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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

1. DEFINICION
Hemorragia Digestiva Baja (HDB): Prdida de sangre por el recto, cuyo
origen se encuentra distal al ngulo de Treitz. Por lo tanto comprende
los segmentos yeyunoileal y colo-recto-anal.

2. ETIOLOGA
La etiologa de la HDB es variable segn el grupo de edad. Excluida la
patologa ano rectal benigna, en nios y jvenes las causas ms
habituales son el divertculo de Meckel, los plipos juveniles y la
enfermedad infamatoria intestinal, mientras que en adultos y
ancianos los divertculos y la angiodisplasia de colon son las causas
ms comunes. El 80% de casos tienen su origen a nivel colon rectal, y
se estima que slo un 10% se localiza en el intestino delgado.
Aproximadamente en un 10% de casos no se consigue establecer el
diagnstico de certeza. Cada vez se da mayor importancia al posible
papel etiolgico del cido acetilsaliclico (AAS) y los AINE en la HDB.
Se consideran dos grupos de causas:

De origen intestinal: el ms importante (98%)


-

Yeyunoileales: 5%
Colo-recto-anales: 95%

Origen intestinal: yeyunoileales (5%):


Tumores: leiomioma, linfosarcoma (adultos).
Divertculo de Meckel (nios).
Enteropata vascular ectsica (angiodisplasia).
Sndrome
de
malabsorcin:
hipoprotrombinemia
(dficit de vit. K).
Infarto intestino-mesentrico.
Enfermedad de Crohn (iletis regional).
Origen inestinal: colo-recto-ano (95%):
El 80% se debe a:
Enfermedad diverticular del colon
Ectasias vasculares (ectasias venosas submucosas
adquiridas
lesiones adquiridas de origen
degenerativo)
Hemorroides
Plipos recto-colnicos
Cncer colo-rectal.

EL 20% SE DEBE A:
Rectitis inespecfica
Colitis ulcerosa
Colitis isqumica
Ulceras del recto
Fisuras.

De origen extraintestinal: el ms importante (2%)


Patologas no digestivas cuya manifestacin puede ser la H.D.B.
Enfermedades
hemorragicas:
leucemias,
discrasias,
purpuras, trombocitopenias.
Tratamiento antocoagulantes.
Fistulas aorto-entericas: aneurismas de aorta, reemplazo
artico protsico.

CAUSAS FRECUENTES DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA


Diverticulosis clica
Slo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis clica presentan una
hemorragia digestiva por esta causa. La elevada prevalencia de esta
entidad en los pases occidentales, en especial en pacientes mayores
de 60 aos, determina que sea una de las causas ms frecuentes de

HDB junto a la angiodisplasia. El diagnstico de certeza es difcil de


establecer y a menudo debe realizarse por exclusin de otras lesiones
potencialmente sangrantes.
A pesar de que el colon izquierdo est afectado con mayor frecuencia,
en el 70% de los casos la hemorragia tiene su origen en divertculos
del colon derecho. La hemorragia por divertculos cede
espontneamente en la mayora de pacientes (80-90%), aunque
puede
recidivar hasta en un 25% de casos durante la hospitalizacin. El
tratamiento endoscpico hemosttico puede ser una opcin efcaz si
se consigue identifcar el punto sangrante. La embolizacin arterial se
reserva para pacientes no candidatos a ciruga. El tratamiento
quirrgico debe reservarse para los pacientes con hemorragia
persistente o recidivante.

Neoplasias Recto-Colnica:
Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia
digestiva oculta Representan un porcentaje mucho ms elevado en
pacientes mayores de 60 aos. Los tumores, tanto benignos como
malignos, rara vez causan hemorragias agudas graves. Son mucho
ms frecuentes las prdidas hemticas crnicas o pequeas
hemorragias intermitentes.

El diagnstico de un tumor sangrante del colon puede efectuarse con


el enema opaco o la colonoscopia, mientras que la identificacin de
una masa sangrante en el intestino delgado suele ser ms difcil. En
una masa sangrante en el intestino delgado, cuando la radiologa con
bario (trnsito intestinal o enteroclisis) no descubre la lesin, sta
pueda detectarse mediante la arteriografa. El tratamiento es
habitualmente quirrgico, aunque muchos adenomas colnicos
sangrantes pueden resecarse mediante asa de diatermia en la
colonoscopia.
Angiodisplasia intestinal
En pacientes de edad avanzada la angiodisplasia es la segunda causa
de hemorragia de origen intestinal en orden de frecuencia y la primera
en casos de hemorragia de origen indeterminado despus del
diagnstico inicial. Se trata de ectasias vasculares que se distribuyen
de forma difusa en la mucosa y la submucosa de la pared intestinal,
con un dimetro menor a 5 mm, que se localizan preferentemente en
el ciego, el colon ascendente e leon distal. Menos de un 10% de estos
pacientes presentarn una hemorragia digestiva, la cual puede
manifestarse en forma de hemorragia aguda o anemia ferropnica por
prdidas crnicas. La recidiva en el seguimiento se sita alrededor del
25-50%. El diagnstico se establece mediante colonoscopia o
arteriografa. En la endoscopia se visualizan como manchas rojizas de
pequeo tamao, planas o poco sobreelevadas, mostrando con
frecuencia el entramado vascular. Los hallazgos angiogrfcos
caractersticos consisten en la presencia de hipervascularizacin,
vasos tortuosos y visualizacin precoz de una vena de retorno de gran
calibre que se mantiene opacifcada en fases tardas.
La hemorragia por angiodisplasia frecuentemente representa un
problema teraputico por la existencia de lesiones mltiples o difusas
en la que ha fracasado el tratamiento endoscpico o quirrgico o por
lesiones no identifcadas o inaccesibles a la terapia. El tratamiento ms
utilizado ha sido el hormonal con una asociacin de estrgenos y
progestgenos, pero no debe utilizarse puesto que, en un estudio
multicntrico aleatorizado a doble ciego realizado en hospitales
espaoles, el porcentaje de recidivas hemorrgicas en pacientes que
recibieron tratamiento hormonal fue similar al grupo placebo, y no
est exento de efectos secundarios. Los anlogos de somatostatina de
accin prolongada (p. ej., lanretido 60 mg en una dosis mensual)

constituyen una alternativa teraputica si se confrma su efcacia


sugerida en series no controladas con escaso nmero de pacientes. El
tratamiento debe complementarse con hierro intravenoso y en
ocasiones transfusiones para mantener al paciente con cifras
normales o al menos con anemia leve y bien tolerada.
Divertculo de Meckel
La ulceracin de la mucosa gstrica ectpica en un divertculo de
Meckel puede causar HDB recidivante o anemia crnica. La radiologa
convencional con contraste baritado o la gammagrafa con
pertecnetato de 99Tc suelen localizar esta lesin. Puede considerarse
que la hemorragia se debe al divertculo de Meckel cuando el punto
sangrante localizado por la angiografa-TC o la arteriografa coincide
con el divertculo observado en la radiologa, o cuando sta es la nica
lesin potencialmente sangrante hallada despus del estudio
exhaustivo de todo el tubo digestivo. El tratamiento es la reseccin
quirrgica.

Hemorroides
Es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja. Las
caractersticas de la prdida sangunea causada por estas lesiones y
el fcil acceso a la zona anorrectal permiten que el diagnstico
diferencial con otras lesiones sea relativamente fcil. Cuando la
hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe
practicarse tratamiento quirrgico.

Causas de Hemorragia Digestiva Baja por grupo de edad


A cualquiera edad

Recin

Lactantes

Preescolares

nacidos
Fisura anal

Alergia

escolares
a Divertculo

de

Meckel Plipos juveniles

protena lctea con mucosa ectpica


Infeccin

enteral

enteropatgenos

por Enterocolitis

Invaginacin intestinal

(colitis necrosante

Prpura

de

Schnlein-Henoch

infecciosas)
Colitis asociada a antibiticos

Sndrome

hemoltico Colitis ulcerosa

urmico
Malformaciones

vasculares

intestino
Poliposis familiares

del

Hiperplasia
linfoide

nodular Enfermedad

de

Crohn
Fiebre Tifoidea

3. CLASIFICACION
La hemorragia digestiva baja se puede clasificar mediante el grado de
compromiso hemodinmico que se tenga. Es as que se tiene la
siguiente clasificacin:
AGUDAS
Hemorragia de menos de 3 das de duracin. Esta puede ser
moderada o masiva.

a.- Hemorragia Digestiva Baja Moderada


Se clasifica as, cuando hay una compensacin en la
hemodinmica inicial, con restauracin gradual del volumen y
contenido plasmtico, aunque pueda necesitar varios das antes
de restaurar la homeostasis.
b.- Hemorragia Digestiva Baja Masiva
La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica
(descenso importante de la tensin arterial, que se produce
cuando el individuo se pone de pie), nos indica su gravedad y se
corresponde generalmente con una prdida sangunea superior al
15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.

