Sei sulla pagina 1di 48

LICHIDELE PLEURALE

Pleura parietala: circulatia arteriala si venoasa sistemica

( art. intercostale, a. mamara interna


a. frenice)
nervi intercostali (senzoriali)
Pleura viscerala: art. pulmonare,
gg. mediastin post, gg.hilari
fara inervatie senzoriala

10 ml lichid pleural
600 - 800ml /zi
1,5 g proteine/dl
4500 celule/ml:

mezoteliale, monocite,
limfocite,
granulocite
(rare)
L
P
L
E
U
R
A
L

capilarele pleurei
parietale,
- pleura viscerala
(sp.interstitial)
- cavitatea peritoneala
-

Transudate
- modificari

(sistemice) hemodinamice:

- pres hidrostatica capilara,


- pres osmotica

Exudate - modificari locale


- permeabilitate capilara
- scaderea drenajului limfatic pleural
(20 N)

Diagnostic
Clinic: durere (intercostala, umar)
tuse
dispnee
Frecatura pleurala
Sindrom lichidian (> 500 ml)
vol mic: 3-4 cm post. la baza
hemitorace
800 1000 ml: varf scapula, sp.
Traube
1700 ml: spina scapulei
2 l: ant. sp II i.c., deplasare mediastin

Ex. radiologic
Radiografia toracica: frontala, laterala, oblic
75 ml :obliterarea sinusului costofrenic post;
175 ml: obliterarea sinusului costofrenic lateral
1000ml: ant coasta a IV-a
masive : hemitorace ,deplaseaza mediastinul
In decubit: > 175 ml lichid
mici: grosime 1,5 cm
moderate: 1,5 4,5 cm
mari > 4,5 cm

Vasele pl sunt vizibile prin opacitatea


lichidiana
Bronhogramele
aeriene sunt absente
P. mari deplaseaza
mediastinul

COLECTIILE INCHISTATE
Interlobara: incidenta de profil: opacitate
fuziforma oblica sus/jos - ext/int
Diafragmatica : >2cm de bula de aer a S
Mediastinala : supra si infrahilar, ant si
post

suprafata opacitatii este


neteda
unghiurile interfetei intre
opac. pleurala si perete
toracic sunt obtuze
continutul este omogen

ECOGRAFIA TORACICA

colectii inchistate
ghidaj toracenteza
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA TORACICA
Dg lichid pleural minim, inchistat
Masoara grosimea pleurei
Distinge empiemul de abcesul pulmonar
Localizeaza si caracterizeaza compozitia lichide pl.
Identifica fistule bronho pleurale periferice
Pneumotorax mic
Procese pulmonare subiacente

RMN
Diagnosticul lichidelor pleurale
Caracterizeaza continutul lichidelor
Diagnosticul tumorilor pleurale
Invazia perete toracic

TORACENTEZA
Diagnostica :lichid >1cm Rx
Evacuatorie (necesitate);
- dispnee
- tendinta la inchistare
- spatiul II i.c. anterior

hematom
pneumotorax
hemotorax,empiem

punctia ficat,splina
embolia gazoasa

EXAMENUL MACROSCOPIC

Ex. biochimic al lichidului


Criteriile Light: prot pl/prot ser>0,5
LDH pl/ LDH ser >0,6
LDH pl>2/3 LDH ser
Prot pleurale : 3g/dl (1016) - pseudoexudat:
- colest pl > 45mg/dl;
- col pl/col ser >0,3
- LDH pl> 45% LDH ser
- Gradient prot serice - prot pl <3,1 g/dl

E
X
U
D
A
T

Glucoza
- 40 mg/dl: infectii, neoplasme
- 20 mg/dl: artrita reumatoida, LED
Amilaze
- pancreatita acuta, cronica
- ruptura de esofag
- pleurezii maligne
- rar: pneumonii, sarcina ect. rupta
pH
- <7,20 tub de dren, toracoscopie

Ex. citologic
Hematii: - serosanguinolent 5000-10000/mm 3
- hemoragic: >100000/mm3
- accident punctie (col Wright)
- neoplasm, embolie pl, traumatisme
Leucocite - PMN : infectii pleurale (empiem)
Insuf cardiaca: emb. pulmonara
- Limfocite (>50%) TBC, neoplasme
- Eozinofile (>10%): aer sau sange, infectii
fungice sau parazitare, medicamente, Ex.
parapneumonice
- Plasmocite: mielom
- Cel mezot : exclude TBC, cel. neoplazice

