FORMA-044

N SOLICITUD
19130508
PARA USO DE CADIVI

CAMBIO DE CORREO ELECTRONICO

N REGISTRO
V-8825980

FECHA
08/02/2015

Cdigo de Seguridad: b3ea1ad744475f6fbcebbacf47157a95

DATOS DEL USUARIO

1er APELLIDO

2do APELLIDO

HUELLA DACTILAR USUARIO

SALCEDO

DE MONTILLA

1er NOMBRE

2do NOMBRE

MARIA

ALICIA

CEDULA DE IDENTIDAD

TELEFONO DE CONTACTO

V-8825980

0412-8807826

NUEVO CORREO ELECTRONICO

alicia100460@hotmail.com
DECLARACION
DECLARACION JURADA DEL SOLICITANTE

DECLARACION JURADA DEL OPERADOR

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud,

El operador cambiario declara que ha examinado todos los

as como los distintos documentos que se anexan a la misma son

documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia

ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien este designe a

coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa

realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario

para efecto de cualquier medida de control.

declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco

tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa
cambiaria vigente.
__________________________________

__________________________________

Firma autorizada y sello

Firma del solicitante

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR

CODIGO DEL OPERADOR

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO

NO DE TELOFONO

NOMBRE DE LA AGENCIA

CODIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRONICO

FECHA REC.

HORA REC.

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