Historia Clnica

DATOS PERSONALES:
Nombre: Guadalupe Reyes
Lugar y Fecha de nacimiento: Guatemala 15 de febrero de 1999
Edad: 16 aos 1 mes
Direccin y telfono: 5ta. Calle 12-23 z.11 Tel.24356789
Nombre de la persona quien lo refiri: Centro de Salud
Nombre o direccin del familiar ms cercano: Isabel Reyes.

MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente femenina de 16 aos de edad es referida a consulta, ya que presenta episodios de
despersonalizacin en los cuales amenaza con agredir a sus familiares y principalmente a su padre, del cual
ella y sus hermanas fueron vctimas de abuso sexual. Debido a este abuso la paciente no se encuentra
cmoda con su identidad.
HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:
Los episodios de despersonalizacin de la paciente empezaron posteriormente a los abusos sexuales que ella
sufri del padre, como consecuencia de la violacin la paciente no se encuentra cmoda con su identidad
sexual. En dichos episodios de despersonalizacin la paciente acta y habla como hombre presentando
conductas agresivas y hostiles en contra de sus familiares, especialmente en contra del padre, luego de
algunas horas la paciente se comporta con normalidad y refiere no recordar nada de lo ocurrido. Se refiere
que la madre abandono su hogar hace 3 aos, dejando al padre como responsable de la vctima, lo cual
causo cierto sentimiento de abandono en la paciente; anteriormente la evaluada no presentaba ningn
sntoma de despersonalizacin hasta que se vio amenazada por el padre. La paciente refiere no sentirse
cmoda con su identidad sexual, adems que le cuesta relacionarse con sus dems familiares y con sus
compaeros de colegio ya que no se siente que encaje en ningn sitio. Cuando los trabajadores del centro de
salud se pusieron en contacto con la hermana de la paciente comentndole que iban a denunciar el caso de
abuso sexual por el cual estaba pasando su hermana ella se neg, a pesar que ella haba sido abusada
sexualmente al igual que sus hermanas: Ella refiri que no pueden meter preso a su padre ya que su
hermana no tendra quien la cuidara o bien le brindara lo que necesario.
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HISTORIA CLINICA
PERSONALES NO PATOLOGICOS:

HISTORIA PRENATAL:
La paciente es producto de un embarazo no deseado, puesto a que su madre ya haba tenido 2 hijas
anteriormente y no quera ms por la extrema pobreza en la que se encontraban, la falta de ingresos
ocasionaba la imposibilidad de poder mantener a tantos hijos. La madre decidi continuar con el
embarazo forzosamente puesto que su pareja se rehus a que ella abortara. El embarazo forzoso
ocasion conflictos maritales los cuales llevaron al deterioro de la armona en la familiar.

DESARROLLO PSICOMOTRIZ:
Se refiere que la paciente era una nia muy entusiasta y sociable, puesto le gustaba jugar mucho

con sus vecinos y sus hermanas, se refiere que la madre no se involucr mucho en su crianza, la
paciente reciba ms cuidados de parte de sus hermanas y de su padre cuando este se encontraba
en casa.

DESENVOLVIMIENTO ESCOLAR:
Se refiere que la paciente era una estudiante muy aplicada, muy entusiasta y participativa en las
actividades acadmicas. En la escuela era una nia muy sociable y le gustaba realizar actividades
extra acadmicas deportivas, participaba en los campeonatos de futbol que se realizaban
frecuentemente en la escuela.

ADOLESCENCIA:
En el ambiente escolar se refiere que la paciente no se relaciona con sus compaeros, puesto que
ella siente que no encaja. Ha dejado de participar en las actividades extra acadmicas en las cuales
participaba anteriormente. Adems presenta conflictos familiares, ya que menciona que ni en su
propia familia siente que encaja. La paciente se autolesiona con la intencin de quitarse la vida.

HISTORIA PSICOSEXUAL:
La paciente no se encuentra incmoda con su identidad sexual, sin embargo la hermana refiere que
en ocasiones ella utiliza prendas de ropa masculinas y acta como hombre. La paciente al igual que
sus otras dos hermanas han sido vctimas de abuso sexual de parte del padre.

