DIRECTA EN CLINICAS AFILIADAS, RED 1: XX, XX, XX XXXX XX% RED 2: XX, XX, XX XXXX XX% RED N: XX, XX, XX Soe |__|. COBERTURAS ESPECIALES (Ver anexo) GASTOS CUBIERTOS ENFERMEDADES ONCOLOGICAS En Clinicas y Centros Oncolégicos indicados en Péliza 1 Atencién Ambulatoria XX al XX% | Atencién Hospitalaria x dia de habitacion al XX% | | RECONSTRUCCION MAMARIA (por tinica vez) 7 En caso de mastectomia radical o total por cancer por tinica vez (s6io en Lima), a crédito en Clinicas y Centros de |_| Recosntruccién \ Mamaria indicados en pdliza. Atencion Ambulatoria XX al XX% Atencién Hospitalaria x dia de habitacion al XX% PROGRAMA PARA ENFERMEDADES CRONICAS Solo coe r>\Lima (Previa evaluacin) ODONTOLOGIA (Sélo en XXXX XXXX XXXX) Deducible por pieza tratada y terminada XX ALXX% PROTESIS QUIRURGICAS (al afio) Excluye protesis externas y dentales HASTA XX, XXX, XX 1 LAK | ig 8 | BS PACIFICOSEGUTOS | VE / = MIGUEL DELGADO 8. ‘Gerona tenet ENG |g) i a (fics principal Au juan de Arana 820, Sande, Lens 27 Pert Pacifico Seguros y Pacifico Salud EPS'519-4000 Pacifico Vida 16-4500 Web yrwu.pacicoseguros comOo pacifico ENFERMEDADES CONGENITAS DEL RECIEN NACIDO is i ma ‘Sélo para los hijos nacidos durante la vigencia de HASTA XX, XXX, XX En clinicas y centros médicos afiliados de Red X a Red X, segiin condiciones ambulatorias y hospitalarias. ENFERMEDADES CONGENITAS NO DIAGNOSTICADAS, De por vida. En clinicas y centros médicos afiiados de Red |x a Red X, segtin condiciones ambulatorias y hospitalarias. HASTA XX, XXX XX | ENFERMEDADES EPIDEMICAS (al afio) En clinicas y centros médicos afiliados de Red X a Red X, segtin condiciones ambulatorias y hospitalarias. HASTA XX, XXX, XX : EMERGENCIA ACCIDENTAL AMBULATORIA EN EL ALK ATENCION DE EMERGENCIA A DOMICILIO AL XXX% EVACUACION EN AMBULANCIA AI XXX%, TRANSPORTE POR EVACUACION EN TERRITORIO NACIONAL, en caso de emergencia accidental o emergencia médico - quirargica Por reembolso hasta el Iimite del costo de vuelos AI XXX% | | comerciales por asiento ocupado, hasta un limite de siete asientos (nacional). Previa coordinacién y aceptacién de la COMPANIA. Hasta XXX Cobertura a crédito: EVACUACION EN AMBULANCIA TERRESTRE al 100%. ‘ TRANSPORTE POR EVACUACION EN TERRITORIO | NACIONAL, en caso de hospitalizacién (Solo en Provincias) Por reembolso hasta el limite del costo de welos comerciales por asiento ocupads, hasta el limite de dos I asientos (vuelo nacional). Solo para casos de hospitalizacion AIXXX%: donde no haya resolucién medica en el lugar de la atencién. Previa coordinacién y aprobaci6n de Pacifico. Hasta X,XXX. SEPELIO Solo al Crédito. Paquete PLUS. ALOXK% SEGUNDA OPINION MEDICA NACIONAL Solo al crédito, Para cirugias electivas, previa coordinacion aoe con Pagifico. Solo consulta PACIFICOSEGUIOS wenn SP B. ‘Oficina principal Asan de Arona BERETA a 27 Ferd Pecifico Sequrosy Pacice Salud EPS510-000 Paci Vida Si8-4500 Wels x pacfcosaguios com Ps secur: ty JUAN 9. GONZALE/-MAERTE: ‘ams Odyi TRASPLANTE DE MEDULA (periodo de espera XX Foe meses) Como ambulatorio / hospitalario. Al ano. HASTA Solo en establecimientos que cuenten con la autorizacion para realizar estos procedimientos expedidos por la ONDT ( Organismo Nacional de Donacién y Trasplante) del MINSA LIBERACION DE PAGO DE PRIMAS PARA LOS DEPENDIENTES ASEGURADOS POR FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO TITULAR por un afio a partir del fallecimiento. CHEQUEOS MEDICOS