DICHIARAZIONE DI QUIETANZA

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________ nato/a a

___________________________(____) it____/____/______, (C.F.____________________),
residente a___________________(

), Via____________________________________,

nella qualita di beneficiario/a in merito all'assegno bancario n. ______________________

tratto da
Eur _________________(

sul c/c _______________per la somma di

) ABI 08968 CAB

della Banca di Credito Cooperativo Sangro Teatina filiale di

restituitogli/le
DICHIARA
ai sensi dell'art. 8 della legge 386/90 di aver ricevuto l'integrale pagamento della somma
dovuta, comprensiva della somma portata dall'assegno, degli interessi, della penale e
delle spese.

firma

N.B. La firma dovra essere autenticata da un Pubblico Ufficiale