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MINISTERIO DE EDUCACIN
DIRECCIN DE PROYECTOS Y POLTICAS EDUCATIVAS
I- DATOS DE IDENTIFICACION
El presente formulario debe ser completado por cada uno de los miembros del Equipo
capacitador y entregado con todas sus pginas firmadas por el interesado con tinta azul.
Importante: no se receptar fotocopia de este formulario
APELLIDO Y NOMBRES
DNI.
DIRECCIN PERSONAL: Indicar calle, n., piso, dpto., barrio, localidad y cdigo postal
TE (particular y/o para mensajes): indicar cdigo de rea
DIRECCIN INSTITUCIONA L
TEL: indicar cdigo de rea
CARGO/VINCULACIN CON LA INSTITUCIN OFERENTE:
Especificar el cargo o vinculacin laboral que el miembro del equipo mantiene con la
institucin oferente.