Hematologia Hematopoese Aula 1

HEMATOPOESE
O que seria a hematopoese? Seria os mecanismos responsveis pela produo do sangue e a
manuteno dos seus valores normais na periferia.
Local da hematopoese
J na segunda semana de gestao o sangue j produzido por clulas do saco vitelino. A partir da, aps
o saco vitelino, a produo do sangue se desenvolve principalmente no fgado e no bao at que ao redor
dos 6 a 7 meses o principal local de produo do sangue torna-se a medula ssea (MO). Praticamente at
os 2 anos de idade aps o nascimento todo o sangue ser produzido pela MO que se encontra no interior
dos ossos do esqueleto. At os 2 anos de idade praticamente todos os ossos do esqueleto tem uma
medula produtora de sangue. Essa medula, pelo fato dela exercer atividade hematopotica, chamada de
MO vermelha. medida que ns envelhecemos at na idade adulta a produo de sangue se situa no eixo
central do esqueleto e partes proximais do fmur e do mero (h substituio progressiva da medula dos
ossos longos por gordura). Essa MO nos outros ossos se chama MO amarela. Por qu? Porque ela rica
em gordura. Mesmo na MO hematopoitica, ou seja, mesmo nos locais de produo do sangue, cerca de
50% da medula amarela, ou seja, uma medula ssea rica em gordura. Em casos de necessidade ou em
patologias essa MO amarela pode se tornar MO vermelha, ou seja, ela volta a produzir sangue, ela volta a
ter atividade hematopotica. Tambm em condies patolgicas a produo do sangue pode ser realizada
pelo fgado e pelo bao, ou seja, stios de produo extramedulares (hematopoese extramedular).
Clulas tronco hematopoiticase clulas progenitores
As clulas-tronco so usadas em transplantes, na diferenciao de clulas de outros tecidos. A clulatronco hematopoitica ns tambm denominamos ela de clula-me, clula pluripotente. Ela uma clula
que, apesar da gente saber os seus marcadores de superfcie, ns no conseguimos distingui-la pela
microscopia tica. Aparentemente, ou seja, a aparncia dela na microscopia semelhante a do linfcito.
E onde a gente encontra a clula-tronco? Ns encontramos clulas-tronco em grande quantidade na
prpria MO.
Encontramos tambm clulas-tronco no sangue de cordo, por isso que vocs esto vendo agora esses
bancos de cordo onde so guardados cordes umbilicais no sentido de utilizar aquelas clulas em algum
procedimento mdico caso seja necessrio. Mas as clulas-tronco tambm se encontram no sangue
perifrico em quantidades muito menores que as observadas no interior da medula ou at mesmo no
cordo umbilical.
E como que se d a produo do sangue pelas chamadas clulas-tronco, clula-me, stemcells ou clulas
pluripotentes? O que acontece? A clula-tronco quando se torna comicionada(?), ou seja, quando o
organismo necessita que essa clula se diferencie numa das sries sanguneas, ao mesmo momento que
ele faz isso ele d outra clula-tronco. Esse mecanismo de extrema importncia. Por qu? Porque seno
com o passar do tempo o estoque de clulas-tronco, o que aconteceria? Toda a clula-tronco se
diferenciava e depois de um certo tempo a gente no teria mais nenhuma clula-tronco. Ento esse
mecanismo faz com que a quantidade de clulas-tronco se mantenha constante no nosso organismo.
Quando estudamos o sangue ns separamos o sangue em 3 sries distintas: a srie vermelha, a srie
branca e a srie ou setor plaquetrio. Vocs j devem ter tido a experincia de lerem resultados de
hemograma (anlise do sangue perifrico) e vocs vo ver os valores normais na frente daqueles valores
observados. Esses valores normais de sangue variam com a idade, ou seja, o valor normal de srie
vermelha e de srie branca varia com a idade de RN, criana, adulto, homem e mulher. O nico valor que
ns no temos variao a contagem plaquetria, ou seja, a contagem plaquetria apresenta os mesmos
valores considerados normais desde que o indivduo nasce at o bito desse indivduo.
Ento vocs vm aqui a produo de sangue: uma clula tronco vai dar origem a uma clula
comicionada(?), no caso essa clula comicionada linfoide vai dar origem a linfcitos T e linfcitos B. As
clulas comicionadas em mieloide vo dar origem a moncitos, macrfagos, granulcitos, basfilos,
neutrfilos, eosinfilos, eritrcito e megacaricito. E ai ns vamos ter no sangue perifrico os linfcitos T e
B, moncitos, neutrfilos, basfilos, eosinfilos, as hemcias e as plaquetas.
Isso aqui um exemplo. A gente vai ver no sangue perifrico, observem o granulcito, neutrfilo e linfcito.
Vocs observam que a quantidade de hemcia muito maior (isso em qualquer anlise de sangue
perifrico). Se vocs pegarem o valor normal de srie vermelha vocs vo ver que ela varia de 4,5 a 5
milhes ao passo que a contagem leucocitria se situa entre 6 a 9 mil. E na medula a produo de clulas
brancas (de leuccitos) 3 vezes maior do que a produo de clulas vermelhas. E por que a gente
observa essa disparidade na periferia? (Ou seja, uma produo maior de branca e na periferia a
quantidade de clulas brancas infinitamente inferior a de clulas vermelhas). O que vocs acham que

