Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
DE SEGMENT ST (STEMI)
Dr. Nicolae Florescu, sef de lucrari
DEFINITIA INFARCTULUI MIOCARDIC
PATOGENEZA STEMI
Reducerea brusca a fluxului coronar determinat de ruptura unei placi
aterosclerotice cu tromboza suprapusa ocluziva si persistenta, cu sau
fara vasoconstrictie si embolizare distala;
Prezentarea clinica i prognosticul depind de localizarea obstructiei si
de severitatea i durata ischemiei miocardice;
2/3 - 3/4 din trombii coronarieni fatali sunt precipitati de o ruptura
brusca a unei placii vulnerabile (placa inflamata, bogata n lipide, cu un
cap fibros subtire);
Raspunsul trombotic la ruptura placii este dinamic: tromboza i
tromboliza endogena apar simultan vasospasm obstrucie
intermitenta a fluxului i embolizare distala;
Obstrucia microvasculara poate impiedica reperfuzia miocardica la
nivel tisular n ciuda obtinerii patentei arterei epicardice cauzatoare de
infarct = fenomenul no-reflow.
PCI PRIMARA
- este metoda preferata de reperfuzie in STEMI daca este realizata
de catre o echipa experimentata < 120 minute de la primul contact
medical si < 90 minute pentru pacientii cu risc mare (infacte
anterioare si infarcte intinse). Realizata in aceste conditii - dependente
de timp si experienta centrului si a operatorului - PCI primara este superioara
trombolizei in gradul de restabilire a fluxului coronarian (>90% dintre
pacienti), determinand rate mai reduse de reocluzie (<5%), o functie sistolica
reziduala mai buna si un prognostic superior, in absenta riscurilor de
sangerare prezentate de tromboliza.
- este indicata la pacientii care prezinta contraindicatii pentru tromboliza,
indiferent de intarziere;
- este metoda de reperfuzie la pacientii cu STEMI complicat cu soc cardiogen
indiferent de intarzierea de la primul contact medical;
- utilizarea de rutina a stenturilor coronariene reduce necesarul de
reinterventii;
- PCI in STEMI este limitata la artera responsabila de producerea infarctului,
alte leziuni semnificative angiografic urmand a fi revascularizate ulterior in
functie de simptome si/sau ischemia reziduala la evaluarea neinvaziva
ulterioara. Acesta atitudine reduce riscul unei interventii percutane
prelungite, la un pacient cu IM in evolutie. Exceptie fac cpacientii cu soc
cardiogenic unde , daca este posibil, se vor rezolva toate leziunile
semnificative angiografic.
PCI de salvare (dupa tromboliza esuata)
- dupa esecul trombolizei (durere persistenta si/sau reducerii supradenivelarii
de segemnt ST cu mai putin de 50%), efectuarea angioplastiei de salvare
este indicata la pacientii cu infarcte intinse si la sub 12 ore de la debut.
PCI dupa tromboliza eficienta
- se recomanda efectuarea coronarografiei la 3-24 ore la toti pacientii cu
tromboliza eficienta, urmata de PCI daca este indicata. Acesta reprezinta
strategia farmaco-invaziva, aplicabila atunci cand PCI primara nu este
posibila in fereastra de timp ideala (120 minute de la primul contact
medical), iar pacientul nu prezinta contraindicatii pentru tromboliza;
- in caz de reocluzie sau ischemie persistenta dupa tromboliza initial eficienta
(10-20% din cazuri) se recomanda coronarografie imediata urmata de PCI.
PCI la pacientii care nu au primit tratament de reperfuzie
-
TRATAMENTUL FIBRINOLITIC
Contraindicatii Absolute
Disecia de aort;
Contraindicatii Relative
Resuscitare prelungita;
Endocardita infecioas;
SK
Doza/regim
Co-terapia
antitrombinic
Contraindicaii
fr sau heparina
i.v. 24-48 ore
administrare anterioar
de SK
contraindicatiile
generale
Tenectep
lase
(TNKtPA)
Bolus unic IV
30 mg pt. G<60 kg
35 mg pt. 60-70 kg
40 mg pt. 70-80 kg
45 mg pt. 80-90 kg
50 mg pt. G>90 kg
Clopidogrel
o in doza de incarcare 300 mg la pts < 75 ani;
o La pts > 75 ani se incepe cu 75 mg/zi.
Medicatia antiplachetara
o ASA 150-325 mg;
o Clopidogrel 75 mg.
Medicatia antitrombinica
o Fondaparina bolus IV, urmat de o doza SC la 24 ore;
o Daca nu este disponibil: Enoxaparina;
o Daca nu este disponibila: Heparina.
10
Diagnostic pozitiv = flux < TIMI3 postprocedural sau flux epicardic normal
(TIMI3), dar cu incarcarea minina/absenta la nivelul miocrocirculatiei si
cand rezolutia supradenivelarii de segment este < 70% la 4 ore de la
procedura.
14
Oprirea fumatului;
Tratamentul dislipidemiei:
BIBLIOGRAFIE
1. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on
Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS).Developed with the special contribution of the European
Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI).
European Heart Journal (2010) 31, 25012555;
2. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with
persistent
ST-segment elevation. European Heart Journal (2008) 29, 29092945;
3. Percutaneous Interventional Cardiology, the PCR- EAPCI Textbook.
Europa Edition (2012)
16
17