LIBERATORIA FOTOGRAFICA

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sensi del D.Lgs. n 196 del 2003 sulla privacy ed in base al Regio Decreto n 633 del 1941 sul
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__________________, l ________

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________

nato/a a ____________________________________________________________ il ___ / ___ / ______
residente a ______________________ in Via/Piazza _________________________________ nr.____
prov. ____, con la presente

AUTORIZZA

La ripresa e/o lesposizione e/o la pubblicazione delle proprie immagini, eseguite in forma
gratuita:
dal/la sig./ra __________________________________________________________________________
residente a ______________________ in Via/Piazza _________________________________ nr.____
prov. ____ ,
il giorno ___/___/_____ alle ore _______ nella localit di ___________________________________
in Via/P.zza ____________________________________________________________________ nr. ____
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partecipazione a concorsi ed altres vieta lesposizione e/o la riproduzione delle
medesime qualora rechi pregiudizio allonore, alla reputazione e al decoro alla propria
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Il/la modello/a

Il fotografo

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