Ex. bacteriologic
Frotiu : colorat Gram, Ziehl Nielsen
Culturi: aerobe, anaerobe, speciale:LowensteinJensen, Middlebrook 7H10 (CO2).
Teste suplimentare
Celule lupice
Complementul
Lipidele : trigliceride > 110 mg/dl
colesterol
Biopsia pleurala
Citologie: 50-70% TBC, 50-65% neoplasm
Culturi : 70 - 90 % TBC

TRANSUDATE
Insuficienta cardiaca (NT-proBNP>1500pg/ml)
Ciroza (hidrotorax hepatic: 5% din cirotici cu ascita :
Embolia pulmonara (infarct pulmonar);
Sindromul nefrotic
Mixedem : ascita,revarsat pericardic, revarsat pleural
Urinotorax (rar)
Atelectazia pulmonara
Dializa peritoneala
Obstructia venei cave superioare

EXUDATE PLEURALE
Neoplasme
- metastaze
- mezoteliom
Infectii
- bacteriene
- TBC
- fungice
- virale
- parazitare
Embolie pulmonara
Post bypass coronarian
Expunere la azbest
Hiperstimulare ovariana
Sd unghiilor galbene
Uremia,
Sarcoidoza
Post iradiere,
Sd. post lez cardiace
Sd.Meigs

Boli gastrointestinale
- perforatia esofagului
- boli pancreatice
- abcese intraabdominale
- hernia diafragmatica
- post scleroterapie varice esofag
- dupa chir. abd, transpl. hepatic
Boli de colagen
- artrita reumatoida
- LED
- medicamente ce induc LED
- limfadenopatia imunoblastica
- Sd. Sjogren
- Granulomatoza Wegener
- Sd. Churg-Strauss
Medicamente
- nitrofurantoin
- methisergyde
- bromcriptina
- amiodarona, procarbazina.

90%: rezultatul a 5 boli:


- 36% Insuficienta cardiaca;
- 22% Pneumonia;
- 14% Neoplasm;
- 11% Embolie pulmonara;
- 7% Afectiuni virale.

Pleurezia tuberculoasa
Cauza frecventa de exudat pl, bacilul Koch
Reactie de hipersensibilitate a spatiului pl. la
proteinele tuberculoase (mec. imunoalergic - fenomen
Koch)
Inf pulmonara sau gg. traheobronsici (TBC primara)
Tuberculoza post primara prin penetrarea BK in sp. pl.
Clinic: febra, scadere ponderala, dispnee, durere
pleuritica
Ex. lichid: exudat uneori hemoragic, prot >50%din cele
serice, glucoza <60mg/dl, pH < 7,2; Leuc: 5006000/L cu PMN initial, cel. mezoteliale absente

Ex. lichid: adenosine deaminaza>45 UI/l,


interferon >140pg/ml, PCR pt ADN TBC
pozitiv, limfocite mici
Dg: Frotiu (10-25%) culturi lichid pleural
(25-75%), ex. citologic si culturi biopsie
pleurala (80%), toracoscopie
IDR-PPD (infectie latenta/activa,
sensibilitate mica).

TUBERCULOSTATICE DE PRIMA LINIE


Medicament

Zilnic (5-7/7)

Intermitent 2/7- 3/7

ISONIAZIDA (HIN)

5 mg/Kg,300mg

RIFAMPICINA
(RIF)

10mg/kg,600mg 10mg/kg, 600mg

RIFABUTINA

5mg/kg, 300mg

5mg/kg,300mg

PYRAZINAMIDA
(PZN)

20-25mg/kg
(max - 2g)

30 40 mg/Kg max3g

ETHAMBUTOL
(EMB)

15 -20mg/kg

25 30 mg/kg

15mg/kg, 900mg

FAZA INITIALA : HIN+RIF+PZN+EMB (5/7) - 2 luni sau 5/7 2saptamani si


2-3/7 6 saptamani;
FAZA DE INTRETINERE: HIN +RIF (2-3/7)- 4 luni;
Corticoterapie (discutabila): 40 mg/zi - 7 zile, scade treptat