CRONICAS
Prdida de sangre continua (varios das o semanas) o intermitente.
Hemorragia Digestiva Baja Oculta: Corresponde a las prdidas
digestivas que no modifican las caractersticas macroscpicas de
las heces, por lo tanto se reconocen slo por la positividad de los
exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces (guayaco o de
la bencidina).
OCULTA

Perdidas digestivas que no modifican las caractersticas


macroscpicas de las heces, por lo tanto se reconocen solo por la
positividad de los exmenes qumicos de deteccin de sangre en
heces.
En la mayora de los casos, la HDB se auto limita y solo en un 1015% tienes carcter persistente o recidivante.
Se presente por lo comn en edades avanzadas de la vida,
habitualmente por encima de los 75 aos, asocindose con
frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de
intervenciones quirrgicas.

4. FISIOPATLOGIA:

5. SIGNOS Y SNTOMAS

Dolor
Abdominal:
Isquemia
intestinal,
diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal,
rotura de aneurisma artico.

Hemorraga sin dolor: Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides,


divertculo de Meckel.
Diarrea: Enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones.
Dolor rectal: Fisuras anales, hemorroides
Estreimiento: Neoplasias
Fiebre
vomito

La hemorragia digestiva puede presentarse como:

Rectorragia: Emisin de sangre roja brillante por el recto y ano.


Hematoquecia: Emisin de sangre mezclada con heces no
digerida de color rojo vinoso.
Melena: Emision de sangre en las heces de color negro, pastosa y
mal oliente.

DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
Mientras ms distal es la lesin y mayor es la velocidad de trnsito
intestinal, ms rojo es el color de la sangre eliminada. La presencia de
deposiciones formadas, mezcladas de sangre roja que se elimina al final
de la defecacin, sugieren una patologa orificial; en cambio, la melena
que precede a la hematoquezia o rectorragia, en un paciente con
historia compatible con patologa ulcerosa o ingestin de medicamentos
ulcerognicos, debe hacer descartar una hemorragia digestiva alta. La
constipacin y el dolor al defecar, por otra parte, sugieren la presencia
de fisuras anales.
Si la sangre acompaa a deposiciones diarreica, debe pensarse en un
cuadro infeccioso o inflamatorio que compromete la mucosa intestinal
(diarrea
bacteriana
o
parasitaria,
colitis
pseudomembranosa,
enterocolitis necrotizante, alergia a la protena de leche de vaca,
sndrome hemoltico urmico, enfermedad inflamatoria intestinal).
La presencia de dolor abdominal y vmitos, debe hacer pensar en un
cuadro de subobstruccin o de obstruccin intestinal: invaginacin o
vlvulo intestinal, prpura de Schoenlein-Henoch, etc. La presencia de
fiebre sugiere un cuadro infeccioso o una enfermedad inflamatoria
intestinal.
EXPLORACIN FSICA
Se debe practicar una exploracin fsica completa en la que se incluir la
bsqueda de signos que puedan aparecer como consecuencia de la
hemorragia digestiva baja.
Valoracin del estado general y del color de la piel; si es plida y
coincidente con signos de anemia nos indicar que la prdida de sangre
puede haber sido relevante; tambin se valorarn las cifras de tensin
arterial, frecuencia cardaca, perfusin capilar, etc.

Exploracin nasofarngea buscando signos de sangrado procedentes


de la nariz (rinitis, traumatismos) o de las amgdalas (hipertrofia,
congestin amigdalar).
Palpacin y percusin abdominal tratando de buscar organomegalias,
masas, distensin, dolor a la palpacin.
Exploracin perianal y ano rectal, realizando no slo inspeccin, sino
tambin tactos rectales cuidadosos, que nos ayudarn a descubrir
posibles fisuras, fstulas, induraciones o plipos, siendo obligado
descartar en una nia la presencia de hemorragia vaginal. El examen
de las heces nos puede orientar sobre el origen o la zona de sangrado.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Para el diagnstico de la HDB se dispone de distintas pruebas que
pueden ser de utilidad incluyendo colonoscopia, arteriografa, istopos
radiactivos, enteroscopia, cpsula endoscpica (CE), tomografa
computarizada (TC). La rentabilidad de estas exploraciones depende de
su utilizacin apropiada segn la gravedad y evolucin de la hemorragia.
El enema opaco no est indicado en la hemorragia aguda, ya que la
presencia de bario impedira la realizacin de otras exploraciones. As
mismo, el trnsito intestinal o la enteroclisis han sido superadas por
nuevas alternativas.
Colonoscopia