PREVENTIVOS Ver detalle en las condiciones particulares. OFTALMOLOGIA Red Oftalmoldgica X: XX al XX% Red Oftalmolégica X: XX al XX% En clinicas y centros médicos afiliados de Red X a Red X: de acuerdo a condiciones ambulatorias. Medicién ce vista En Lima: s6lo en redes oftalmolégicas X y X (al crédito) En provincias: en Clinicas y Centros Oftalmolégicos indicados en péliza. D) PROGRAMA DE MATERNIDAD (periodo de espera de i XX meses) (Ver anexo) En clinicas y centros médicos afiliados de Red X a Red X. PARTO NORMAL XXX% en el Pert via crédito HASTA ABORTO O AMENAZA DE ABORTO XXX% en ol Pert via crédito HASTA XX, XXX, XX ALXXX%, GASTOS CUBIERTOS XX, XXX, XX XX, XK, XX GUTOS PACIE) 01 ‘Sree 3 OM, lan 6. Oficina principal Juan de rns 820, San isd, Lams 27 Pers Pactico Seguros'y Pacifica Salud EPS518-000 Pacthce Vida 518-4500 Web ynvpacfeaseguros com PACIFICOSeGUIOSOo | pacifico ‘COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO. * XXX% en el Peru via crédito HASTA XX, XXX, XX CESAREA Y/O PARTO MULTIPLE XXX% en el Peri via crédito HASTA XX, XXX, XX Otros beneficios adicionales: XXX XXXXK 200% XXX XXX 20% XXX XXXX 200% i oe IMPORTANTE | “Este seguro es valido Unicamente para atencién directa en las clinicas y centros médicos de la red de oveedores de la Compafiia’, “De acuerdo a lo indicado en el articulo XX° de las condiciones generales, la renovacién de la Péliza estard sujeta a las primas y a las nuevas condiciones generales o particulares que pudieran establecerse en el contrato a la fecha de la renovacién. Edad alcanzada en cada renovaci6n determinar el rango para el célculo de la prima", mi TOS « w weg PACIFICOSEGUTOS £-0ELGADO B. Mio Scronte Leon Oficina principal A. Juan de Arona 830.San ido, Lima 27 Peet Paciica Seguros y Pacifica Sckid EPSS76-4000 Pacifico Vida 318-4500 ‘Web wanupe icosegurossom1 eat solicitud de seguro de salud N° 0394264 Sinvase nsiar el cadet stad ~- Decuile Aral (0rpeeona por ao pize) Decuible Aral (or prsone por ato oBize) CI 8 3900 60000 18000 9 3000 3 6000 2 #5,000 ‘Geducte Anual (por parsona por ao pois} C10 C1 2,000 CI 4,000 > Red peeterene Enfermedades Graves: oo Dates del contratante rabies y apelitios /vzén social Yeelon MURUG Eat Diesaén Datos del ftuier por asegurar ode intexno Nombres Apclio poten ptido mateo ont ETT TET Mote dntcos 6 y to} Peso__ (ag) Estat fm) Nacioneided Saxo 1M CIF. Naciionto TA estat Lugar de residence Sof perioleray ern eee cece ere cHeerrEeer eer ProfeseniOapacen Carga Dreccén Departamento Provo Disiio, Tllfonode comico ________ telefono e ofcina collar Ema y Referendia Datos de los dependientes [nr [Avalide pote [agli meteno [ec Noive [26a Nowe] GWE [Sao Fora. [Bones | Peso. East - | i C Declaracién de salud 1 Usted sus depencentes por aogurarhan padsidoopedocen alguna de Ins siguien- [—Tiar ~[ Cape [A tes nfomedades odolencias oafeciin de érganos descr a contnactn: SENOS OS | WO OF. Ent. dal sist nerves: (migra yo door de cabeza recente, desmayes, secules de poo eptepsia, perdi, nt. corebrvescule. patinsan damonia | | seni) 2 Enfermedades de la visa: (9: earebismo, enermeded de retina, ctarats. glaucoma, pterigion). 483, Enformodade dole naz: (sn, deavacén tbique nasa, Herr do scencides, elds ygarganie) 04, Enfermedad pulmonar: : ams bron, hipeteactiiac rongui, rongutls xorica, enfsema, tuberous, to eteriea, epee del suet). 