EXUDATE PARAPNEUMONICE

Infectii pulmonare: pneumonii, abces pl, bronsiectazii,


Empiem: puroi in cav. pleurala - inf. pl, abces
subfrenic, abces hepatic, iatrogen
35% nosocomiale: anaerobi, Gr (- ), stafilococ
Aerobi: febra, expectoratie, durere pleuritica,
leucocitoza
Anaerobe: subacut, scadere ponderala,
leucocitoza minima, anemie, cond. de
aspiratie

EMPIEM PARAPNEUMONIC
Faze: exudativa, fibrinopurulenta, organizare (fistule)
Rx : decubit lateral, CT, Ecografie
Toracenteza caracteristici:
- aspect macroscopic (serocitrin, puroi)
- biochimie: glucoza, pH;
- citologie:PMN, eozinofile
- ex. bacteriologic: frotiu, culturi
Prognostic prost:
- lichid inchistat
- pH <7,2, glucoza <3,3mmol/l (<60mg/dl)
- frotiu sau culturi pozitive
- puroi

TORACOSTOMIA IN PLEUREZII PARAPNEUMONICE


Criterii radiologice:
- lichid pleural inchistat;
- lichid pleural >1/2 hemitorace;
- imagine hidro-aerica pleurala.
Criterii microbiologice:
- lichid purulent;
- frotiu pozitiv pt.microorganisme;
- culturi pozitive ale lichidului pleural.
Criterii chimice:
- pH pleural<7,2
- glucoza pleurala<60mg/dl

Pleurezii virale
exudate fara etiologie (20%)
se rezolva spontan, fara sechele
SIDA
Pleurezii rare: sarcom Kaposi, parapneumonice,
TBC, limfom primar, rar P. carinii
Pleurezia post embolie pulmonara
Conditii favorizante
Clinic: dispnee
Exudat sau transudat : eozinofile, cel mezoteliale
CT spirala, Arteriografia pulmonara
Trat. anticoagulant

PLEURODINIA (BOALA BORNHOLM)

- virus Coxsakie B
- debut acut cu febra si spasme de durere
pleuretica toracica / durere abdominala sup.
- Durata parox. severe 15-30 min, tahipnee,
transpiratii, muschii durerosi la palpare;
- frecatura pleurala, revarsat pl. mic
- leucocite normale, Rx pl -normal
- virus izolat (scaun, lavaj faringian), RFC
- simptomatic:AINS, codeina (30-60mg/8h)

PLEUREZII DIN BOLI DE COLAGEN


ARTRITA REUMATOIDA
- revarsat pl cronic (psudochilotorax)
- exudat, glucoza <20mg/dl, colesterol
- localizarea nodulilor reumatoizi in pleura
LES
- pleurezie bilaterala recidivanta, pericardita
- FAN, Ac-ADN(ser), cel lupice (l.pleural)
POLIARTERITA NODOASA
- fibroza reticulara, noduli, infarct pulmonar,
infiltrate, revarsat pleural.
- episoade de astm

Pleurezia neoplazica
Cauza frecventa de exudat la persoane >60 ani
75%: carcinom pulmonar, mamar, limfoame
Caracteristici: aspect hemoragic, refacere rapida
(<1 saptamana)
Ex lichid: exudat, glucoza scazuta, ex. citologic :cel
neoplazice
Biopsie pleurala
Toracoscopie
Tratament simptomatic: drenaj pleural
Pleurodezie:
- Talc: RA - febra, insuf.resp.
(Tub, toracoscopie) - Doxiciclina,
- Bleomicina ;

Cateter pleural cronic - drenaj in container


vacuum (Denver PleurX)

Sunt pleuroperitoneal;
Pleurectomie sau ablatie pleurala (pleurodesie
ineficienta) - chirurgie toracica.
Chemoterapie si radioterapie: limfom, carcinom
pl.cu cel mici
Mezoteliom
- Tumora primara cu punct de plecare cel mezoteliale

