CONSENTIMIENTO INFORMADO EN JURDICA

D/D.: _____________________________________ con DNI/Pasaporte n,______________

-en su nombre
- en representacin de D/D __________________________________________ en calidad
de ____________________________________________________

AUTORIZO D/D ____________________________________________________________

A utilizar toda la informacin obtenida a travs de pruebas, test y entrevistas para
elaborar un informe pericial psicolgico.
Declaro que he sido informado de que la informacin obtenida ser presentada
ante la instancia que lo ha solicitado.

En ________________________ a ______ de _________________ de ________

Firma:

D/D__________________________

Firma:

D/D__________________________
Psiclogo/a Col. N AO-___________

Nota: Este modelo de consentimiento informado es a ttulo orientativo.