05, Enfermedades cerciovasculares 9. rfato cardleco, angina, lor de pect resin arterial ata, enfermedad do las vias cardacas, oqucardia,engio- pasta pess 2orte corona). 08, Enfermedades endocinas (gj: dabetes odes. adenoma de pds, sicko me do Cushing, ngerpciatinemin 67. Eformadades hematségicas (ce fa sangre: (6> anemia oe cualquer oigen, polcitema vara, leucenia, decorden de cooguucion. hemota) sckimaconnssopasons ent mosses CPURRORROT ES | | ialgia LG. ay =a SESS neve aul ETS Some a EZMRERTENS W.0394264 [ie (0, Enfermedades do tsidos conectvo: (a: lupus, plidermatomiosis, arti cro ‘eumatismo, scleroderma). 10, Enfermedades de la columna vertebral ej: hema nicleo pulposo, decopatia, ‘cervicalaa, lumbago} 14. Enf. ds aperatourinato:rfones (ej. insuiciencia renal, glomerulonetitiseréni- 2), velga, protata, tumores, quistes,rifones polquisticos, Infeccion urinaria crbniea, plone erica, cists cxica 42, Enfermedades castointestinales:(e): esofaiis, hema hiatal, goss erica, ‘era, colon iiable, poGpos on el coin, (ej hemorroces),higado, (Crosis- higado oraso}, vesteua, péncreas. 42. Defects dels pared abdominal: e): vatracién, hemiss, diastase de reios), 14. Enfermedattss de lapel 2 aoné, melasma, dermatis, psoriass, alopecia, ale sias). 415, Enfermedades de los senos: e).: cuistes,fbroadenome). 16, Enformedatias gineookigioas e. mioma vleino, catvicis ornia, endometo- slo, on. pélvcaiflamatoria, quistos do ova; inftiidad). = 17 Enfermedades infecccsas: hepalls A, B 0 C, brucellosis, hein HIVISIDA, oss. 18, Enfermedades mentaies: dapresion, psicosis, esquizfrenia, paranca, otras, 49, Enfermedad congéite ohetediavia o de nacimiento, 20. Enformodados oncoligicze: céncor da cualguarérgano do} cuorpo 21 . Cugla plastica: estétea yl reconstructive; prétesis do cuslquler io ralaciona ds aesiaintorvencién nariz, mamas, aliteos, ec) 22. Trasplante de cualquier organo, 228. Consumo de crogas, consumo ds alcohol 24, Otras dolencias 0 enfermedads no consignadas en ets lita 288 onavenita en petiodo do gestacin, i tuaro oSnyuge o corvsinte por asegurar? [___[ I Importanto: Todas las enfermedades daclarades y conocidas, anterior al inicio dela vigencla de Ia péize soiitad, seri consideradas preexistencies. En caso de respuesta afirmativa cn algunos d is puntos anteriores le agradsvemos proporcionamos informacion adcional sobre «1 iagnéstico ye! tratamientc seal, induyendo el nombre de los mécicos consuls, Persona taiads| EnfeinedudfTataniento [_ Maico is Feah Gone atu Le agradecemos consignar la siguiente informacion 1. Hospitalizactén yio Gina Tpit Fecha. Motive | Tutor | Conjuge | Htos B) Ciruglas previas. 1M, Médico de cabecera/ tamiliar (inclu ginacblogo y peciatra) Norio linea "Teisvono ‘Conyige Higety () Especiicarhijo(s) que sufre(n) la dolencia sagtn instructive agjunto, IV. Instrtucién de salud donde se atiende preferentemente. \V. gRecibe alan medicamento actualmento o lo ha recibido on los tltimos 12 meses? Nombre. tosis. Nombro.desis. Vi Consumo de tabaco {Gonsumid tabaco en los dtimas 24 meses? Cigarsllos/dla Atos de consumo = Tivar OSIONO sioNo 8 Conyuge GSIQNO —LISIEINO Vil. Consume alcohol més de 2 veces / semana? @ Ttuier CSIONO — Conyuge OSINO PACIFICOSEGUTOS PACIFICOSEGUTOS ensscoagat syn; beens, "SEES ie7 0394264 Datos adicionales . {Teneo ha ido ofo soguo do sohig? ISI CINO Compania —_______ Desde _ Hasta _. En elgna oportuniiad ha sito reciazada ura sociud de seguro de sabia Ud oa su(s}dependientes): _CASICINO usted algunos de sus dapendioies