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/
(dd / mm / ao)
Fecha de nacimiento
Sexo: M
Ingreso
Egreso
En tratamiento
Seguimiento
028
Pitos/da
07
07
07
07
c. Pasta Base
Papelillos/da
07
07
07
07
028
d. Cocana
Gramos/da
07
07
07
07
028
e. Sedantes o Tranquilizantes
Comprimidos/da
07
07
07
07
028
f.
Medida/da
07
07
07
07
028
028
Hurto
Robo
S
S
No
No
Marque S o N
Marque S o N
c.
Venta de droga
No
Marque S o N
d.
Ria
No
Marque S o N
ltima Semana
e. Violencia Intrafamiliar (Maltrato fsico o psicolgico)
Semana 3
07
f. Otra accin:
Semana 2
07
S
Semana 1
07
Total
07
028
Marque S o N
No
Calificar el estado de salud psicolgica del usuario (ansiedad, depresin y/o problemas emocionales)
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Buena
Mala
0-20
Registrar los das trabajados y asistidos a institucin de educacin (Colegio, Instituto, Universidad, Centro de capacitacin, etc.)
durante las ltimas 4 semanas
ltima Semana
Semana 3
Semana 2
Semana 1
Total
b.
07
07
07
07
028
c.
07
07
07
07
028
d.
Calificacin del estado de salud fsica del usuario (grado de sntomas fsicos u molestias por enfermedad)
Mala
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Buena
0-20
No
Marque S o N
f.
No
Marque S o N
g.
Calificacin global de calidad de vida del usuario (Ej.: Es capaz de disfrutar de la vida, consigue estar bien con su familia y el entorno)
Mala
TOP SENDA-CHILE 2013
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Buena
0-20
Tipos de Respuestas:
Cronologa y Frecuencia: Se le solicita al usuario recordar el nmero de das de las ltimas 4 semanas en los
cuales realizaron alguna accin, por ejemplo, el nmero de das de consumo de cocana. Luego, usted debe
sumar e ingresar el total en el recuadro azul.
S o No; una marca sencilla de s o no, luego debe registrar S N en el recuadro azul.
Escala de calificacin; una escala de 20 puntos desde malo hasta bueno. Junto con el usuario, marque la
escala en el lugar apropiado y luego escriba el puntaje correspondiente en el recuadro azul.
Usted debe intentar realizar el cuestionario completo. No deje ningn recuadro azul en blanco. Ingrese
NA si el usuario se niega a contestar la pregunta o, despus de intentarlo, no puede recordar.
Para mayor informacin, ver el Manual de aplicacin del TOP.
1 trago
(350 ml)
(13,8 gramos)
CERVEZA
Shop
1 trago y medio
(5grados)
(500 ml)
(19,8 gramos)
VINO
(14 grados)
Botella cerveza
3 tragos
(1.000ml, 1 litro)
(39,5 gramos)
Copa de vino
1 trago
(15,5 gramos)
2 tragos
(280 ml)
(31 gramos)
Botella de vino
6 tragos
(750ml)
(83 gramos)
Caja, Tetrapack
8 tragos
(111 gramos)
Corto
1 trago
(40 ml)
(12,6 gramos)
LICORES
(40)
Combinado simple
1 trago
(12,6 gramos)
2 tragos
(25,3 gramos)
Botella
17 tragos
(750 ml)
(237 gramos)