INVESTIG

FALTA DE CONTROL
-Inspecciones
planificadas
- Liderazgo y administracin.

CAUSAS BASICAS
Factores Personales:
- Tensin mental.
- Operar equipo sin
autorizacin.
- Actitud y motivacin
inadecuada.
Factores de trabajo:
- Barrera inadecuada.
- Sistema de advertencia
inadecuada.

NVESTIGACION DE INCIDENTE

ICAS

acin

:
cuada.
vertencia

CAUSAS INMEDIATAS
Actos Subestndar:
- Tomarse foto en horario de
trabajo.
- desengancharse su linea de vida
del arnes.
-abandono del capataz del area de
trabajo.
-pararse en la plancha tralucida.
Condiciones Subestndar:
- Plancha
sobrepuesta al
hueco.
- Falta de sealizacin al
hueco.
Peligro = Altura.
Riesgo = Caida.

INCIDENTE
Accidente:
- Accidente Mortal.
Breve relato:
En Noviembre de 2005, a las
3:45pm aprox, al termino de la
jornada 6 trabajadores de la
empresa Fiansa se encontraban
en la parte alta de la oficina PET
2 desmontando drywall del techo,
en ese momento se retira el
capataz Segundo Osorio luego
Luis silva se desengancha su linea
de vida del arnes y le pide a
Jorge Castillo que le tome una
foto y este acepta,Luis silva
retrocede para tomarse la foto y
en pisa una lamina de
policarbonato caendo 15 mts.

IDENTE

ente Mortal.

to:
bre de 2005, a las
rox, al termino de la
trabajadores de la
ansa se encontraban
alta de la oficina PET
ando drywall del techo,
mento se retira el
gundo Osorio luego
e desengancha su linea
arnes y le pide a
illo que le tome una
e acepta,Luis silva
para tomarse la foto y
lamina de
ato caendo 15 mts.

LIMITE UMBRAL

INCIDENTE

PRDIDA
G =
E =

Muerte del trabajador de

Fiansa Luis Silva.
Perdida de equipo de EPP de
la empresa Fianza

M =

Debilitamiento de
estructura, rotura de plancha de
policarbonato.

A =

Perdida de Hora
Hombre,retraso en los procesos

REGISTRO DE
N REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZON SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

DOMICILIO
departa

RUC

MINERIA YANACOCHA

20137291313

AV LA P

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVID

N TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR

Completar slo si contrata servicio de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONT
RAZON SOCIAL O
DOMICILIO
RUC
DENOMINACIN SOCIAL
departa
FIANZA S.A

20165317581
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVID
N TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENT
SILVA LUIS
REA

PUESTO DE
TRABAJO

ANTIGEDAD
EN EL EMPLEO

MANTENIMIENTO

OBRERO

1 AO

SEXO
(M/F)

M
INVESTIGACI

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

DA
16

MES
11

AO
2005

FECHA DE I

HORA
15:45

DA
14

MARCA CON (x)

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
ACCIDENTE
LEVE

ACCIDENTE
INCAPACITANTE

MORTAL

TOTAL
TEMPORAL

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (de ser el caso):

DESCRIPCIN

Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobad
Adjuntar:
- Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaracin de testigos (de ser el caso)
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el

YA CASI FINALIZANDO EL DIA DE TRABAJO SIENDO LAS 15:45 DE ENCONTRABAN LOS TRA
DE LOS TECHOS DE LA NUEVA OFICINA DE MANTENIMIENTO , EL CAPATAZ SEGUNDO OSO
A SU AMIGOS JORGE CASTILLO QUE LE TOME UNA FOTO , SU AMIGO ACEPTA Y RECIBE LA
SEGURIDAD Y RETROCEDIENDO UNOS PASOS DA UN PASO EN UNA CALAMINA QUE TAPA

YA CASI FINALIZANDO EL DIA DE TRABAJO SIENDO LAS 15:45 DE ENCONTRABAN LOS TRA
DE LOS TECHOS DE LA NUEVA OFICINA DE MANTENIMIENTO , EL CAPATAZ SEGUNDO OSO
A SU AMIGOS JORGE CASTILLO QUE LE TOME UNA FOTO , SU AMIGO ACEPTA Y RECIBE LA
SEGURIDAD Y RETROCEDIENDO UNOS PASOS DA UN PASO EN UNA CALAMINA QUE TAPA

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS

Cada empresa o entidad pblica o privada puede adoptar el mtodo de determinacin d
desarrollo de la misma
FALTA DE SEALIZACION EN EL HUECO QUE ELL

