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A G R U P A C I N

N A C I O N A L D E
C H I L E

B O Y

S C O U T S

D E

Ficha
Mdica
Grupo Scout:

Unidad:

Localidad:

Provincia:

NOMBRE COMPLETO

FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCION

TELEFONO

DOLENCIAS QUE LE AQUEJAN


APENDICITIS

(MARQUE CON UNA X)

PROBLEMA CARDIACO

EPILEPSIA VARICELA

PAPERAS

PROBLEMA RENAL

FIEBRE REUMATICA

OTRAS
HERNIA

SARAMPION

ESCARLATINA

SI ESTA PROPENSO A ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES, MARQUE


INCONTINENCIA URINARIA

COLICOS

CABEZA BRONQUITIS

DOLOR DE MUELAS

DIABETES

ERUPCIONES CUTANEAS

CONVULSIONES

SONAMBULISMO

NECESITA INYECCIONES

CON UNA X

DOLOR DE

ASMA
DESMAYOS

ALERGIAS

(INDICAR CASOS ESPECIALES AL

REVERSO DE LA HOJA)
FECHA DE LTIMA VACUNA ANTITETANICA

NOMBRE DEL MEDICO DE CABECERA


MEDICO

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A

GRUPO SANGUINEO

FECHA DEL ULTIMO EXAMEN

NOMBRE:
PARENTESCO:

DIRECCION:

TELEFONO:

NOTA: SI EL NIO ES MENOR DE EDAD, DEBE FIRMAR EL PADRE, LA MADRE O EL TUTOR, EN CASO CONTRARIO DE
SER MAYOR DE DAD DEBE FIRMAR EL PARTICIPANTE

AUTOR
IZACIO
N
La experiencia ha demostrado que en actividades scouts, algunas veces cuando ocurren dolencias
o accidentes, es necesario la intervencin Mdica o Quirrgica. Esta es mi autorizacin para el
Dirigente Scout a cargo de La Delegacin o su representante, para que en caso de una
emergencia, obtenga la asistencia mdica o quirrgica necesaria para el nio (a), sin necesidad de
mi autorizacin. Eximo de toda responsabilidad al Dirigente Scout que presta asistencia, si la
emergencia es producida por causa fortuita u omisin en la informacin precedente. Entiendo que
ser notificado a la brevedad, si es usado este consentimiento, por otra parte autorizo a mi hijo (a)
a participar del Campamento Local de Patrullas en la comuna de Hualqui o Santa Juana
NOMBRE Y APELLIDO (Padre o Tutor)

FIRMA

FECHA

Sistema de Salud del Beneficiario (Indicar)N


credencial.
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