La colonoscopia es en general la exploracin inicial en esta


situacin por su sensibilidad y seguridad y por su potencial
teraputico.
Distintos estudios indican que la rentabilidad de la colonoscopia es
de moderada a alta, con diagnstico entre el 53 y el 97% de los
casos. Sin embargo, aunque la colonoscopia evidencia lesiones
potencialmente sangrantes en la mayora de los casos, a menudo
no es posible asegurar que la lesin observada sea la causa, si
sta no presenta signos de hemorragia reciente. Su realizacin
est indicada en todos los casos tras la estabilizacin
hemodinmica del paciente. La colonoscopia debe ser precoz, lo
que permite mejorar el rendimiento diagnstico y acorta la
estancia hospitalaria. Para obtener un buen rendimiento
diagnstico es imprescindible conseguir una buena limpieza del
colon, lo que se puede lograr mediante la administracin de
solucin evacuante oral en un perodo de 3-4 h.
Arteriografa mesentrica
La arteriografa mesentrica selectiva puede demostrar
extravasacin de contraste cuando exista hemorragia activa con
un dbito superior a 0,5 ml/min. La positividad global de la
arteriografa en la HDB oscila entre el 27% y el 77% (media: 47%),
pero aumenta hasta un 61-72% en pacientes con hemorragia
activa que cursa con compromiso hemodinmico o con elevados
requerimientos transfusionales. La arteriografa mesentrica
selectiva puede ser la primera exploracin en pacientes con
hemorragia masiva, o es una alternativa cuando la hemorragia
persiste o recidiva y la colonoscopia no consigue establecer el
diagnstico defnitivo. Aunque no exista hemorragia activa,
tambin puede identifcar lesiones potencialmente sangrantes
como la angiodisplasia, que se distingue por un patrn
hipervascular caracterstico y retorno venoso precoz y persistente
en fases tardas. Su principal inconveniente son las complicaciones
que se presentan hasta en el 11% de los casos, la mayora de las
cuales estn relacionadas con la puncin arterial y la insufciencia
renal por la administracin de contraste. En la actualidad, la
arteriografa se reserva habitualmente para pacientes con
hemorragia masiva o en aquellos casos con elevada probabilidad

de encontrar un sangrado activo, en los cuales se podr realizar


una intervencin teraputica para conseguir la hemostasia.
La administracin de anticoagulantes, vasodilatadores y/o
fbrinolticos puede potenciar la hemorragia y aumentar la
rentabilidad diagnstica de la arteriografa. En un estudio
retrospectivo, el porcentaje de diagnstico aument del 32 al 65%
con estas tcnicas de provocacin. No obstante, sta es una
prctica de elevado riesgo, por lo que debern adoptarse las
precauciones necesarias, entre las cuales estara disponer de un
equipo quirrgico preparado para actuar inmediatamente si la
hemorragia no puede controlarse.
Enteroscopia
La enteroscopia es una nueva tcnica endoscpica que permite la
exploracin directa de la totalidad del intestino delgado con la
ventaja adicional de que permite la intervencin teraputica. Esta
tcnica permite alcanzar tramos ms distales del intestino
delgado, generalmente hasta el yeyuno distal, pero puede ser
completa en una proporcin que oscila entre el 25 y el 40%. Si la
exploracin del intestino delgado se realiza mediante una
combinacin de enteroscopia por va antergrada y por va
retrgrada o clica, se puede conseguir una exploracin completa
en el 75% de los casos.
Experiencias preliminares de grupos independientes en Japn,
Alemania, Estados Unidos y Australia en pacientes con sospecha
de patologa de intestino delgado, la mayora por hemorragia de
origen indeterminado, han demostrado la alta rentabilidad de esta
exploracin, que alcanza el 80%. Estos estudios sugieren que la
enteroscopia sera superior a otras exploraciones, entre ellas la CE,
en el diagnstico de la hemorragia de intestino delgado. Tambin
muestran una buena correlacin entre los hallazgos de la
enterosocopia y los de la CE. En comparacin con la CE, la
enteroscopia de doble baln ofrece una rentabilidad diagnstica
adicional de entre un 10 y un 20%, aunque no se pueden extraer
conclusiones defnitivas porque no se realiz CE en todos los
pacientes. El porcentaje de complicaciones es bajo, inferior al 4% y
en general de carcter leve como dolor abdominal o traumatismos
de la mucosa, pero ocasionalmente pueden ser graves como la