- Expunere

la azbest

- Evolutie locala (pleura, plaman, perete toracic, mediastin pericard, peritoneu, diafragm,);
- Metastaze : gg hilari, mediastinali, ficat, rinichi.
- Clinic: durere toracica, dispnee, Sd. Horner
- Rx : ingrosare pleurala, revarsat pleural, incorsetare plaman, strangerea hemitorace.
- Ex citologic pleural (hialuronidaza), toracoscopie,
biopsie pleurala; mezotelina serica - marker tumoral
dg si de monitorizare;
-PET distinge formele benigne de cele maligne;

Neoplasm incurabil;
- Chirurgie: pleura, plaman, n. frenic, hemidiafragm, pericard
- Radioterapie, chimioterapie : Pemetrexed (antifolic),
Cisplatin, Gemcitabina
- Paliativ : durere (radioterapie), analgetice opioide, cateter
epidural;
pleurodezie, pleurectomie
- Intrapleural : factor stimulator de colonii, interferon;
Supravietuire: 8-15 luni.

Chilotorax
Acumularea limfei in spatiul pleural
Etiologie: - leziuni traumatice ale ductului toracic

- tumori mediastinale
- malformatii ale canalului toracic (fistule)
- tromboza venei subclaviculare stg
- anevrismul aortei toracice
Revarsat pleural masiv dispnee
Ex.lichid: lactescent, trigliceride >110mg/dl (1,2 mmol/l)
Limfangiograma, CT toracic
Tratament conservator: aliment. parenterala; tub toracic
+octreotid, interval scurt -denutritie, imunodepresie
Sunt pleuroperitoneal, ligatura chirurgicala canal limfatic

S. UNGHIILOR GALBENE
exudat pleural cronic
limfedem

unghii galbene distrofice


tulburari in drenajul limfatic

HEMOTORAX
Etiologie
- traumatisme
- ruptura vaselor toracice ( ruptura de aorta)
- tumori mediastinale
Lichid pleural: hemoragic Ht > 50% din sg periferic
Tub de dren : hemoragie > 200 ml/h chirurgie
toracica (sutura vasculara)

PNEUMOTORAX

Patrunderea aerului in spatiul pleural


Generalizat, localizat
Deschis, inchis, valvular (in tensiune)presiune pozitiva intrapleurala in tot ciclul
respirator
Forme: P. spontan primar (fara lez pl ant,
fara traumatisme); P. spontan secundar (lez
pl ant); P. traumatic (lez toracice penetrante
sau nepanetrante) P. in tensiune

Clinic: durere, dispnee


Rx pl: transparenta fara desen brohovascular
intre plaman si perete toracic (Rx:in ortostatism,
in inspir)
P. spontan primar:
- ruptura chistelor aeriene apicale
- fumatori
- au recidive
- aspiratia simpla, cateter - valve Heimlich
- toracoscopia: capsarea chistelor, pleurodezie

P. spontan secundar:
- BPOC, astm, fibroza pl, pneumonii, abcese,
neoplasm
- insuficienta respiratorie frecventa
- toracostomie si instilarea agent sclerozant
- persistenta aer (> 3 zile toracostomie),
toracoscopie cu rezectia lez. pulmonare si pleurodezie

P. traumatic
- traumatisme toracice ne/penetrante
- toracostomie, aspirarea aerului
- hemopneumotorax: 2 tuburi: sup. aer, inf. sange

P. iatrogen

- toracenteza,aspirarea transtoracica,
cateter venos central, ventilatia mecanica
- obsevatia, O2, toracostomia.
P. in tensiune
- Clinic: dispnee, anxietate, cianoza, FR
FC, hTA, emf.mediastinal
- Rx: hemitorace largit,
aplatizarea diafragm, coborarea
ficatului
deplasarea mediastinului (cord)

- Urgenta medicala: insuf respiratorie, sincopa


(debit cardiac redus)
- Ac in sp. i.c. II anterior , tub toracostomie
Complicatii:
- aer in pleura ( lez pulmonara, cateter)
- absenta reexpansiunii pl: obstructie bronsica,
incorsetare pl;
- EPA - reexpansiune (colaps pl >2zile);

Procentul vacant al hemitoracelui:


= 1 - (latimea plaman)3 / (latimea hemitorace)3;
1- 53: 103 = 1- 125: 1000= 1- 0,125 = 87,5%
Dg. diferential : bule de emfizem
stomac, colon (suprapuse campuri pl);