MEDI
DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA

RESPON

1.-MEJORAR SEALIZACION

SUPERV
MEJORAR LA SUPERVISION

SUPERV
RESPONSABLE DEL
Nombres y Apellidos: CUSI HUAMAN LUIS VALENTIN
Nombres y Apellidos:

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DOMICILIO (Direccin, distrito,
departamento, provincia)

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA

AV LA PAZ 1049 INT. P-05

EXP. DE MINERALES METALIFEROS NO

FERROSOS

O QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

TRABAJADORES
NOMBRES DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR

n:
TRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
DOMICILIO (Direccin, distrito,
departamento, provincia)

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA

O QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

TRABAJADORES
NOMBRES DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR

BAJADOR ACCIDENTADO
S
SEXO
(M/F)

TURNO
(D/T/N)

N DNI
TIPO DE
CONTRATO

M
D
CONTRATISTA
INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN
DA
14

MES
2

AO
2015

TIEMPO DE EXPERIENCIA
EN EL PUESTO DE TRABAJO
1 AO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI

TECHO DE OFICINA DE

MARCA CON (x)

GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (de ser el caso)
TOTAL
TEMPORAL

PARCIAL
TEMPORAL

PARCIAL
PERMANENTE

TOTAL
PERMANENTE

o):
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

ueda ser comprobada:

estigacin de ser el caso.

ONTRABAN LOS TRABAJADORES DE LA EMPRESA FIANSA REALIZANDO LABORES DE MONTAJE Y DE

ATAZ SEGUNDO OSORIO ES EL PRIMERO ES BAJAR LAS ESCALERAS, SEGUIDO DE ESTO LUIS SILVA A
ACEPTA Y RECIBE LA CAMARA DE LUIS SILVA, ESTE BUSCA UN LUGAR PRECISO PARA LA FOTO SE Q
ALAMINA QUE TAPABA UN HUECO CAENDO AL PRIMER PISO.

IN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presen
EL HUECO QUE ELLOS REALIZARON, Y COLOCACION DE BARANDAS DE SEGURIDAD.

MEDIDAS DE CORRECTIVAS
RESPONSABLE

SUPERVISOR

FECHA DE EJECUCIN
DA
MES
AO

20

SUPERVISRO
20
2
RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Cargo: PREVENCIONISTA
Cargo:

implementacion d
(realizanda, pend

2015

2015

Fecha:18/02/2015
Fecha:

N DE TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

SGO

LA ASEGURADORA

N DE TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
700

SGO

LA ASEGURADORA

NI

XPERIENCIA
DE TRABAJO

EDAD
LA
JORNADA LABORAL (Antes del
accidente)
8 HRAS/ DIAS

CTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

CHO DE OFICINA DE PET 2

N DE DAS DE
DESCANSO MDICO

AFEC
TADO
S

ES DE MONTAJE Y DESMONTAJE DE DRYWALL

E ESTO LUIS SILVA APROVECHA PARA DECIRLE
PARA LA FOTO SE QUITA SU ARNES DE

e adjuntar al presente formato el

IDAD.

ESTADO de la
implementacion de la medida correctiva
(realizanda, pendiente, en ejecucin).

Fecha:18/02/2015

Firma:

Fecha:

Firma:

NOTIFICACIN

(Artculos 11
AO

2005

MES

Noviembre

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL (Art. 112)
1. FECHA DE PRESENTACIN

1
DIA

1
MES

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)

2. RUC
2

LLENAR EN CASO DE MINERA

3.A NOMBRE DE LA CONCESIN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LQUIDOS Y GAS NATURAL

3.B CDIGO OSINERGMIN

4. TAMAO DE EMPRESA (TABLA N1)

5. DOMICILIO PRINCIPAL
AV LA PAZ 1049 INT. P-05
6. DEPARTAMENTO
LIMA

7. PROVINCIA
LIMA

9. ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL (DETALLAR)

EXP. DE MINERALES METALIFEROS NO FERROSOS
10. N DE TRABAJADORES
M

II. DATOS DEL EMPLEADOR (AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

12. RUC
2

LLENAR EN CASO DE MINERIA

13.A NOMBRE DE LA CONCESIN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LQUIDOS Y GAS NATURAL

13.B CDIGO OSINERGMIN

14. TAMAO DE EMPRESA (TABLA N1)

15. DOMICILIO PRINCIPAL
CALLE LAS MORENAS MZA D LOTE 1 FUNDO HUACHIPA
16. DEPARTAMENTO
LIMA

17. PROVINCIA
LIMA

19. ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL (DETALLAR)

