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RESUMEN DE CURRCULUM
CONVOCATORIA PBLICA CAS N
CARGO AL QUE POSTULA
- 20
Formulo la presente Declaracin Jurada, en virtud del Principio de Presuncin de Veracidad previsto en el numeral 1,7
artculo 42 de Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. El Organismo de Evaluacin y Fiscalizacin
Ambiental - OEFA, tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las
verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido,
ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones legales que correspondan.
1. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
EDAD
ESTADO CIVIL
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
LUGAR DE NACIMIENTO
PAS / CIUDAD
FECHA DE NACIMIENTO
(DA)
SEXO
F
(MES)
(AO)
DOCUMENTOS
M
N DNI
DOMICILIO ACTUAL
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
DIRECCIN
CELULAR
NO
NO
NOTA: La evaluacin curricular de los postulantes se basar estrictamente sobre la informacin registrada y foliada en el presente formulario, la cual deber estar
sustentada con la presentacin, en copia simple, de los documentos que la acrediten (diplomados, certificados, constancias, contratos, etc.). Todo documento que
no haya sido informado en el presente formato, no ser tomado en cuenta en la evaluacin.
Todos los campos debern ser llenados obligatoriamente.
Los campos con (*) sern llenados nicamente si la convocatoria CAS los requiere.
2. FORMACIN ACADMICA
INCOMPLETA
COMPLETA
AO
CENTRO DE ESTUDIOS
DESDE
HASTA
SECUNDARIA
FORMACIN
TCNICA
ESPECIALIDAD
INCONCLUSA /
EN CURSO
CONCLUID
A
TTULO
TCNICO
AO
N FOLIO
DESDE
HASTA
N FOLIO
CARRERA
ESTUDIOS
INCOMPLETOS /
EN CURSO
(Indicar ciclo o
ao de estudios)
EGRESADO
(Fecha: Mes /
Ao)
BACHILLER
(Fecha: Mes /
Ao)
TITULADO
(Fecha: Mes /
Ao)
N FOLIO
FORMACIN
UNIVERSITARIA
Perteneciente al Tercio Superior (*)
SI (
NO (
N FOLIO (
SI (
NO (
N FOLIO (
NRO. COLEGIATURA
HABILITACIN VIGENTE
(Deber presentar copia simple del documento expedido
por el colegio profesional)
SI (
MAESTRA
CENTRO DE ESTUDIOS
NO (
N FOLIO
ESPECIALIDAD
N FOLIO
NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADO
ESTUDIOS
INCOMPLETOS / EN
CURSO
(Indicar ciclo o ao de
estudios)
CONCLUIDO
(Fecha: Mes / Ao)
TITULADO
(Fecha: Mes / Ao)
ESPECIALIDAD
ESTUDIOS
INCOMPLETOS / EN
CURSO
(Indicar ciclo o ao de
estudios)
CONCLUIDO
(Fecha: Mes / Ao)
N FOLIO
TITULADO
(Fecha: Mes / Ao)
DOCTORADO
DIPLOMADOS,
ESPECIALIZACIONES Y
CURSOS DE
ESPECIALIZACIN.
(Aquellos cursos, programas,
diplomaturas, post ttulos y
otros que acrediten una
formacin acadmica
especializada en determinada
materia por igual o ms de
100 horas lectivas).
ESPECIALIDAD
ESTUDIOS INCOMPLETOS /
EN CURSO
(Indicar ciclo o ao de
estudios)
CONCLUIDO
(Fecha: Mes / Ao)
HORAS
ACADMICAS
N FOLIO
DURACIN
CENTRO DE ESTUDIOS
NOMBRE DE LA CAPACITACIN
HORAS
ACADMICAS
N FOLIO
DESDE
(Fecha: Da / Mes / Ao)
HASTA
(Fecha: Da / Mes / Ao)
CONOCIMIENTOS
CENTRO DE ESTUDIOS
BSICO
INTERMEDIO
AVANZADO
N FOLIO
1.
2.
3.
4.
5.
5. ESTUDIOS DE IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque el nivel mximo
alcanzado). (*)
IDIOMAS
1.
2.
3.
4.
5.
CENTRO DE ESTUDIOS
BSICO
INTERMEDIO
AVANZADO
N FOLIO
AUTOR
ASISTENTE DE
INVESTIGACIN
ELABORACIN
DE
CONTENIDOS
EDITOR Y
CORRECTOR
DE ESTILO
NOMBRE DE LA PUBLICACIN
ARTCULO DE LA
PUBLICACIN
CIUDAD Y
EDITORIAL
AO
PGINAS (Si
es un
artculo en
un libro)
N
FOLIO
PGINAS
(Inicial y final
del artculo)
WEB
(Pgina web)
N
FOLIO
PARTICIPACIN
AUTOR
ASISTENTE DE
INVESTIGACIN
EDITOR Y
CORRECTOR
DE ESTILO
TTULO DE ARTCULO
NOMBRE DE LA REVISTA
CIUDAD DE
PUBLICACIN
AO / VOLMEN /
NMERO
SECTOR
PBLIC
O
PRIVADO
TIEMPO DE SERVICIO
NOMBRE DE LA
ORGANIZACIN
REA
CARGO
MODALIDA
D DE
CONTRATO
FUNCIONES
REMUNERACIN
INICIO
Da / Mes /
Ao
FIN
Da / Mes /
Ao
N
FOLIO
TOTAL
ACUMULADO
Aos / Meses /
Das
TOTAL
PBLICO PRIVADO
TIEMPO DE SERVICIO
NOMBRE DE LA
ORGANIZACIN
REA
CARGO
MODALIDAD
DE
CONTRATO
FUNCIONES
REMUNERACIN
INICIO
Da / Mes /
Ao
FIN
Da / Mes /
Ao
TOTAL
ACUMULADO
Aos / Meses /
Das
N
FOLIO
TOTAL
CERTIFICACIONES OBTENIDAS
ENTIDAD / ORGANIZACIN
FECHA DE OBTENCIN
FECHA DE TRMINO
N FOLIO
DECLARACIN JURADA
Preguntas Generales Responder S o NO
Suscribo y coloco mi huella digital en el presente documento en seal de conformidad con los datos consignados.
FECHA
HUELLA DIGITAL
FIRMA
DNI: