ENTREVISTA

Fecha: ___________
Datos de Identificacin
Nombre: __________________________________________ Gnero: __________
Fecha de Nacimiento: ___________________________

Edad: _______________

Escolaridad: ______________________
Fecha de primera consulta: _____________________________________________
Motivo de consulta: ___________________________________________________
Por iniciativa de:______________________________________________________
Recibi atencin anteriormente: _________________________________________
Datos Familiares
Nombre del padre: _________________________________ Edad: ________
Salud fsica: _________________________________
Escolaridad: _______________________ Ocupacin: ___________________
Nombre de la madre:________________________________ Edad:_________
Salud fsica: _________________________________
Escolaridad: _______________________ Ocupacin: ___________________
Estado civil de los padres: __________________________________________
Hermanos y familiares que viven en su casa:
Nombre

Edad

Ocupacin

Parentesco

______________________

_______

_____________

__________________

______________________

_______

_____________

__________________

______________________

_______

_____________

__________________

______________________

_______

_____________

__________________

Factores Fsicos
Enfermedades de la madre durante el embarazo:____________________________
Problemas de tensin ambiental, matrimonial, econmico: ____________________
___________________________________________________________________
Antecedentes Heredo-familiares:_________________________________________
Antecedentes personales patolgicos: ____________________________________
Molestias Actuales: __________________________________________________

 Informacin Escolar
Nombre de la escuela: ________________________________________________
Grado que cursa: ________________
_ Cmo te sientes en tu escuela?
__________________________________________________________________
_ Has repetido algn ao?_____________________________________________
_ Cules son tus materias favoritas? Cules no? Por qu?_________________
___________________________________________________________________
_ Has tenido algn problema en la escuela?
___________________________________________________________________
_ Cmo te llevas con tu maestra (o)?
___________________________________________________________________
_ Cmo van tus calificaciones?
___________________________________________________________________
_ Tienes algn problema para entender lo que dicen tus maestros?
___________________________________________________________________
_ Te distraes con facilidad? Qu es lo que te distrae?
___________________________________________________________________
_ Tienes algn problema para copiar lo que la maestra(o) escribe en el pizarrn?
___________________________________________________________________
_ Te resulta difcil quedarte quieto(a) largo rato?
___________________________________________________________________
_ Tienes algn problema para recordar las cosas?
___________________________________________________________________
_ Tienes algn problema para presentar tus exmenes?
___________________________________________________________________
_ Cmo te llevas con tus compaeros de clase?
___________________________________________________________________
_ Cmo es un da normal en la escuela?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_ Participas en las actividades escolares?
___________________________________________________________________

 Intereses Personales
_ Tienes amigos? Quines son?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_ Cmo te llevas con tus amigos? A qu juegas con ellos?
___________________________________________________________________
_ Quin es tu mejor amigo(a)? _________________________________________
_ Cules son tus actividades favoritas?
___________________________________________________________________
_ Practicas algn deporte o actividad fuera de la escuela?
___________________________________________________________________
_ Te gusta ver televisin? Cules son tus programas favoritos? Por qu?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_ Cules son tus animales favoritos? Cules no? Por qu?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_ Cules son tus juegos favoritos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_ Te gusta la msica? Qu tipo de msica?
___________________________________________________________________
_ Te gusta la lectura? De qu tipo?
___________________________________________________________________
Hbitos y gustos:
_ Qu haces despus de la escuela?
___________________________________________________________________
_ Qu haces los fines de semana?
___________________________________________________________________
_ A qu hora duermes diariamente? _____________________________________
_ Tienes algn problema para dormir?____________________________________
_ Cul es tu comida favorita?___________________________________________
_ Qu tipos de cosas te hacen feliz? _____________________________________

___________________________________________________________________
_ Qu te hace sentir triste?_____________________________________________
___________________________________________________________________
_ Qu haces cuando ests triste? _______________________________________
___________________________________________________________________
_ Qu tipo de cosas te hacen sentir enojado?______________________________
___________________________________________________________________
Relaciones con los padres
_ Cmo te llevas con tu pap?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_ Cmo te llevas con tu mam?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_ Con cul de ellos te llevas mejor? Por qu?_____________________________
___________________________________________________________________
_ Platicas con tus paps? _____________________________________________
___________________________________________________________________
_ Cmo es tu hogar?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_ En tu casa hay reglas que se deban obedecer? __________________________
___________________________________________________________________
_ Cundo rompes esas reglas, quien te llama la atencin? ___________________
_ Si tienes algn problema, a quin buscas? ______________________________
_ En tu casa te piden que ayudes en algunas tareas? _______________________
___________________________________________________________________
_ Tus padres se interesan en tus actividades? _____________________________
_ Conocen a tus amigos? _____________________________________________
_ Crees que tus padres se preocupen por ti? Por qu? _____________________
___________________________________________________________________
_ Qu actividades realizan juntos? ______________________________________
___________________________________________________________________

_ Cmo describiras a tu familia? ________________________________________

___________________________________________________________________
Autoconcepto
_ Qu es lo que mas te agrada de ti?_____________________________________
___________________________________________________________________
_ Qu es lo que ms te desagrada? _____________________________________
___________________________________________________________________
_ Para qu eres bueno (a)?____________________________________________
___________________________________________________________________
_ Hay algo que te gustara cambiar de ti?_________________________________
_ Cmo te describiras?_______________________________________________
___________________________________________________________________
Perspectiva futura y decisiones.
_ Cules son tus metas prximas? _____________________________________
__________________________________________________________________
_ Crees que tendrs algn problema para lograrlo? ________________________
_ Tienes algn sueo por cumplir?______________________________________
___________________________________________________________________
_ Tienes idea de la carrera que te gustara elegir?__________________________
_ Hay algo que te preocupe? __________________________________________
___________________________________________________________________
_ Cmo te ves en el futuro?
___________________________________________________________________

Evalu: _______________________________