Curs 3 ATI

5 dec 2011
Terapia integrate postressucitativa
Resuscitarea nu se incheie odata cu revenirea circulatiei spontane!!!!!!!!
Obiectivele precoce si tardive ale terapiei integrate postresuscitare :
0
optimizarea functieie cardiopul si a perfuziei organelor vitale dupa revenirea circulatiei
spontane ( HTA de minim 90 mmHg)
1
transportul / transferul victimei catre un sp)tal /se#tie de 4era0ie )nte.siv! cu facilit!ti de
t2atam integrat postresuscitare
2
identificare si tratam sd coronariene acute ( ele de cele mai multe ori stau la baza stopului
cardiac), precum si corectarea cauzelor reversibile
3
controlul temperaturii ( hipotermie controlata) pt optimizarea recuperarii neurologice.
(minim 24 h intre 32-34 grade)
4
anticiparea , prevenirea si tratarea MODS/MSOF(disfunctie multipla de organe/insuf
multipla de organe).
5
optimizarea ventilatiei pulm prin prevenriea hiperventilatiei /hiperoxiei pt evitarea
leziunilor pulm sec (ARDS=plaman de soc)=> principiu de hipercapnie permisiva 36-40 mmHg
6
evaluarea obiectiva a prognosticului de recuperare
7
asistarea supravietuitorilor prin angajarea in reabilitare
8
depistarea precoce a donatorilor de organe
mijloace terapeutice integrate postresuscitare
de aplicat in max 1 h de la prezentare sau identificarea de sepsis sever si de mentinut minimul 6h ,
pana la atingerea obiectivelor terapeutice , apoi reevaluari periodice .
1. cardiovasc
reperfuzie coronariana imediata atuncui cand exista indicatii de PCI(interventie coronariana
percutana)
monitorizare continua EKG 12 derivatii
detectarea si tratarea aritmiilor
tratam cauze reversibile
troponina- pt depistarea infarctelor
aspirina/heparina
PCI/ fibrinoliza- urokinaza , streptokinaza
Fluide daca tolereaza- se dau bolusuri intermitente -250 500 ml subst coloide la
jum-1h
Dobutamina-eficient pt cresterea fortei de contractie a miocardului
Contrapulsatie
Optimizarea hemodinamica
0
Catater arterial TAs minim 90 mmHg- pe artera radiala / brahiala
1
Fluide 30 ml/kg /24 h ramane de apreciat rasunetul hemodinamic al acestei incarcari
2
Dopamina , norepinefrina , epinefrina-in perfuzie continua
3
CVC-PVC , Swan-Ganz(cateter de artera pulm)- fol in cazuri dificile de diferentiere intre
cauza cardiaca si cea vasculara
2. ventilator- optimizarea schimburilor gazoase
IOT
Capnografie
Titrarea ventilatiei
Rx pulm

 Pulsoximetrie/gaze sangvine
3. metabolic controlul glicemic=> de evitat atat hipoglicemiile cat si hiperglicemiile
masurare repetata lactati
K- f imp pt k din cauza lez primare si sec apar diselectrolitemii=> duce din nou la
stop
Cratinina
Glicemie- protocoale insulina
Diureze , hemodializa la nevoie suplineste functia renala
Evitarea lichide hipotone- cresc edemul cerebral cu exceptia declararii mortii
cerebrale pt k in acest caz de obicei au diabet insipid si de aceea se mentine tensiunea
prin adm de subst hipotone
4. sedare, relaxare musc
combaterea frisonului
facilitarea ventilatiei mecanice
5. neorologic:
diagnostic , management si prognostic al leziunilor:
evaluari repetate dg coma, leziuni ., moarte cerebrala
EEG
Anticonvulsive CT nativ excluderea precoce intracraniene
Hipotermie terapeutica
Masurareaa temp centrale
Antipiretice
Racire iv+suprafata la 32-34 grade x 12-24 h cu pachete de gheaza pe arterele principale
Reincalzire lenta 0.5 grade/h
Scala glasgow de evaluare a evolutiei neurologice in encefalopatia anoxic-ischemica
Scor
0
mort
1
starea vegetatica= treaz dar nu constient , nu interactioneaza cognitiv in nici un mod cu
mediul ambient , nu fixeaza si nu urmareste cu ochii , se conseva functiile vegetative
2
invaliditate severa capabil sa urmeze comentzi , dar este dependent de altii pt activitatile
zilnice simple
3
invaliditatea moderata capabil de independenta in activ zilnice simple , dar nu poate fi
ireintregrat social si prof dar invaliditati imentale /fizice
4
recuperarea buna , cu reintregarea socio-profesionala
particularitati ale protocolaleor de resuscitare la copil
dg- absenta semnelor vitale ( reactie la stimuli verbali/ durerosi , respt normala , miscari spontane )
eventual lipsa pulsului carotidian (> 1 an ) sau brahial (<1an) 10 s sau pul< 60 /min.
Grupe de varsta .....
SUA
ROMANIA
Newborn=primele ore
Nou-nascut primele 28 zile
Neonate= primele 28 zile
Sugar primul an
Infant =rpimul an
Copi- pana la 18 ani