eliza agua des ignite acticedes, portavornciqul: Practica yi careres de aulomeviismo; moto testes y acualeas, ala deta, paracasm; escalamieno de mortafa, prepent; welo ibe; prctca pla; cacaria mayor; pesca submatn; puentng ols). ‘Observacones Pago de prima De acuerdo @ lo establecido en el ar NP 3, de ia rsolucion SBS-225-2006, raglamento de pago de prmas, a ccbetura se inia con a abeptacidn de la soils y el pago de la pi. Le forma de pago acordada se apicar alos posterores vigencia, salvo mediicaclones por parte del contratante, La oma de pago es: DContad sin interesos 130% de cot inital y sao en cuotas (maximo 7} (1) ‘D Ovotas iguaies (12 meéximo) (1) ¥ (2) 14 cuctes sin intereses (1) Segun cuota minima del product, (2) El raccionamiento en mis de 10 cuotesaplicaslompre y cuando el papo sea por debito automatic, [DAutorzacion de débito outométic (adjuntar autorizacion frmada) Vigencla ela Nombre y cédigo del coxtedoro asesor__________________ Teléfono empl Eee eer eee eee eee Direccién de cobranza (Completar sol si es diferente la dreccén dol contatanio) Pats. Departamento Provincia Disito Diesel Roterencia Dectaracion jurada del soiicitante y dependientes ‘Deciaro que mis dependientesy yo gozamos de buena seludy que las respuestas proporcionadas ena soitud, asi como en ke doclaracién de selud, son vertica y completas y que es de mi conecimiento cue cuslquier omisln, smulacién oflseded anus programa de sai proporconado por Pacifico Seguros y en consocuencia toda obligacion ce ésta, queendo ia prima pagada en poser do Paco Seguros. Las dedlarecones anteriores son verdaderas yen tl sentido como solitantesuserbo la presents declaracion, la cal end ol carder da detaraion jaa, De conformidad con el artculo 25 inciso a} dei Ley General de Salud N® 26842 soltante presta su consentimiento para ve “53 ticaso médoostatates proporcionan ala Comat, cuelqle nformacib del acto médco, elacionad esualscsén oa 1a de sus dependents, tales como historia chica, ceticado informe, dispensindoios de e Reserva ¢e informacin Sn et- hic do fo exoueso el sokitentereconooe cue as dintcas 0 médicostatantes estan excoptuados dela reserva de invxmecin, or lo que ests podrin brindar ala aseguradocao a fa adminisradora del financement tds la informacin elacionada oon ol aclo médica del solctante, sempre que fuese con ines de reembiso, pago de benefice, fiscalzacén o atria, Fone ka wee FLT ‘Asimismo, al CAdigo de Comercio en st rtoulo 976 establecetextualmerto o siguionta:* Sard nul todo cotrsto do seguro: (1) Por a mala fe probada de alguna de las pares al tiempo de calebarse 2 convato, (2) Por la inexacta dedlaracion cel asegurado, _aun hecho de buena fe, siompre que pueda inf enka estmacién dolos iesgos; (3) Por ls oisiénucultacién por el asogurado, de hechos © circunsiancias que hubieran poco init en la celebracién de contrat” ‘La Comparia se obliga a entrogar la piza do seguro al Contratato vio Asequrado dentro del plazo de 15 dias calendavio de haber recibido la sot, si no media recnazo previo de ésta. Enel supvesto que el Contratante yo Asegurado no complete fa ‘nformacién yio no cumpla con las medidas que Compa requiera se considerara rechazada la solicit al venchniento deh plazo do 15 dias antos soialedo, Fi Corratante ylo Asegurado pedra prosentar una nueva solu PACIFICOSEGUTOS 1 Pactieo Peruano Suiza Comp sgpgeoaures. RUC 2010000529: om 8 cosassgane 02 one vuanle Géicauedunerrens M. "te