FICHA DE ENTREVISTA DE INGRESO ADULTO

N FICHA

Fecha de Ingreso:
Derivado de:
Entrevistado por:

1.- IDENTIFICACIN DEL CONSULTANTE:

Nombre:
Edad:

Actividad :

Rut:

Previsin:

Domicilio:
Comuna:
Telfono de contacto:
Correo electrnico:

2.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nombre

Edad

Relacin o
Parentesco

Actividad

3.- Motivo de Consulta Inicial

Inicial: (Registrar frases textuales del consultante, sealar
qu lo motiva a solicitar la entrevista, por qu ahora, tiempo, duracin, frecuencia,
quien consulta, etc.)

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

4.- Consultas previa

via a otros profesionales relacionados al motivo de
consulta actual u otros: (Dnde consult, cundo, tipo de intervencin y
duracin. Anexar informes u otros antecedentes).

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

5.- Indagar sobre las soluciones intentadas en relacin con el motivo de

consulta (si existiesen).

6.- ANAMNESIS PRXIMA (Sealar cmo se ha desarrollado recientemente el

motivo de consulta, cuando comenz la crisis, cmo la han manejado.)

7.- ANAMNESIS REMOTA (Registrar antecedentes histricos relevantes al motivo de

consulta, antecedentes mdicos que permitan una mayor comprensin del MC actual.)

8.- IMPRESIN DIAGNSTICA E INDICACIONES (Diagnstico preliminar, tipo de

intervencin y/o derivacin a realizar)

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

9.- OBSERVACIONES (Registrar antecedentes observados durante la entrevista con

el paciente: apariencia, conducta, afectividad, cognicin, tipo de vnculo establecido el
terapeuta. Antecedentes de la salud fsica, antecedentes penales, intentos de suicidio
del consultante. )

Catedral 1063 - 3 Piso Santiago Centro. Fono: (2)7900641 e-mail: camvicfamiglesia.cl