Copil pana la pubertate

Rata compresiilor min 100/min , max 120 /min
Profunzimea compresiilor min 1/3 din diametrul AP toracic = 4-5 cm
Raport compresii : ventilatii 30/2 la 1 resuscitator ; 15/2 x 2 resuscitatori ; 3/1 x nn(SUA) in
primele ore de viata
Defibrilare electrica sub 1 an ritmurile socabile st extrem de rare . RCP de calitate , intre 1-8 ani ,
4J/kg , 50-75 J , daca ritmul este socabil
Droguri : adrenalina = 10 micrograme /kg/3-5 min ; atropina = 20-40 micrograme /kg; xilina =1
mg/kg ; bicarbonat Na 8,4 %= 1 mEq(ml)/kg
SUPORTUL VITAL DE BAZA LA COPIL
Neresponsiv=> ajutor!!=> permeabilizarea cai aeriene=> nu respira normal=> 5 ventilatii => 15
compresii => 2 ventilatii : 15 compresii 1 min=> suna 112
CONTRAINDICATII DE RESUSCITAREA
0
refuzul scris al pacientului / reprezentantului legal , strict pt RCP
1
moarte cerebrala ( exceptie donatorii organe)
2
boala cronica terminala sau cu procent de supravietuire 0% =ireversibilitate / fatala (cancer
metastazic, pneumonia severa cronica cu repetate decompensari , insuf renala , sepsis sever , MSOF
,AVC acut masiv cu inundarea ventriculelor/inundarea trunchiului cerebral , CPC>30 min
exceptie hipotermie, inec, diselectrolitemii , SIDA terminal).
3
costuri nejustificate ale RCP ( stare vegetativa persistenta , anumite trume intratoracice , pb
de demnitate).
TERMINAREA RESUSCITARII
Prespital :
0
> 15 min de la colaps
1
nu a fost demarata RCP(resuscitare cardio-pulm) pana la sosirea ambulantei
2
st excluse cert hipotermia , inecul , supradozarea medicamentoasa /droguri si sarcina
3
asistola > 30 sec pe monitor
4
asistola >20 min in ciuda a 20 min de suport vital avansat
spitalizati :
0
ordin scris DND ( cu exceprita unor cauze reversibile , ca asfixia mecanica , blocarea tubului
de traheostoma , anafilaxia , inductia anestezica)
1
pacientul nu va supravietui , in ciuda tentativei de RCP
2
semne de prognostic infaust care permit etic oprirea suportului vital la pacientii fara
hipotermie terapeutica :
0
absenta reflexului fotomotor pupilar in ziua 3
1
absenta raspunsului motor la stimulare dureroasa in ziua 3
2
lipsa raps cortical bilat la potentiale evocate somatosenzitiv ale nervului median dupa 72 h la
pacienti normotermici.
MOARTEA CEREBRA

A
ef = in#eta2ea )rev%rsi"ila a t5turor f5nctiilor creierului , inclusiv cele ale trunchiului cerebral
daca nu inceteaza functia tr cerebral avem stare vegetativa
Criterii de dg :
0
coma de etiologie cunoscuta si ireversibila : TCC(traumatism cranian cerebral sever) ,
hemoragii cerebrale , tumori primare , inec , spanzurare , sd postresuscitare
1
absenta rasp motor la durere ( unghie /supraorbitar)
2
absenta reflexelor de trunchi cerebral
3
apnee- teste de apnee care sa confirme cert lipsa resp
4
excluderea cauzelor reversibila : hipotermie , hipotensiune severa( soc), diselectrolitemii ,
tulb endocrine , med , toxice , lentile de contact
5
2 examinari la 6 h interval adult- cu cat copilul e mai mic cu atat e mai mare rezistenta la
hipoxie ( copil 7 zile 2 luni =48 h ; 2 luni-2 ani=24 h ; 2 ani-7 ani =12h) , 2 medici primari ATI/ATI
+ neurolog ori neurochirurg
6
EEG izoelectric 30 min , minim 2 det la 6 h interval
7
Teste aditionale de clarificare ( optionale) : angiografie carotidiana, potentiale evocate
auditiv /somatosenzitiv pe nv median , echo Doppler transcranian , CT cu Te99)
Dg clinic si paraclinic :
0
Coma profunda , flasca , areactiva cu o cauza cunoscuta ca fiind ireversibila
1
Absenta ventilatiei spontane
2
Absenta reflexelor de trunchi : ciliar-atingerea genelor , cornean-atingerea coneei cu o
bucatica de vata , fotomotor- la lumina , oculo-vestibular prin injectarea de apa inghetata in ureche
in 5 min si nu se misca nimic ; oculocefalogir , tuse , deglutitie , laringean/voma prin stim
laringeala ; miscari oculare spontane . provocate l;pupile midriatice sau intermediare (9-4 mm).
3
Absenta miscarilor spontane . miscari posibile in moartea cerebrla : spinale la flexia
gatului /rotatia tunchiului , lente ( LAZARUS) , miscari ce mimeaza respt , reflexe tendinoase
profunde ( superf abd , tripla flexie) , Babinski, transpiratie , tahicardie , HTA , absenta diabetului
insipid.
4
Testul de apnee : intreruperea analgosedarii cu min 6h in prealabil , temp > 35 grade celsius,
preoxigenare 10 min cu 100% O2 , AGS paCO2 =36-40 mmHg ; decuplare ventilaor 10 min ,
oxigenare pe sonda endotraheala O2 6l/min ; AGS paCO2 =60 mmHg ; lipsa miscariolor resp ce
produc volum curent ; recuplarea VM
5
Teste aditionale de confirmare a dg sau de excludere a cauzelor reversibile