FAB. PROT. METAL. USO ESTRUCTURAL
20. N DE TRABAJADORES
M
7
0

III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MOR
22. DNI / CE

23.A APELLIDOS
SILVA ROBLES
24. DOMICILIO

25. DEPARTAMENTO

26. PROVINCIA

28. CD. PROV. Y N TELFONO

29. CATEGORA OCUPACIONAL (TABLA N 3)

6
35. FECHA DEL ACCIDENTE
1
6
1
1
DIA
MES

0
AO

36. HORA DEL ACCIDENTE

1
5
H

4
MM

39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N4)

41. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE MORTAL

El 16 de noviembre del 2005 ya casi finalizando el dia a las 3:45 , se encontraban los trabajadores
en el techo de las oficinas de mantenimiento del proyecto Yanacocha Norte . El capataz Segundo O
pedirle que le tome una foto , fue en ese momento que Luis Silva retrocede pisando sin darse cuen
le vence caendo al 1er piso ocasionandole la muerte.

IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

42. FECHA
DIA

43. HORA DEL ACCIDENTE

MES

AO

45. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO :

46. SOLO PARA EL CASO DE EMPRESAS SUPERVISADAS POR OSINERGMIN

DAOS MATERIALES:
CUANTIFICACIN PRELIMINAR DAOS (U.S.$):

MM

FORMULARIO N 1

NOTIFICACIN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES P

(Artculos 112, 113 y 114 del Reglamento de la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en e

r el Empleador)
x
0
AO

ES)
3. DENOMINACIN SOCIAL
minera yanacocha

MINERA YANACOCHA

7. PROVINCIA

8. DISTRITO
MRAFLORES

11. CD. PROV. Y N TELFONO

0
7

17. PROVINCIA

18. DISTRITO
LURIGANCHO

21. CD. PROV. Y N TELFONO

ACCIDENTE MORTAL)

23.B NOMBRES
LUIS OSWALDO

26. PROVINCIA

27. DISTRITO

30. ASEGURADO
SI

5
MM

31. ESSALUD
NO

37. LUGAR DEL ACCIDENTE

INSTALACIONES DE YANACOCHA

40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N5)

an los trabajadores de la empres FIANZA realizando labores de montaje y desmontaje de drywall

capataz Segundo Osorio es el primero en bajar las escaleras seguido de esto Luis Silva se acerca a su compa
ando sin darse cuenta que habia una plancha sobre puesta en un hueco que ellos hicieron , cuando piso la pl

44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N 9)

MM

INCIDENTES PELIGROSOS

uridad y Salud en el Trabajo)

AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. 112)

CDIGO CONCESIN MINERA

REGISTRO DGH

8. DISTRITO
MRAFLORES

UBIGEO (no llenar)

CIIU (TABLA N2)

C

ER (no llenar)

13. DENOMINACIN SOCIAL

FIANSA S.A

CDIGO CONCESIN MINERA

REGISTRO DGH

18. DISTRITO
LURIGANCHO

UBIGEO (no llenar)

CIIU (TABLA N2)

ER (no llenar)

27. DISTRITO

UBIGEO (no llenar)

32. EPS

33. EDAD

34. SCTR
SI
38. GNERO
M
X

512

e drywall
se acerca a su compaero Jorge Castillo para pe
on , cuando piso la plancha Luis silva el cuerpo l

ABLA N 9)

34. SCTR
SI

NO

N REGISTRO:

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL: FIANZA S.A

FECHA :14/02/2015

MES

ACCIDENTE DE TRABAJO

REA(S)

N ACCIDENTE
TRABAJO LEVE

PET 2

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

LUIS VALENTIN CUSI HUAMAN

MAN

DATOS

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACI

REA(S)
N ACCIDENTE
TRABAJO
INCAPACITANTE

REA(S)

TOTAL DE HORAS HOMBRE

TRABAJADAS

OFICINA PET 2

112000

RESPON
Cargo:

DATOS A COMPLETAR

A ACCIDENTES INCAPACITANTES

NDICE DE
FRECUENCIA

53.5714285714

RESPONSABLE
2/14/2015

N DAS
PERDIDOS

NDICE DE
GRAVEDAD

NDICE DE
ACCIDENTABILIDAD

6105 54508.92857143 327.0535714286

N ENF. OCUP.

REA / SEDE

N TRABAJADORES
EXPUESTOS AL
AGENTE

TASA DE
INCIDENCIA

N TRABAJ.
CON CNCER
PROFESIONAL.

N INCIDENTES
PELIGROSOS

Firma:

REA / SEDE

PET 2

N INCIDENTES

REA / SEDE

2 PET 2