HISTORIA

Hospital: _________________________
Sala: ______________________
Fecha: _______________
cama:__________
Persona que realiz la Historia Clnica:
____________________________________
A.

# de

ANAMNESIS
1. Datos de filiacin:
Nombres y
Apellidos:________________________________________________________
Edad:__________ Sexo:____________ Raza:_____________
Religin:______________
Fecha de nacimiento:_________________________
Lugar de residencia:__________________ Lugar de
procedencia:____________________
Direccin
domiciliaria:_______________________________________________________
Estado civil:_______________ Nmero de hijos:_______
Instruccin:______________
Ocupacin actual:__________________ Ocupacin
anterior:____________________
Fecha de Ingreso:________________
2. Motivo de
consulta:_________________________________________________________
3. Evaluacin de la enfermedad actual:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Evolucin:________________________
4. Enfermedades propias de la infancia

5. Antecedentes patolgicos personales:

Quirrgicos:_____________________________________________________________
__
Transfusionales:_________________________________________________________
___
Traumaticos:____________________________________________________________
___
Alrgicos:_______________________________________________________________
__
Obsttricos:_____________________________________________________________
___
6. Historia menstrual y obstetricia en la mujer:
Menarqua:__________ Menacmia:____________
Menopausia:______________
Inicio de la vida sexual:_______ FUM:___________ Gestas________
Abortos:______
Nacidos vivos:________ Mortinatos:_______ Partos normales:______
Cesreas:______

7. Antecedentes patolgicos familiares:

Madre:__________________________________________________________________
_
Padre:___________________________________________________________________
_
Hermanos:______________________________________________________________
__
Otro
Familiar:______________________________________________________________
8. Interrogatorio dirigidos por aparatos:
1. Sistema
Nervioso:___________________________________________________________
2. Respiratorio:____________________________________________________________
___
3. Cardiovascular:__________________________________________________________
___
4. Digestivo:_______________________________________________________________
__
5. Urogenital:______________________________________________________________
__
6. Osteomuscular:_________________________________________________________
____

7. Linfohematopoyetico:___________________________________________________
____
9. Emuntorios:
Diuresis:___________________________
Defecacin:___________________________
10.
Caf:________
Alcoholismo:_______

Hbitos
Tabaquismo:_______
Estupefacientes:_________

11.
Encuesta social
Alimentacin:___________________________________________________________
___
Vivienda:___________________________________
N de habitantes en la vivienda:__________
N de habitaciones dentro de la vivienda:_________
Servicios bsicos:___________________
Animales domsticos:____________

B. EXAMEN FSICO:
1. Inspeccin general:
Actitud:_________________________________________________________________
__
Fascie:__________________________________________________________________
__
Biotipo:_________________________________________________________________
__
Estado
nutricional:__________________________________________________________
Movimientos
anormales:_____________________________________________________
Marcha:_________________________________________________________________
__
Estado
psicointelectual:______________________________________________________
Otros:___________________________________________________________________
_
2. Inspeccin regional:

Cabeza:_________________________________________________________________
__
Cuello:__________________________________________________________________
__
Torax:___________________________________________________________________
_
Abdomen:_______________________________________________________________
__
Extremidades:___________________________________________________________
___
Signos vitales
Presin arterial:___________
Pulso:___________
Temperatura:___________

Frecuencia
Respiratoria:___________

C. EXAMEN FSICO DEL APARATO AFECTADO

Palpacin:_______________________________________________________________
__
Percusin:_______________________________________________________________
__
Auscultacin:____________________________________________________________
__
Exmenes
complementarios:__________________________________________________
D. EXAMEN A REALIZAR:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
E. DIAGNSTICO PRESUNTIVO:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
F. DIAGNSTICO DEFINITIVO:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Firma