est acontecendo? o tempo de vida. Ou seja, as clulas brancas, tirando os linfcitos (porque alguns
vivem dcadas) tm uma vida mdia extremamente curta. Ao passo que as clulas vermelhas (as
hemcias) vo viver em mdia 120 dias.
Aqui a mesma coisa, s que vocs esto observando um basfilo.
Um moncito. ( s pra apresentao).
Aqui vocs observam neutrfilos, granulcitos e observam que esse granulcito aqui no dividiu, o ncleo
dele no se dividiu, por qu? Porque ele uma clula mais jovem, uma clula que chamamos de
metamielcito. E vocs observam a presena de grnulos que ns chamamos de granulaes txicas.
Essa visualizao tem tudo a ver com o processo infeccioso bacteriano no sangue perifrico. Ou seja, o
paciente est sofrendo uma agresso por uma bactria.
Aqui a mesma coisa, vocs observam aqui um intenso vacolo, um imenso vacolo no interior desse
basto (chamado de basto porque ele tem formato de basto). E isso tambm caracterstico de
situaes em que h agresses bacterianas.
Ali um neutrfilo segmentado.
Como vocs viram os linfcitos basicamente tem 2 ocupaes: linfcitos T e linfcitos B. Sendo que os
linfcitos T so responsveis pela imunidade celular e os linfcitos B pela imunidade humoral. Ou seja, os
linfcitos B produzem substncias que ns denominamos de anticorpos, as chamadas imunoglobulinas.
Existem diversas classes, ou seja, existem diversos tipos de imunoglobulinas. Cada uma tem uma funo
um pouco diferente da outra. E o linfcito que produz as imunoglobulinas o chamado linfcito B. Ele pra
produzir a imunoglobulina ele se diferencia numa clula denominada plasmcito e ai h produo de
imunoglobulina. Ento vocs observam aqui no plasmcito que esses brancos aqui dentro do interior de
seu citoplasma so depsitos de imunoglobulinas.

ERITROPOESE E ASPECTOS GERAIS DAS ANEMIAS

Vocs viram basicamente os mecanismos bsicos da produo de sangue, os locais dessa produo e ns
vamos nos ater um pouco a eritropoese, ou seja, a produo das clulas vermelhas e quando a gente fala
em eritropoese a gente tem que lembrar sempre da eritropoetina (EPO). Por qu? Porque o principal
controlador da srie vermelha.
A EPO produzida 90% nas clulas tubulares renais. O estmulo que leva a produo de EPO por essas
clulas a hipxia, ou seja, a baixa tenso de O2. E 10% da EPO circulante produzida no fgado e em
outros locais.
INDICAES PARA O TRATAMENTO COM ERITROPOETINA
A EPO como controladora de srie vermelha tem tambm um efeito teraputico que ns usamos em
alguns casos. Ento qual o principal? Pacientes portadores de insuficincia renal, ou seja, rins no
funcionantes no vo produzir EPO. Ento a sua principal indicao no tratamento de anemias de
pacientes renais crnicos. Ela tambm usada nas chamadas sndromes mielodisplsicas e nas anemias
de doena crnica (por exemplo, paciente portador de artrite reumatoide com anemia a gente pode usar
EPO).
Quando a gente pode avaliar se o tratamento de EPO vai fornecer bons resultados ou no? Quando
a gente dosa a EPO e ela est baixa. Porque se voc tem um paciente com anemia de doena crnica e
voc dosa a EPO e ela est normal no vai adiantar voc aumentar a EPO. Ento o melhor efeito da EPO
se d quando? Naquelas situaes em que ela deva ser empregada e que seus nveis estejam abaixo do
normal.
(A principal indicao a nefropatia em estgio final).
(Ferro oral ou parenteral muitas vezes necessrio para maximizar a resposta eritropoietina).

O inicio da produo de sries vermelhas se faz atravs de colnias de eritrides.

A primeira clula precursora da srie vermelha que conseguimos visualizar pela microscopia ptica
proeritroblasto ou pronormoblasto (esta seria a primeira clula).
Um proeritroblasto dar origem a 16 eritrcitos maduros (ou 16 hemcias) atravs de um processo de
duplicao.
Todas as clulas so nucleadas ate que na situao de reticulcitos perdem o ncleo e se tornam
hemcias maduras.