PERSONALES PATOLOGICOS:
HISTORIA FAMILIAR:
La paciente es la menor de 3 hermanas, producto de un embarazo no deseado por parte de la madre. Debido
a esto siempre existi un ambiente familiar carente de armona, en el cual existan muchos problemas
maritales, en los cuales las ms afectadas eran las nias. La paciente actualmente vive con su padre
nicamente, puesto que su madre los abandono llevndose a sus dos hermanas con ella. La evaluada vive en
una situacin un poco precaria puesto que la situacin econmica de su padre en estos momentos no es muy
buena, por lo cual ambos viven en una habitacin sin lujos, donde ambos comparten una nica cama.
OTROS ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:
Se le realizo un examen fsico a la paciente donde fue evidente las lesiones en los antebrazos de la paciente,
dichas lesiones eran autoagresin por segunda ocasin con la intencin de quitarse la vida, a consecuencia
de ser vctima de abuso sexual por su padre. Debido a esto se decidi realizarle un examen genital, donde se
mostr caracteres sexuales secundarios correspondientes a una escala de Tanner III, himen estrogenizado
con hendiduras post- traumticas a hora 5 y 7 en sentido de las manecillas del reloj, que comprometan todo
el espesor del himen y eran compatibles con penetracin vaginal antigua.
EVALUACION MULTIAXIAL:
Eje I: F48.1 Trastorno de despersonalizacin (300.6), F52.9 Trastorno sexual no especificado (302.9)
Eje II: Z.032
Eje III: Sin diagnostico
Eje IV: Problemas relativos con el grupo primario de apoyo y problemas relativos al ambiente escolar.
Eje V: GAF 20-11

La existencia de despersonalizacin es relacionada con abuso fsico y sexual

experimentada en la infancia, este tipo de despersonalizacin se muestra como
defensa frente a la ansiedad generada por las experiencias traumticas, que pueden
afectar su estabilidad emocional y deterioro en el funcionamiento social. El trastorno de
despersonalizacin presentado por la evaluada afirma la estrategia de la vctima para
manejar mejor sus problemas familiares, inadaptacin social, conflictos internos
derivados de ser vctima de abuso sexual. El cuadro patolgico por el que est pasando
la evaluada indica la asociacin de abuso sexual causado por el padre, maltrato
psicolgico por sus hermanas, ya que a pesar que la paciente se siente cmoda con su
identidad, ellas le hacen ver lo opuesto lo cual provoca desadaptacin o bien
aceptacin en la evaluada; adems otros de los factores importantes es el abandono
de la madre, quien la hizo presenciar un sentimiento de abandono y culpa por el
ambiente familiar negativo en el que creci. Las personas con este trastorno con
frecuencia intentan el suicidio como lo podemos ver en este caso donde la adolescente
mostr signos evidentes de autolesionismo, la localizacin de las heridas, el tipo, la
direccin y el nmero de heridas, muestran un carcter suicida. El comportamiento
autodestructivo de la evaluada es mayor debido a la indiferencia materna, abuso del
padre y la falta de tiempo de sus hermanas hacia ella, esto ocasiona un alto riesgo de
depresin y adaptacin .
Es de gran importancia que la paciente permanezca en el centro hospitalario donde
fue ubicada para poder brindarle la atencin necesaria. Desde la perspectiva
psicoanaltica, indagaremos en el inconsciente de nuestra evaluada por medio de la
asociacin libre para poder obtener mayor informacin sobre los conflictos internos y
que han sido reprimidos por ella, esta nos ayudara a comprender ms sobre su historia
y darle a entender a nuestra paciente como su etapa de operaciones concretas segn
Piaget no fue concluida de la manera adecuada, como el sentimiento de abandono por
su madre y traicin por su padre mediante la violacin sexual
hizo que ella
desarrollara los sntomas que ahora presenta provocando que la etapa mencionada
anteriormente no fuese concluida para poder pasar al siguiente estadio adecuadamente
. El objetivo del proceso psicoteraputico ser guiar a la paciente en la terapia para
que ella vaya pueda realizar una recopilacin de su vida e ir armando cada pieza de su
rompecabezas y as poder ayudarla a ser funcional en su vida diaria, lograr que ella
pueda adquirir consciencia sobre la que la situacin por la que est atravesando no es
culpa de ella y despojarse de todo aquello que la haga sufrir, sentir temor, etc