perforacin intestinal o la pancreatitis aguda. Por ltimo, esta


exploracin
parece
tener
un
impacto
teraputico
aproximadamente en la mitad de los pacientes con hallazgos
positivos.
En la mayora de pacientes con hemorragia digestiva de origen
indeterminado (gastroscopia y colonoscopia no diagnsticas) la
exploracin de primera eleccin sera la CE debido a su carcter no
invasivo, la excelente tolerancia a la exploracin y la elevada
efcacia diagnstica. En estos casos, la enteroscopia de doble baln
se utilizara cuando se requiriera intervencin diagnstica o
teraputica, y cuando se tuviera un elevado ndice de sospecha de
lesin intestinal a pesar de una exploracin con CE negativa. No
obstante, en pacientes con hemorragia persistente la CE y la
enteroscopia de doble baln podran ser la primera opcin
diagnstica porque en estos casos es ms probable encontrar una
lesin sangrante que requiera intervencin teraputica.

Cpsula endoscpica
En pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopia y
colonoscopia, la CE ha mostrado tener una eficacia diagnstica
(55-76%) significativamente superior a otras tcnicas como la
enteroscopia por pulsin (28-30%) y el trnsito intestinal o la
enteroclisis (5%). En un metanlisis de 14 estudios que incluy un
total de 396 pacientes, la rentabilidad de la CE para el diagnostico

de lesiones significativas fue un 30% superior a la observada para


la enteroscopia por pulsin. Del mismo modo, en un estudio
multicntrico alemn la rentabilidad diagnstica de la CE fue
superior a la conseguida por la enteroclisis, la enteroscopia por
pulsin y la arteriografa. Finalmente, la comparacin con la
enteroscopia intraoperatoria como estndar de referencia
demuestra su alta sensibilidad y excelente especificidad. Sus
principales inconvenientes derivan de las limitaciones tcnicas que
todava tiene la cpsula, como son la incapacidad de localizar
exactamente la lesin, la imposibilidad de conseguir un
diagnstico definitivo al no poder obtener biopsias, y la
inviabilidad de realizar procedimientos teraputicos.

Angiografa con tomografa computarizada helicoidal


La TC puede demostrar la hemorragia activa al identifcar la
extravasacin de contraste o puede demostrar lesiones
potencialmente sangrantes como el cncer de colon, tumores de
intestino delgado o enfermedad infamatoria intestinal, y tambin
lesiones vasculares como la angiodisplasia de colon, que
previamente requeran arteriografa percutnea para su
diagnstico.
La angiografa mediante TC es una exploracin no invasiva que no
requiere ninguna preparacin y, por tanto, puede realizarse
rpidamente tras el inicio del episodio de hemorragia y sin los
riesgos de la puncin arterial. La efcacia diagnstica de esta
exploracin en la HDB aguda es superior al 60%. En un estudio
reciente la angiografa-TC tuvo una rentabilidad diagnstica similar
a la de la arteriografa convencional. La angiografa-TC sera una
alternativa atractiva para el diagnstico de la hemorragia digestiva

aguda porque est disponible en la mayora de hospitales y porque


se puede realizar rpidamente sin preparacin y sin retrasos desde
el inicio del episodio de hemorragia, evitando los inconvenientes
de la angiografa percutnea.
TRATAMIENTO
Independientemente de la causa de la hemorragia, el objetivo inicial del
tratamiento de estos pacientes es la reanimacin y el mantenimiento de
la estabilidad hemodinmica con reposicin de la volemia y la correccin
de la anemia mediante transfusin sangunea.
Posteriormente, la gravedad y evolucin de la hemorragia determinarn
tanto la exploracin diagnstica inicial como el tratamiento. En la
mayora de los casos la HDB es autolimitada.
Sin embargo, hasta en un 20% de los casos la hemorragia es masiva o
persistente y ser necesaria la intervencin teraputica. El diagnstico
de certeza del origen del sangrado es un aspecto esencial del
tratamiento. Aunque clsicamente la hemorragia persistente se ha
controlado mediante reseccin quirrgica, los avances endoscpicos y
angiogrfcos ofrecen en la actualidad nuevas opciones teraputicas. En
caso de hemorragia persistente el tratamiento endoscpico es en
general el tratamiento inicial de eleccin. Si ste fracasa se deber
recurrir a la ciruga, siendo el tratamiento angiogrfco una buena
alternativa, sobre todo en pacientes con elevado riesgo quirrgico.

BIBLIOGRAFIA
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/13-HDB.pdf
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927
220/files/Capitulo34.pdf