A principal funo da hemcia o transporte de hemoglobina que vai fazer o transporte de oxignio aos
tecidos e a retirada de CO2.
Essas clulas quando nucleadas produzem hemoglobina, que produzida at a fase de reticulcitos (pois
ainda h RNA no seu interior). No momento que os reticulcitos perdem os resqucios de RNA se tornam
hemcias maduras que vive em mdia 120 dias at que sofram apoptose (morte celular programada). Isso

ocorre por uma degenerao dos seus sistemas enzimticos, principalmente da bomba de sdio e
potssio. (Lembrando que a bomba de sdio e potssio mantm o gradiente celular, sua falha, portanto,
faz com que entre sdio e gua para dentro da clula e acabe sendo destruda).
E onde essa clula destruda? No sistema retculo endotelial que composto pelo bao, fgado e medula
ssea.
A hemcia madura talvez seja a clula mais simples do nosso organismo, ela constituda por uma dupla
camada lipdica entremeada por estruturas proteicas quem tem no seu interior uma soluo gelificada (um
gel) e contm aproximadamente 33% do seu peso de hemoglobina. Acredita-se que a hemcia durante
seus 120 dias de vida til, percorra no nosso organismo uma distncia equivalente a 480 Km.
Existem outros controladores de srie vermelha, mas o principal controlador da necessidade de aumento
de produo da srie vermelha a eritropoietina (beta peptdeo produzido nas clulas justaglomerulares 90% - e o restante em outros rgos como no fgado).
Aumento da produo da srie vermelha chamado POLIGLOBULIA e uma diminuio dessa produo
denominada ANEMIA.
Quando nos referimos anemia, no estamos falando de uma doena, mas sim de um sintoma, ou seja,
um sinal de que h uma doena.

ANEMIA
Anemia definida como uma diminuio da concentrao de hemoglobina no sangue.

Como demos nos portar diante de uma investigao de anemia? No devemos olhar o doente s em
termos de exame de sangue, devemos olh-lo como um todo, ou seja, a histria importante (vrias
anemias tem conotao hereditria). A histria medicamentosa tambm importante, pois existem
medicamentos como o cloranfenicol que podem levar a destruio da medula. A histria importante
tambm para saber o tempo de instalao da anemia (as anemias de instalao crnica o organismo vai
se adaptando a ela, ao passo que nas anemias de instalao aguda no h esse tempo para a adaptao
do organismo). (o idoso tolera menos a anemia do que o jovem).
(Sintomas: dispnia, em particular aos esforos, fraqueza, letargia, palpitaes e cefaleia)
(Sinais: palidez das mucosas, pode haver hipercinese circulatria com taquicardia, pulso amplo,
cardiomegalia e sopro sistlico mais audvel em foco mitral. Sinais de insuficincia cardaca podem estar
presentes, em particular em idosos).

Laboratorialmente como devemos nos portar diante de um quadro anmico?

ndices eritrocitrios de Wintrobe:VCM, HCM e CHCM (esses ndices so importantes na tentativa de

descoberta da causa da anemia)
O VCM o mais usado, pois ele classifica as anemias de acordo com o tamanho das clulas vermelhas
em: microcticas, normocticas e macrocticas. E a partir do VCM envestiga-se a causa da anemia.
90% das anemias microcticas so causadas por deficincia de ferro, portanto, diante de uma anemia
microcticas deve-se investigar a quantidade de ferro e sangramentos.
Diante de um quadro de anemia macroctica pensa-se em carncia de folato ou de vitamina B12.
Todo quadro anmico antes de tratado deve ser investigado para que sua causa seja determinada, atravs
da histria, exame fsico e exames laboratoriais. (nunca se deve tratar um quadro anmico sem saber de
onde ele estar partindo)
(O VCM alto nos recm nascido at poucas semanas e levemente alto durante a gravidez).

Quando vamos considerar um paciente anmico?

O valor de serie vermelha mais usado para se determinar uma anemia a hemoglobina, pois outros
valores sofrem alteraes.
Hemoglobina:<11,5g/dLmulheres adultas e <13,5 g/dLhomens adultos
Como os recm nascidos tem nveis mais altos de hemoglobina (14 g/Dl) considerado o limite de
referncia inferior ao nascimento.

Alteraes das hemcias

Alteraes de tamanho
Anisocitosediferentes tamanhos
Microcitose hemcias pequenas
Macrocitose (megaloblastose) hemcias grandes

Alteraes de forma
Esquisocitose
Esferocitose (pode ser uma anemia ferropriva grave, mas tambm pode ser esferocitose doena
hereditria)
Hemcias em alvo (pensa-se em hepatopatia ou hemoglobinopatia)
Estomatcitos
Drepancitos (pensa-se em anemia falciforme)
(Portanto, a descrio da amostra sangunea ns dar pistas para o diagnstico do quadro anmico)
Alteraes de colorao
Hipocromia hemcias pouco coradas
Policromasia hemcias jovens, que ainda tm o aspecto azulado.